劉中勇運(yùn)用五苓散辨治眩暈病經(jīng)驗(yàn)

★ 胡愨 劉中勇（1.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

1 病因病機(jī)闡述

眩暈病以頭暈、眼花為臨床癥狀，其輕者可自行緩解，嚴(yán)重者有天旋地轉(zhuǎn)感，伴惡心嘔吐、汗出、面色白等癥狀［1］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中稱之為“眩仆”“眩冒”。張仲景提出了因痰飲致眩的觀點(diǎn)，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》有“心下有支飲，其人苦冒?！薄靶南掠刑碉嫛垦！钡日撌?，并提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療大法，創(chuàng)制澤瀉湯、小半夏加茯苓湯及五苓散等經(jīng)典方劑應(yīng)用于本病的治療。朱丹溪明確提出“無(wú)痰不作?！钡挠^點(diǎn)，并提出痰飲可夾火邪、氣虛等病理因素致眩，確定其為眩暈發(fā)生的首要病理因素，為后世眩暈的辨證與治療提供了重要的思路。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中美尼爾氏綜合征臨床癥狀與本病相似，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)多認(rèn)為膜路積水導(dǎo)致的耳蝸微循環(huán)障礙為其發(fā)病機(jī)制，臨床上欠缺具體有效的治療方案，多以前庭神經(jīng)抑制劑、抗膽堿能藥等為主［2］。盛國(guó)強(qiáng)［3］認(rèn)為“痰濕”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中美尼爾氏綜合征發(fā)病的重要因素，并在臨床觀察中以溫陽(yáng)化飲、祛痰止眩的治療原則，在美尼爾氏綜合征的治療中取得了良好效果。劉中勇［4］教授認(rèn)為，眩暈病病機(jī)以痰濕最為多見，因現(xiàn)代社會(huì)大眾飲食偏嗜肥甘厚味，日久脾胃運(yùn)化功能失調(diào)則聚濕生痰，三焦氣化不利，痰濕上蒙清竅而發(fā)為眩暈。

2 立法選方

針對(duì)眩暈病痰濕為要的病機(jī)，借鑒張仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療原則，劉中勇教授確立以溫陽(yáng)降逆、化痰利濕為其主要治法，臨床以五苓散為主方，應(yīng)用于以痰濕為主的眩暈病的治療。五苓散是仲景治療太陽(yáng)經(jīng)邪氣不解、水濕停聚或逆氣挾飲上迫諸證的主方［5］。方中豬苓、茯苓、澤瀉利水滲濕，利水且不傷正；桂枝溫陽(yáng)化氣，白術(shù)健脾燥濕，集溫陽(yáng)、化痰、利濕于一體，正切本病病機(jī)。關(guān)于五苓散應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)美尼爾氏綜合征的臨床治療，有學(xué)者［6］在臨床觀察中將確診美尼爾氏綜合征的患者（中醫(yī)辨證屬痰飲內(nèi)停型）隨機(jī)分為兩組，治療組以五苓散加減治療，對(duì)照組予銀杏達(dá)莫注射液和甲磺酸倍他司汀片治療，結(jié)果顯示治療組DHI和VAS評(píng)分明顯改善，且臨床癥狀較對(duì)照組緩解快，并在后期隨訪中觀察到對(duì)照組雖有一定的治療效果，但復(fù)發(fā)率明顯高于治療組。運(yùn)用五苓散加減治療本病，標(biāo)本兼顧，療效確切。

3 辨證合方

3.1 五苓散合小柴胡湯 小柴胡湯乃和解少陽(yáng)名方。少陽(yáng)居于半表半里，乃人身樞機(jī)之所在，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》云： “是故三陽(yáng)之離合也……少陽(yáng)為樞?！鄙訇?yáng)不僅是氣血津液及氣機(jī)升降的通路，更是其動(dòng)力［7］。小柴胡湯功擅和解表里、疏利少陽(yáng)氣機(jī)，氣行則水行，故其可助五苓散通利三焦水道，布津化氣［8］。劉中勇教授認(rèn)為本方具疏利氣機(jī)、行水通陽(yáng)之功，其所治之眩暈病的基本病機(jī)為氣郁水停、水氣上蒙清竅。在臨床應(yīng)用本方時(shí)常根據(jù)辨證靈活加減：氣郁濕停兼有血瘀者，加丹參、益母草。益母草活血與利水濕之功兼?zhèn)洌侗静萸笳妗费裕骸耙婺覆?，消水行血……服此皆能去瘀生新。”氣郁濕停久郁化熱，見心煩易怒者，加梔子、丹皮和夏枯草。水濕停聚成痰，上擾清竅者，加枳實(shí)、陳皮行氣化痰。兼肝陽(yáng)上亢，見頭重腳輕、眩暈甚者，加天麻、桑葉［9］。

3.2 五苓散合補(bǔ)中益氣湯 補(bǔ)中益氣湯擅補(bǔ)益脾胃、升發(fā)清陽(yáng)，正如《脾胃論》曰：“脾胃虛弱陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)……五臟之氣不生……惟益脾胃之藥為切。”而五苓散通利三焦、化氣行水，兩方相合，補(bǔ)益與滲利兼?zhèn)?，最宜于病機(jī)為脾胃虛弱、水濕困阻、清陽(yáng)不升之眩暈?。?0］。在此病機(jī)上常用的臨證加減：氣虛較甚者，加大生黃芪與升麻用量，更增補(bǔ)氣升清之力；氣虛日久，無(wú)力生血者，合歸脾湯，氣血并補(bǔ)，標(biāo)本兼治；氣虛兼有血瘀者，加雞血藤、牛膝，因本證屬本虛標(biāo)實(shí)之證，即使有血瘀者亦不可大用活血破瘀之藥。此二藥活血之力緩和，且有補(bǔ)益之效，《名醫(yī)別錄》謂牛膝“療傷中少氣……補(bǔ)中續(xù)絕”；陽(yáng)虛無(wú)力化水，累及腎陽(yáng)者，合真武湯。

4 臨證驗(yàn)案

4.1 驗(yàn)案一 徐某，女，73歲。2017年5月31日初診。主訴：頭暈1年余，加重1周?，F(xiàn)癥：頭暈，發(fā)作時(shí)覺天旋地轉(zhuǎn)，并見眼前發(fā)黑。近1周頻發(fā)，一日3～4次，發(fā)作時(shí)自覺心慌胸悶，乏力，四肢發(fā)沉，怕冷明顯，精神差。口干苦，飲水多，雙下眼瞼浮腫明顯，雙下肢指陷性水腫，晨起尤甚，伴小腿抽搐，納食少，食后胃脘部易脹，大便可，小便頻且量少。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，舌下絡(luò)脈粗，脈沉弦稍澀。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參10 g，炙甘草6 g，茯苓20 g，白術(shù)10 g，桂枝10 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，雞血藤15 g，麥芽30 g。15劑。日1劑，水煎服。

2017年8月1日二診：服上藥后頭暈已明顯減輕，2～3d發(fā)作1次，心慌胸悶已不明顯。乏力減輕，精神改善，可正常做簡(jiǎn)單家務(wù)。舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈沉弦。守上方加神曲10 g、益母草15 g。15劑。

2017年8月15日三診：服上藥后頭暈大減，近半月只發(fā)作1次，生氣時(shí)易發(fā)。雙下眼瞼及雙下肢水腫近愈。服藥期間未出現(xiàn)手抖，小腿抽搐夜間明顯。守二診方，改炙甘草為15 g，加生白芍20 g。15劑。

2018年9月18日，因他癥就診。訴近1年納食增加，頭暈明顯改善，每月僅偶發(fā)。

按語(yǔ)：本案患者就診時(shí)除頭暈嚴(yán)重外，兼有諸多癥狀，如心悸、胸悶、水腫等。但綜觀其癥狀，總不離氣機(jī)郁滯、三焦不暢、水濕內(nèi)停之病機(jī)。少陽(yáng)樞機(jī)不利，水濕內(nèi)停，上蒙清竅則頭暈；水濕阻滯中焦則食欲差，水濕流于下焦，干預(yù)膀胱則小便頻且量少；雙下眼瞼及雙下肢水腫亦是因?yàn)闅鈾C(jī)阻滯、水濕停聚所致。此處乏力、怕冷非陽(yáng)虛之證，乃因水濕中阻，陽(yáng)氣不達(dá)所致。針對(duì)上述病機(jī)，故用小柴胡湯合五苓散疏利氣機(jī)、利水通陽(yáng)。

4.2 驗(yàn)案二 萬(wàn)某，女，61歲。2018年3月13日初診。主訴：頭暈半月余?？淘\：體形偏瘦，面色黃白。自述頭暈且沉、似戴帽感，乏力，靜坐休息后可緩解，怕冷，心慌，偶有胸悶氣喘，勞累后易加重，口中淡而無(wú)味，納差，胃中嘈雜，時(shí)有反酸，稍食多則胃脘部脹悶，眠差，睡眠淺，易醒，醒后不易入睡，懶行，白天精神差，大便偏稀，日行3～4次，小便可。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉弦細(xì)。處方：生黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，黨參10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，生白術(shù)10 g，桂枝10 g，豬苓10 g，澤瀉20 g，炙甘草6 g。15劑。日1劑，水煎服。

2018年4月9日二診：自述服上藥效佳，頭暈乏力明顯改善，近日未作，僅偶有心慌胸悶，口淡無(wú)味，精神轉(zhuǎn)佳。守上方加麥芽30 g、神曲10 g。15劑。

按語(yǔ)：本案患者屬中氣虛弱、痰濕困阻、清陽(yáng)不升之眩暈。中氣虛弱，清陽(yáng)升發(fā)無(wú)力，水氣上蒙清竅，故頭暈、精神差；脾胃功能減弱，水谷精微吸收、輸布失常，無(wú)以上榮心肺，故心悸、胸悶、氣喘；中氣不和，脾胃受納及運(yùn)化不及，痰濕困阻脾胃，則口淡無(wú)味、納差、胃中嘈雜等；氣血虛弱，無(wú)以養(yǎng)神，故眠淺易醒；水濕漬于腸道，則大便稀且次數(shù)增多。故處補(bǔ)中益氣湯合五苓散加減，補(bǔ)益中氣、溫陽(yáng)化痰，藥證相應(yīng)，收效理想。