干預(yù)性管理在老年內(nèi)科病房護理中斷事件的效果觀察

陳靜 劉建宏 鄧江 蒿花 馬茂 姚晚俠

(1.廣東省深圳市人民醫(yī)院手術(shù)部，廣東 深圳 518067；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢部，陜西 西安 710061; 3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西 西安 710061;4.廣東省深圳市薩米醫(yī)療中心，廣東 深圳 518118)

護理中斷事件是指在規(guī)定的角色、環(huán)境和時間等特定條件下的護理工作過程中，護理人員在提供合乎倫理規(guī)范的護理操作時所遇到的突發(fā)事件等狀況后，打斷或延緩了當(dāng)前護理事務(wù)工作、分散其注意力的外來行為[1]。隨著中國經(jīng)濟社會迅速發(fā)展，人民生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)的巨大改善，人們的壽命逐漸延長,中國社會已經(jīng)迅速進入老齡化。由于老年人記憶力下降，認知能力和理解能力等各種身體機能的減退等特點,老年內(nèi)科病房的患者經(jīng)常會反復(fù)咨詢各種問題，護士的各種護理操作常常被中斷。且由于老年人聽力、語言能力下降，護士每次解釋需要時間較長，從而大大延長護理工作時間，加大護士的工作量。如何對護理工作進行有效的時間管理，是老年內(nèi)科病房護理管理的重要環(huán)節(jié)。本研究通過對西安交通大學(xué)附屬醫(yī)院老年內(nèi)科病房護理中斷事件進行干預(yù)性管理，以期達到減少護士工作量及進行有效的時間管理和提高護理質(zhì)量的目的，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究經(jīng)西安某大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批(2017倫審臨字第036號)，參與護士均知情同意并簽署知情同意書。以西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)科病房16名責(zé)任護士上午上班高峰時間段(8∶30-11∶30)在臨床護理工作期間發(fā)生的中斷事件為研究對象。采用前后對照，設(shè)2018年9月3日-9月18日干預(yù)前為對照組，2018年11月5日-19日干預(yù)后為觀察組。參與觀察護理中斷事件研究的護士年齡為22～53歲，工作年資3～35年，其中副主任護師1名，主管護師4名，護師7名，護士4名。

1.2方法 從2018年9月3日開始連續(xù)觀察2周；然后實施有效的干預(yù)性管理措施，實施護理干預(yù)后，觀察組從2018年11月5日開始連續(xù)觀察2周。給16名參與護士依次編號1～16，在觀察期間每天至少12名護士(白班)在崗工作可供隨機抽取，每日隨機抽取8名護士(均為白班的護士)進行觀察。選取未參與編號的實習(xí)醫(yī)生或護生進行培訓(xùn)，作為觀察者。觀察者培訓(xùn)考試時回答問題正確率在95%以上為合格。為保障因觀察者輪轉(zhuǎn)出科后至少有8名觀察人員在崗，研究期間共培訓(xùn)12名觀察者。觀察人員在觀察過程中盡量避免暴露自己，采用單盲非同期對照法。如果護理中斷事件有可能導(dǎo)致出現(xiàn)不良護理事件發(fā)生時，觀察者要及時告知并提醒護理人員。每日連續(xù)觀察3 h(8∶30-11∶30)。

1.2.1老年內(nèi)科病房針對護理中斷事件的干預(yù)性管理措施 通過查閱文獻后[2]采用德爾菲法，通過兩輪的調(diào)查分析確定造成護理操作中斷的主要原因為有五條：管理因素、環(huán)境因素、患者及家屬因素、同事因素、自身因素。本研究即從這五個因素方面進行干預(yù)性管理，見圖1。

圖1 針對護理中斷事件干預(yù)性管理措施的解析魚骨圖

1.2.1.1成立科室管理小組 以臨床護理為中心加強管理，完善老年內(nèi)科病房安全事件應(yīng)急預(yù)案；梳理臨床關(guān)系(醫(yī)、護、老年患者及家屬三方)；加強臨床醫(yī)用物品的管理；優(yōu)化物資供應(yīng)時間和流程；及時補充并更換陳舊的醫(yī)用物品；所有物品定點、有序放置在護理人員方便快捷隨手可取的地方。避免因為沒有及時補充及位置更換而導(dǎo)致的護理器材短缺及尋找物品造成的護理操作延遲或中斷。

1.2.1.2優(yōu)化工作環(huán)境 盡量為臨床責(zé)任護士在治療期間提供避免干擾的工作環(huán)境，安排固定人員(人數(shù)1～2人，資質(zhì)均為主管護師，工作時間為行政班)負責(zé)接聽工作電話，應(yīng)對日常工作及突發(fā)事件；專門負責(zé)接待患者及家屬的咨詢及答疑，幫助其解決相應(yīng)問題。在護理操作及工作場所貼上 “請保持安靜”“請勿打擾” 等警示牌。定期組織護士業(yè)余時間參加戶外有氧運動(如郊游、爬山等)，釋放工作壓力。采用彈性排班制，避免超負荷工作。創(chuàng)造方便、舒適的工作環(huán)境，護士辦公電腦設(shè)在有利于與醫(yī)生及時溝通的位置，如醫(yī)辦室隔壁或?qū)γ妫饶軌驅(qū)梢舍t(yī)囑進行及時醫(yī)護溝通又能使護士工作免受干擾。在病區(qū)走廊設(shè)置溫馨提示牌，例如 “請勿打擾正在操作的護士，有事請咨詢護士辦公室專門的護理答疑人員”，改變以往患者及家屬的頻繁詢問弊端。

1.2.1.3制定健康指導(dǎo)卡及宣教手冊 根據(jù)入院方式及患者的疾病種類及病情為每位患者制定個體化的健康指導(dǎo)卡片并發(fā)放宣教手冊，對每位患者及家屬由入院至出院進行全程、連續(xù)、實時、有預(yù)見性的健康知識宣傳和指導(dǎo)。內(nèi)容主要包括：入院須知、相關(guān)疾病知識、常見老年疾病的預(yù)防、治療及護理、常見老年疾病的相關(guān)康復(fù)知識等。

1.2.1.4開展減少護理中斷事件知識講座 分別對醫(yī)務(wù)工作者和患者及家屬開展護理知識講座，包括護理中斷事件發(fā)生原因、發(fā)生率、危害、減少措施及典型護理中斷事件匯報及現(xiàn)身說法[3-5]。在溝通交流時使用標(biāo)準化溝通模式，保證信息準確傳遞。使用標(biāo)準化工作流程審查表，保證交接班的連續(xù)性與延續(xù)性，責(zé)任到人，簽名確認，以利于質(zhì)控追蹤與質(zhì)量改進。

1.2.1.5自身應(yīng)變能力培養(yǎng) 通過明確職責(zé)，建立護理中斷事件管理流程，分析護理中斷事件的發(fā)生原因，制定相應(yīng)的護理中斷事件管理方案，制定標(biāo)準化操作流程及規(guī)范。針對每個護理人員工作的薄弱部分,有側(cè)重點的培訓(xùn)。要求護士工作時注意力高度集中，不干私活、不接待朋友、不談?wù)撆c工作無關(guān)的話題，工作時間避免接聽私人電話；培訓(xùn)專業(yè)素養(yǎng)，工作中嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，提高護士自律性、培養(yǎng)責(zé)任心、提高安全意識，并加強巡視，進行有效的溝通，完善優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)；培養(yǎng)護士風(fēng)險防范意識和應(yīng)變能力，通過提高自身應(yīng)變能力和專業(yè)素質(zhì)而避免影響護理過程的連續(xù)和高效。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1設(shè)計護理中斷事件登記表 研究者參考國內(nèi)外文獻[3-4]設(shè)計“護理中斷事件登記表”。見表1。

表1 護理中斷事件登記表

注：各項指標(biāo)的評價時機設(shè)定為每周工作結(jié)束時，評價者是操作者，評價標(biāo)準以中斷5 min為界定點。

1.3.2培訓(xùn)觀察者 對于觀察者(實習(xí)護生及實習(xí)醫(yī)師)就表1所填內(nèi)容涉及到的護理中斷相關(guān)知識進行為期2個學(xué)時的培訓(xùn)。并對所培訓(xùn)內(nèi)容進行考核，回答正確率達到95%以上者視為合格，否則重新培訓(xùn)或更換人員再進行培訓(xùn)。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后護理中斷事件發(fā)生頻率 研究期間共觀察480 h，各組觀察期分別為240 h(8人×每日3 h×每周5 d×2周)。發(fā)生頻率以每小時發(fā)生例次記，干預(yù)前后組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前后護理中斷事件各個影響因素發(fā)生例次及頻率，見表2。

表2 干預(yù)前后護理中斷事件各個影響因素發(fā)生例次及頻率比較

2.3 干預(yù)前后護理中斷事件中斷持續(xù)時間 干預(yù)前中斷事件持續(xù)時間為(4.33±0.90)min，干預(yù)后為(2.32±0.82)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=55.84，P<0.05)。

2.4 干預(yù)前后護理中斷的結(jié)局比較 見表3。

表3 干預(yù)前后護理中斷的結(jié)局比較 例次(%)

3 討論

3.1干預(yù)性管理能夠減少老年內(nèi)科病房護理中斷事件的發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示：干預(yù)性管理能夠減少護理中斷事件的發(fā)生次數(shù)和發(fā)生率，其不但減少了護理中斷事件總發(fā)生頻率，而且各個維度影響因素發(fā)生頻率也都相應(yīng)的減少。本研究共為期4周觀察期間，共觀察研究對象干預(yù)前的觀察時間和干預(yù)后的觀察時間分別為240 h，其中每日定時在工作高峰期(8∶30-11∶30)觀察8名護士，連續(xù)觀察兩周，干預(yù)前發(fā)生護理中斷事件共計1 868人次，護理中斷事件發(fā)生頻率7.78人次/h；干預(yù)性管理后護理中斷事件發(fā)生1 325人次，發(fā)生頻率5.52人次/h，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究通過隨機抽簽的方式選擇被觀察護理人員，同時觀察人員是實習(xí)學(xué)生，和被觀察人員沒有特殊的利益關(guān)系，能夠一定程度上減少主觀因素對研究數(shù)據(jù)的影響。本研究從環(huán)境、患者及家屬、同事、管理、自身因素等五個方面進行干預(yù)管理。環(huán)境因素是指醫(yī)護人員工作環(huán)境，是由醫(yī)生、護士、患者及家屬、保潔人員等共同形成的綜合醫(yī)療環(huán)境[9]。通過對醫(yī)生、護士、患者及家屬進行宣教，貼警示語：“請保持安靜”“請勿打擾”等，能一定程度改善護理環(huán)境，干預(yù)后由環(huán)境因素導(dǎo)致的護理中斷事件明顯減少。Westbrook JI[5]也在其研究中發(fā)現(xiàn)，通過張貼“Do not interrupt”警語能夠減少非醫(yī)療原因?qū)е碌淖o理中斷事件，這說明通過一定程度改善醫(yī)療環(huán)境能夠減少護理中斷事件，和本研究的結(jié)論相同。管理因素主要是指由于物品配備不齊全、物品擺放不合理、工作流程欠流暢等[6-7]，經(jīng)過對管理因素進行干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)因管理因素造成的護理中斷事件明顯減少?；颊呒凹覍佟⑼隆⒆陨硪蛩卦斐勺o理中斷事件在干預(yù)性管理后也能夠明顯減少[8-9]。針對患者及家屬因素主要是因為流動性的問題本研究開展反復(fù)持續(xù)的教育宣教，根據(jù)病情及患者及家屬的知識層次實行“一人一卡”制，使患者及家屬能夠掌握一定的相關(guān)疾病知識，這樣就可以減少咨詢次數(shù)，盡可能不打擾操作中的護士。同事及自身因素也很重要，在護理中斷事件中積極型結(jié)局主要是由同事主動協(xié)調(diào)而取得的。

3.2干預(yù)性管理能夠減少老年內(nèi)科病房護理中斷事件的持續(xù)時間 本研究結(jié)果證明：干預(yù)后較干預(yù)前護理中斷持續(xù)時間明顯減少，干預(yù)前護理中斷持續(xù)時間(4.33±0.90)min,干預(yù)后護理中斷持續(xù)時間(2.32±0.82)min。此結(jié)果與護理干預(yù)方法密切相關(guān)：(1)成立科室支持管理小組，優(yōu)化工作環(huán)境，根據(jù)病情為每位患者制定個體化的健康指導(dǎo)卡片，對每位患者及家屬由入院至出院進行全程、連續(xù)、實時、有預(yù)見性的健康知識宣傳和指導(dǎo)。患者及家屬知曉老年人相關(guān)疾病預(yù)防和保健知識，以及常見老年病護理、疾病康復(fù)等知識，避免患者反復(fù)咨詢及打擾正在操作的護士。(2)通過對醫(yī)生、護士、患者及家屬開展護理中斷知識講座，并進行典型護理中斷事件匯報及現(xiàn)身說法后，在護理操作時，同事及患者方面的干擾減少了，中斷時間也就相應(yīng)的減少。(3)通過培養(yǎng)護士自身應(yīng)變能力，建立護理中斷事件管理流程，制定出相應(yīng)的護理中斷事件管理方案及標(biāo)準化操作流程。護理人員上班時間不帶手機，或有專門的存放手機的位置，這也是一種有效地避免工作中護理人員被打擾的管理手段。護士在工作時能夠注意力高度集中，不接待朋友、不談?wù)撆c工作無關(guān)的話題，并不斷提高自身應(yīng)變能力和專業(yè)素質(zhì)，從而減少護理中斷事件的持續(xù)時間。

3.3干預(yù)性管理能夠減少消極性護理中斷事件及不良護理事件的發(fā)生 在本研究中，消極型護理中斷事件占總體護理中斷事件的比例在干預(yù)性管理前后有明顯的變化，這可能是由護理中斷事件本身的性質(zhì)決定的。干預(yù)性管理不但減少護理中斷事件發(fā)生的頻率，而且還能改變護理中斷事件的本身結(jié)局。本研究顯示不良護理事件發(fā)生的頻率在干預(yù)性管理后明顯減少。這與護士自身素質(zhì)的提高和患者及家屬的健康教育效果密切相關(guān)。

綜上所述，干預(yù)性管理能夠減少護理中斷事件的發(fā)生率，降低不良護理事件的發(fā)生，縮短干預(yù)護理中斷事件的持續(xù)時間。本研究是實習(xí)醫(yī)師及護士主要通過觀察護理人員的臨床工作，并及時記錄護理中斷事件來獲得數(shù)據(jù)。雖然采取盲法研究，但是被研究人員已經(jīng)填寫了知情同意書，他們潛意識中知曉自己可能處于被觀察狀態(tài)，所以會主觀上避免出現(xiàn)某些主觀行為，可能影響真實的實驗數(shù)據(jù)。往后會進一步改進研究方法，以增強數(shù)客觀實性。