通督調(diào)神針刺結(jié)合電針治療腦卒中后偏身麻木臨床療效觀察

朱玲玲，韓 為，柳 剛，張 玲，張國(guó)慶，鄭仕平，張利達(dá)

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012)

腦卒中是一種常見(jiàn)的神經(jīng)科疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年新增患者達(dá)130多萬(wàn)[1]，患病率仍呈逐年上升趨勢(shì)。腦卒中是一種高致殘率的疾病，嚴(yán)重危害著居民身體健康。感覺(jué)障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的臨床癥狀，也是腦卒中治療的難點(diǎn)。報(bào)道顯示，大約50%的腦卒中患者有不同水平和類型的感覺(jué)障礙[2-3]。臨床上偏身感覺(jué)障礙以肢體麻木較為常見(jiàn)，而針對(duì)麻木的治療，效果往往一般，且病程較長(zhǎng)，麻木癥狀的長(zhǎng)期存在，會(huì)嚴(yán)重影響患者的整體康復(fù)和生活質(zhì)量，給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中后肢體麻木治療主要以Bobath技術(shù)為主，結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等方法進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)訓(xùn)練治療等。中醫(yī)通過(guò)中藥調(diào)節(jié)氣血，針灸、刺絡(luò)放血疏通經(jīng)絡(luò)等治療手段改善腦卒中后偏身麻木癥狀。針灸治療偏身麻木操作簡(jiǎn)單、療效好、不良反應(yīng)少，電針療法具有操作簡(jiǎn)便、增強(qiáng)針灸療效、使用安全等特點(diǎn)，臨床也已廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，筆者采用通督調(diào)神針刺結(jié)合電針治療腦卒中后偏身麻木，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議于1995年修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]擬定腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]擬定中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 除了符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還需具備下列條件：①經(jīng)頭顱CT和(或)MRI確診，神志清楚，查體合作，無(wú)明顯的智能減退和失語(yǔ)，生命體征穩(wěn)定；②所患腦卒中和麻木有相關(guān)性，腦卒中后首次出現(xiàn)麻木癥狀；③年齡為35～75歲，發(fā)病后2周至6個(gè)月；④數(shù)字麻木感分級(jí)評(píng)定法[6]評(píng)分≥6分，患者有嚴(yán)重的偏身麻木感；⑤知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)；②哺乳期或妊娠婦女；③伴有嚴(yán)重原發(fā)性疾病及癲癇、精神病患者；④患者或其家屬不同意接受本方法治療者；⑤有針刺或電針不良反應(yīng)史(如暈針)者；⑥簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)[7]及癡呆簡(jiǎn)易篩查量表(brief screening scale for dementia，BSSD)[8]評(píng)估屬明顯認(rèn)知障礙者；⑦局部皮膚有創(chuàng)傷及潰瘍者。

1.4 一般資料 收集安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年4月至2019年5月腦病三科住院腦卒中后偏身麻木患者共60例。按患者入院的先后順序，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(30例)和對(duì)照組(30例)。對(duì)照組男22例，女8例；年齡44～75歲，平均年齡(62.53±8.87)歲；腦出血6例，腦梗死24例；病程20～132 d，平均病程(53.07±32.19)d；MMSE評(píng)分23～28分，平均MMSE評(píng)分(25.83±1.64)分；BSSD評(píng)分22～27分，平均BSSD評(píng)分(25.03±1.19)分。治療組男19例，女11例；年齡41～75歲，平均年齡(60.83±9.36)歲；腦出血5例，腦梗死25例；病程19～135 d，平均病程(53.03±34.83)d；MMSE評(píng)分23～28分，平均MMSE評(píng)分(26.27±1.46)分；BSSD評(píng)分20～27分，平均BSSD評(píng)分(24.77±1.85)分。兩組患者性別、年齡、腦卒中類型、病程、認(rèn)知功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.405，P=0.693；年齡：t=0.722，P=0.473；腦卒中類型：χ2=0.111，P=0.739；病程：Z=-0.266，P=0.790；MMSE：Z=-1.026，P=0.305；BSSD：Z=-0.191，P=0.848)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 參照2005年國(guó)家衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《中國(guó)腦血管病防治指南》[9]。選擇合適的降壓藥、降糖藥、降脂藥將患者血壓、血糖、血脂水平降至正常范圍，并給予抗血小板聚集藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物和營(yíng)養(yǎng)支持療法，預(yù)防和治療并發(fā)癥?；颊卟∏榉€(wěn)定后進(jìn)行常規(guī)康復(fù)鍛煉，包括作業(yè)治療和運(yùn)動(dòng)療法?？祻?fù)治療參考國(guó)家衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《作業(yè)治療學(xué)》[10]和高等醫(yī)學(xué)院?？祻?fù)治療學(xué)專業(yè)教材《運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)學(xué)》[11]執(zhí)行，治療20 d。

2.1.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上施以通督調(diào)神針刺及電針。①治療用具：天協(xié)牌一次性針灸針(直徑0.25～0.30 mm，長(zhǎng)度25～40 mm)。②針刺選穴：神庭、百會(huì)、風(fēng)府、啞門、大椎、至陽(yáng)、腰陽(yáng)關(guān)、命門。③加減：肝陽(yáng)上亢加太沖、太溪；風(fēng)痰阻絡(luò)加豐隆、合谷；痰熱腑實(shí)加曲池、內(nèi)庭、豐??；氣虛血瘀加氣海、血海；陰虛風(fēng)動(dòng)加太溪、風(fēng)池；口角歪斜加頰車、地倉(cāng)、下關(guān)；上肢不遂加極泉、肩髃、臂臑、曲池、曲澤、手三里、合谷；下肢不遂加環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、風(fēng)市、委中、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、懸鐘、丘墟；頭暈加風(fēng)池、完骨、天柱、太陽(yáng)；便秘加支溝；尿失禁、尿潴留加中極、關(guān)元。④針刺操作：患者取臥位，局部使用75%乙醇進(jìn)行無(wú)菌操作；根據(jù)患者體脂及肌肉厚度不同，選取不同長(zhǎng)度的毫針，采用單手快速進(jìn)針?lè)ㄟM(jìn)針。諸穴得氣后，主穴以英迪KWD-808I電針儀治療，頻率2～100 Hz，電壓2～4 V，以患者可接受為度，留針40 min。⑤10 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，療程間隔休息1 d。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 認(rèn)知功能測(cè)定 治療前采用MMSE、BSSD評(píng)價(jià)受試者認(rèn)知功能。MMSE包括以下7個(gè)方面：時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語(yǔ)言、視空間。共30個(gè)條目，每個(gè)條目回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或答不知道評(píng)0分，量表總分范圍為0～30分。根據(jù)教育程度評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能：文盲17分，小學(xué)20分，初中或以上24分。分界值以下為認(rèn)知功能缺損、分界值以上為正常。BBSD有30個(gè)項(xiàng)目，包括了常識(shí)/圖片理解，短時(shí)記憶，語(yǔ)言(命令)理解，計(jì)算/注意，地點(diǎn)定向，時(shí)間定向，即刻記憶，物體命名等諸項(xiàng)認(rèn)知功能。每答對(duì)1題得1分，答錯(cuò)為0分，總分范圍為0～30分。分界值為文盲16分，小學(xué)19分，中學(xué)或以上22分。分界值以下為認(rèn)知功能缺損、分界值以上為正常。

2.2.2 感覺(jué)障礙積分 按照文獻(xiàn)[12]采用感覺(jué)障礙積分表(改進(jìn)的Fugl-Meyer及Lindmark評(píng)價(jià)法)對(duì)患者的感覺(jué)功能進(jìn)行評(píng)定。此項(xiàng)量表最高積分42分，最低0分(單側(cè)肢體)。其中淺感覺(jué)(痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué))評(píng)分為0～20分；本體覺(jué)(位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué))評(píng)分為0～16分；皮層覺(jué)(兩點(diǎn)辨別覺(jué)、實(shí)體覺(jué))評(píng)分為0～6分。治療前后分別進(jìn)行測(cè)評(píng)。

2.2.3 數(shù)字麻木感積分 采用數(shù)字麻木感分級(jí)評(píng)定麻木程度。用0～10的數(shù)字表示麻木程度。0～1表示無(wú)麻木感，1～3表示輕度麻木，3～5表示中度麻木，5～7表示重度麻木，7～9表示劇烈麻木，9～10表示無(wú)法忍受的麻木?；颊咦孕性u(píng)估自身麻木程度，評(píng)分為0～10分。

3 結(jié)果

與治療前比較，兩組治療后感覺(jué)障礙積分均顯著增加(P<0.05)，數(shù)字麻木感積分均顯著減少(P<0.05)；兩組患者治療前后感覺(jué)障礙積分、數(shù)字麻木感積分差值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示兩種療法均可改善腦卒中患者麻木癥狀及感覺(jué)障礙，但治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后感覺(jué)障礙積分、數(shù)字麻木感積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

4 討論

偏身麻木是腦卒中患者感覺(jué)障礙的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，是腦卒中康復(fù)治療中的難點(diǎn)，其訓(xùn)練和治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范?，F(xiàn)代研究往往側(cè)重于對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙的深入討論和研究，目前尚未有感覺(jué)障礙研究的大樣本報(bào)告。腦卒中后感覺(jué)障礙尤其是偏身麻木的長(zhǎng)期存在，除了對(duì)患者的日常生活質(zhì)量造成影響，甚至?xí)绊懟颊咝睦斫】?，?dǎo)致患者腦卒中后焦慮、抑郁等疾病發(fā)生。

腦卒中后偏身麻木在中醫(yī)醫(yī)籍中被描述為“麻木”“不仁”等，“麻”指肌膚感覺(jué)異常，皮膚肌肉內(nèi)如蟲行感，按之不止，搔之愈甚；“木”指肌膚感覺(jué)的缺失，不痛不癢，按之不知，掐之不覺(jué)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中多處提及“麻木”和“不仁”，認(rèn)為衛(wèi)氣、榮氣運(yùn)行不暢為麻木的病機(jī)關(guān)鍵?！奥槟尽弊鳛獒t(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)首次出現(xiàn)于晉代《針灸甲乙經(jīng)》：“胸痹心痛，肩肉麻木，天井主之?！贬樉耐ㄟ^(guò)經(jīng)絡(luò)和腧穴的傳導(dǎo)，運(yùn)用一定的手法操作，治療疾病，具有千年的歷史。

《針灸大成》曰：“督脈起于下極俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入腦上巔?！倍矫}與腦、脊髓關(guān)系密切。安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院張道宗教授高度重視疾病與督脈及“腦”“神”的密切聯(lián)系，深入研究督脈與華佗夾脊穴、背腧穴及臟腑之間的內(nèi)在聯(lián)系，結(jié)合其30多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了“通督調(diào)神”理論，構(gòu)建了“督脈—夾脊—背腧穴一體”學(xué)說(shuō)，并確立了“通督調(diào)神針?lè)ā钡倪x穴原則和處方[13]，用以治療心、腦、神志疾病，尤其是治療腦卒中后遺癥效果顯著。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用，通督調(diào)神針刺法治療腦卒中及其后遺癥的臨床療效得到了廣泛而確切的認(rèn)證，并獲得了國(guó)家多項(xiàng)課題支撐。王穎等[14]研究發(fā)現(xiàn)，通督調(diào)神針刺方法能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。孫培養(yǎng)等[15]用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，通督調(diào)神針刺可通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)以改善腦卒中后抑郁。鄭仕平等[16]使用通督調(diào)神電針，預(yù)處理腦缺血再灌注大鼠，能明顯改善其腦水腫。

1953年朱玉龍創(chuàng)制了第一臺(tái)電針機(jī)[17]，經(jīng)過(guò)30年研究，朱氏于1983年出版了《中國(guó)電針學(xué)》，闡述了電針的基本原理及治療方法學(xué)，為電針在臨床的廣泛應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。何曉芬等[18]研究發(fā)現(xiàn)電針療法具有通過(guò)電刺激加強(qiáng)針刺療效的作用。滕秀英等[19]對(duì)腦卒中后偏身感覺(jué)障礙的患者使用不同頻率電針，發(fā)現(xiàn)電針的臨床療效確切，不同頻率電針治療效果之間的對(duì)比亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究將張道宗“通督調(diào)神”針刺法與電針相結(jié)合治療腦卒中后偏身麻木，治療組相較于對(duì)照組感覺(jué)障礙積分、數(shù)字麻木感積分都有更好的改善。結(jié)果提示在常規(guī)治療及康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上運(yùn)用通督調(diào)神針刺加電針，能夠更好地改善腦卒中患者偏身麻木癥狀。由于本研究樣本量偏小，且未能對(duì)兩組患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估，因此，尚需進(jìn)一步觀察通督調(diào)神針刺加電針療法治療腦卒中致偏身麻木的療效。