構(gòu)思-設(shè)計(jì)-實(shí)現(xiàn)-運(yùn)用模式在經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎手術(shù)集液方法持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用研究

黃穎 崔志明 徐冠華 顧婷婷 陳黎敏

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)目前已成為腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療的主要方式之一[1]。其中經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路腰椎間盤(pán)切除術(shù)(Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)是在一個(gè)相對(duì)窄小和密閉的腔隙中進(jìn)行，術(shù)中需用等滲液持續(xù)灌注以保證手術(shù)視野清晰，但灌注液常會(huì)從切口內(nèi)不斷溢出，若不能及時(shí)收集吸盡，不可避免的會(huì)浸濕手術(shù)單、手術(shù)醫(yī)生衣褲及手術(shù)間地面，從而影響手術(shù)的順利進(jìn)行，增加了手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，而目前收集溢出液體的方法大多使用吸引器吸引和人工擦拭的固有傳統(tǒng)模式，效果并不理想，很大程度上影響手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(Continuous quality improvement，CQI)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論，其有賴于在臨床實(shí)踐中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)而設(shè)法解決問(wèn)題[2]?；跇?gòu)思-設(shè)計(jì)-實(shí)現(xiàn)-運(yùn)作模式的創(chuàng)新思維(Conceive design implement operate,CDIO)，是美國(guó)麻省理工學(xué)院工程教育的一種經(jīng)典模式[3]。為改善PEID術(shù)中傳統(tǒng)排水方式的弊端，更好地收集溢出的灌注液，我們成立CQI小組，在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中，運(yùn)用基于CDIO模式的創(chuàng)新思維，先后在手術(shù)中使用改良的排水集液方法和新研制出的負(fù)壓吸引集液裝置來(lái)進(jìn)行廢液管理，促進(jìn)了PEID手術(shù)配合中護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2017年10月-2019年6月臨床上明確診斷為單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥、經(jīng)正規(guī)保守治療無(wú)效、需行PEID手術(shù)的患者，共120例。根據(jù)手術(shù)中收集溢出廢液的方法不同，按時(shí)間順序?qū)⒉±譃?組：設(shè)2017年10月-2018年4月行PEID的40例患者為對(duì)照組，年齡28～63歲，平均(43±9)歲，男24例，女16例；將2018年5-11月行PEID的40例患者設(shè)為改良組，年齡27～61歲，平均(42±10)歲，男22例，女18例；將2018年12月-2019年6月行PEID的40例患者設(shè)為集液裝置組，29～62歲，平均(43±8)歲，男25例，女15例。手術(shù)均順利完成，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為60～75 min,平均(67.3±10.7) min；改良組手術(shù)時(shí)間50～80 min,平均(66.2±12.1)min；集液裝置組手術(shù)時(shí)間為45～80 min,平均(64.7±13.0) min。3組患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)節(jié)段、灌注液量和溫度、出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案，患者及家屬知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 所有患者均采用全身麻醉，取俯臥位，手術(shù)床對(duì)準(zhǔn)手術(shù)間隙，折刀位安置體位，使患者腰椎前凸盡量減小，充分?jǐn)U大椎板間隙，方便工作通道進(jìn)入。距離術(shù)區(qū)平面高約1 m懸掛3 L室溫等滲液用于術(shù)中灌洗。手術(shù)間室溫調(diào)節(jié)為22℃。術(shù)中若手術(shù)間地面被漏出液浸濕，巡回護(hù)士需及時(shí)用手術(shù)包布擦除。

1.2.1成立CQI小組 成員包括護(hù)士長(zhǎng)1名(N4級(jí))和脊柱?？菩〗M組長(zhǎng)2名(N3級(jí))，成員4名(N2級(jí)2名和N1級(jí)2名)；將“灌注液集液方法改進(jìn)”作為創(chuàng)新主題；將“減少手術(shù)單、手術(shù)者手術(shù)衣及手術(shù)室地面的浸濕率，減少手術(shù)配合人員工作量，保障手術(shù)順利進(jìn)行，減少手術(shù)隱患”作為目標(biāo)，以尋求“目前集液方法缺陷是什么” “優(yōu)點(diǎn)有哪些” “如何改進(jìn)”的答案為驅(qū)動(dòng)，進(jìn)行組內(nèi)討論，最后實(shí)現(xiàn)方法與流程的運(yùn)作。

1.2.2發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并分析原因(C) 傳統(tǒng)方法使用3 M公司45 cm×45 cm外科粘貼手術(shù)巾與2個(gè)醫(yī)用粘貼薄膜手術(shù)巾(流液尾型5 cm×45cm)(江蘇省永寧醫(yī)療器械有限公司)(患者身體左右兩側(cè)各一個(gè))拼接粘貼于手術(shù)部位，袋尾進(jìn)行打結(jié)。由手術(shù)一助用吸引器及時(shí)吸盡手術(shù)區(qū)域及集液袋內(nèi)漏出液(見(jiàn)圖1)。但這種集液方法使用時(shí)，幾乎每一例都存在手術(shù)臺(tái)面無(wú)菌單、手術(shù)人員手術(shù)衣及手術(shù)間地面不同程度的浸濕情況，影響了手術(shù)的順利進(jìn)行和安全性。分析原因有：(1)手術(shù)因素：PEID是在一個(gè)相對(duì)窄小的腔隙中進(jìn)行，術(shù)中需用3 L等滲液持續(xù)灌注沖洗提供外壓力，以減少小血管損傷后的出血，充分保證手術(shù)野清晰。腔隙小、壓力大、灌注速度快、量大，以致難以及時(shí)吸盡。(2)體位因素：患者取頭低腳高折刀位，雖背部平坦，但溢出的灌注液易流向患者頭端。(3)集液方法：因患者體型不一，集液袋的拼接不可能密封無(wú)隙，因而部分溢出液從接縫處溢出。(4)集液袋：集液袋出水處與袋身處以粘膠粘和，若手術(shù)一助未能及時(shí)吸盡溢出液，袋尾溢出液積聚過(guò)多，因重力作用致接縫處出現(xiàn)破口，廢液溢出。

1.2.3針對(duì)問(wèn)題提出方案(D) 因手術(shù)方式和體位不能隨意更改，只有通過(guò)改進(jìn)集液方法來(lái)減少灌注液溢出。CQI小組針對(duì)這個(gè)問(wèn)題展開(kāi)討論和交流，由一人提出初步方案，其余成員提出修改建議。最終得到改進(jìn)方案：針對(duì)傳統(tǒng)方法液體四溢而難以及時(shí)收集的問(wèn)題，提出通過(guò)控制溢出液的流向來(lái)減少外溢情況。

1.2.3方案實(shí)施(I) 將一次性使用集液袋I型(清潔型)(杭州蒲健醫(yī)療器械有限公司)貼于手術(shù)主刀側(cè)，充分利用現(xiàn)有材料將消毒治療巾折疊卷成“U”型，高度約5 cm，開(kāi)口朝向主刀側(cè)，尾端并位于集液袋內(nèi)，用3 M公司45 cm×45 cm外科粘貼巾嚴(yán)密粘覆于“U”型圈和患者手術(shù)切口處上，形成一個(gè)相對(duì)密封的操作空間。將吸引器置于集液袋最底部持續(xù)吸引集液袋內(nèi)漏出液。見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 傳統(tǒng)方法示意圖

圖2 改良后示意圖

1.2.4改進(jìn)措施的初步驗(yàn)證和問(wèn)題分析(C) 采用改良措施后，手術(shù)單、手術(shù)者衣服及手術(shù)室地面的浸濕率明顯降低，手術(shù)一助在手術(shù)開(kāi)始時(shí)無(wú)需使用吸引器吸引溢出液。但隨著手術(shù)進(jìn)行，手術(shù)單、手術(shù)者衣服及手術(shù)室地面均還有一定的浸濕情況發(fā)生，一助還需使用吸引器吸引四周溢出液。分析原因，(1)“U型堤壩”制作不佳。(2)“U型堤壩”、集液袋、3M手術(shù)粘貼巾三位一體粘合不緊密。(3)吸引管放置位置不佳。(4)集液袋由于積液過(guò)多至粘貼不牢固而逐漸與粘貼巾分離。

1.2.5針對(duì)問(wèn)題提出方案(D) 改良方法實(shí)施后仍存在一定的液體外溢情況，距離良好控制各種浸濕情況發(fā)生以及減少手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)仍有差距。CQI小組明確人員分工，搜索相關(guān)文獻(xiàn)，綜合隊(duì)員意見(jiàn)，充分發(fā)掘現(xiàn)有資源，發(fā)揮交叉學(xué)科和團(tuán)隊(duì)合作優(yōu)勢(shì)，設(shè)計(jì)出負(fù)壓吸引集液裝置。

1.2.6集液方法的進(jìn)一步改進(jìn)創(chuàng)新(I) 負(fù)壓集液裝置包括集液袋、底吸盤(pán)和負(fù)壓吸引裝置3部分。集液袋采用醫(yī)用塑料薄膜制成，高度6 cm；袋身呈圓柱密閉，袋頂為敞口設(shè)計(jì)。側(cè)面設(shè)有吸引接管，距離袋底2 cm，其內(nèi)徑為6 mm，外徑為8 mm，上有接口螺紋，用于緊密連接底吸盤(pán)接口和負(fù)壓裝置。袋底直徑40 cm，內(nèi)表面連接有底吸盤(pán)，外表面黏貼切口保護(hù)膜，膜上粘貼有離型紙。底吸盤(pán)采用軟聚氯乙烯和聚乙烯材料制成，內(nèi)徑12 cm，外徑19 cm；四等分處與袋底之間設(shè)有4個(gè)檔體部，高度2 mm，以連接袋底和支撐底吸盤(pán)。支撐桿設(shè)在集液袋四周位置，高度為6 cm，兩端分別與袋頂和袋底固定連接。在使用時(shí)，由術(shù)者撕去袋底切口保護(hù)膜上的離型紙，將集液袋平整粘貼于手術(shù)區(qū)域，袋底中心對(duì)準(zhǔn)患者手術(shù)切口標(biāo)記。巡回護(hù)士將集液袋的吸引接管通過(guò)吸引皮條與負(fù)壓吸引裝置連接。見(jiàn)圖3和圖4。

注：1.袋頂；2.支撐桿；3.底吸盤(pán)；4.底吸孔；5.袋底；6.吸引器瓶；7.吸引皮條；8.負(fù)壓表；9.吸引連接管圖3 椎板間入路負(fù)壓集液裝置示意圖

圖4 椎板間入路負(fù)壓集液裝置實(shí)物圖

1.2.7集液裝置應(yīng)用后的成果驗(yàn)證(O) 負(fù)壓集液裝置除袋頂為漏孔設(shè)置易于術(shù)者操作外，整個(gè)為圓柱密閉結(jié)構(gòu)，術(shù)中溢出液被及時(shí)自動(dòng)吸盡，40例手術(shù)患者術(shù)中灌注液無(wú)一例出現(xiàn)液體外漏現(xiàn)象。CQI小組將其申請(qǐng)了發(fā)明專利，并制定了集液裝置操作流程。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)手術(shù)臺(tái)無(wú)菌單、手術(shù)人員手術(shù)衣、手術(shù)間地面水浸濕情況。(2) 巡回護(hù)士手術(shù)包布吸濕地面次數(shù)及手術(shù)一助吸引積液次數(shù)。(3)醫(yī)生對(duì)手術(shù)集液方法滿意度。(4)護(hù)士對(duì)手術(shù)集液方法滿意度。(5)使用創(chuàng)新行為量表[4]對(duì)隊(duì)員的創(chuàng)新行為進(jìn)行調(diào)查，共6個(gè)條目。每個(gè)條目均采用自評(píng)方式和Likert 6級(jí)評(píng)分法，均分≤2.25分為創(chuàng)新行為極低，2.26～3.50分為較弱，3.51～4.75分為中度，≥4.76分為較強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.13組浸濕率和護(hù)士工作量比較 見(jiàn)表1。

表1 3組浸濕率和護(hù)士工作量比較 例(%)

2.23組醫(yī)護(hù)滿意度和創(chuàng)新能力比較 見(jiàn)表2。

表23組醫(yī)護(hù)滿意度和創(chuàng)新能力比較 例(%)

組別例數(shù)滿意度醫(yī)生護(hù)士創(chuàng)新能力/分對(duì)照組4022(55)19(47.5)3.67±0.94改良組40 33(82.5)30(75) 4.04±0.61集液裝置組4038(95)40(100) 4.84±0.37 F/χ219.21128.7935.422? P0.0000.0000.014

注：*為F值。

3 討論

3.1PEID手術(shù)的主要護(hù)理問(wèn)題 PEID手術(shù)術(shù)中需使用灌注液持續(xù)充盈操作空間以保持術(shù)野清晰，持續(xù)的灌注沖洗能提供外壓力而減少出血，同時(shí)能有效清除炎性介質(zhì)和代謝物，并明顯降低感染的發(fā)生率[5]。但灌注液持續(xù)外溢會(huì)造成一系列問(wèn)題：(1)浸濕手術(shù)無(wú)菌區(qū)，存在感染隱患。(2)溢出液積聚過(guò)多導(dǎo)致集液袋拼接處破損，廢液浸濕術(shù)區(qū)手術(shù)單、術(shù)者手術(shù)衣，手術(shù)醫(yī)生衣褲被潮濕會(huì)引起不適，患者易發(fā)生術(shù)中低體溫。(3)手術(shù)間地面積液易致儀器腳踏及接線板、手術(shù)床的短路故障。因此，如何改進(jìn)排水方式，有效收集溢出液，是PEID手術(shù)中護(hù)理的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

3.2PEID術(shù)中集液處理方法的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)方法不能有效收集漏出液，因而導(dǎo)致手術(shù)單、手術(shù)者衣服及手術(shù)室地面浸濕，巡回護(hù)士也需要及時(shí)用手術(shù)包布吸濕地面積液，一助需不停吸引漏出液，從而額外增加了手術(shù)配合人員的工作量。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)作為一種科學(xué)的管理工具，它著重于日常工作的“小改進(jìn)”，通過(guò)加強(qiáng)過(guò)程、環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)的改進(jìn)，帶動(dòng)整體護(hù)理質(zhì)量的提升[6]。它鼓勵(lì)護(hù)士從多角度、多元化考慮自己的日常工作內(nèi)容[7]。本研究CQI小組由護(hù)士長(zhǎng)帶隊(duì)，脊柱?？菩〗M成員全員參與PEID漏出液集液處理方式改進(jìn)的各個(gè)環(huán)節(jié)，沒(méi)有固定模式；活動(dòng)開(kāi)展中每個(gè)成員對(duì)存在的集液方式效果不佳這個(gè)問(wèn)題，提出明確的改進(jìn)措施。CQI小組再次設(shè)計(jì)并制作了專用于PEID術(shù)的負(fù)壓集液裝置，安裝后集液裝置的吸引接管通過(guò)吸引皮條與負(fù)壓吸引裝置連接，漏出液將及時(shí)通過(guò)集液裝置被自動(dòng)吸盡。結(jié)果顯示，集液裝置組中40例手術(shù)未出現(xiàn)液體外漏現(xiàn)象，進(jìn)一步減少了醫(yī)護(hù)的工作量，提高了滿意度，手術(shù)護(hù)理質(zhì)量得到了持續(xù)提高。

3.3基于CDIO模式的創(chuàng)新思維可促進(jìn)護(hù)士創(chuàng)新能力的發(fā)展 2016年11月，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》。創(chuàng)新不是個(gè)人行為，需要組織支持和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，因此本研究上網(wǎng)搜集最新理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，按照CDIO的“構(gòu)思、設(shè)計(jì)、實(shí)現(xiàn)、運(yùn)作”的思路提出創(chuàng)新問(wèn)題；通過(guò)CQI小組活動(dòng)將小組成員的發(fā)散思維不斷聚合來(lái)設(shè)計(jì)方案，依靠團(tuán)隊(duì)力量驗(yàn)證臨床使用效果，發(fā)現(xiàn)不足并嘗試改進(jìn)；最終研制出負(fù)壓吸引集液裝置，并將此護(hù)理創(chuàng)新進(jìn)行了專利申請(qǐng)。本研究結(jié)果顯示，CQI小組第二次改進(jìn)的創(chuàng)新行為能力均顯著高于活動(dòng)前和第一次改進(jìn)后(P<0.05)，說(shuō)明基于CDIO模式的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，有利于護(hù)士創(chuàng)新能力的提高。將創(chuàng)新產(chǎn)品真正應(yīng)用于實(shí)踐，還必須發(fā)揮交叉學(xué)科和團(tuán)隊(duì)合作的優(yōu)勢(shì)，得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面的大力支持[10]。

綜上所述，本研究將基于CDIO模式的創(chuàng)新思維通過(guò)CQI小組活動(dòng)設(shè)計(jì)出負(fù)壓集液裝置，有效彌補(bǔ)了PEID手術(shù)中傳統(tǒng)液體管理方式的缺陷，降低了手術(shù)人員工作量、提高了醫(yī)護(hù)滿意度，同時(shí)又促進(jìn)了小組成員創(chuàng)新思維能力的提高。但小組成員人數(shù)較少，因此具體效果仍有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來(lái)評(píng)估。