從“痹”“痿”探討特發(fā)性炎性肌病合并間質(zhì)性肺病

彭井華，賈新華

(1.山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011)

特發(fā)性炎性肌病是一組以橫紋肌受損為特點的慢性炎癥性改變的自身免疫性結(jié)締組織疾病,可累及肺臟等多個系統(tǒng)。其中間質(zhì)性肺病是較為常見且嚴重的并發(fā)癥之一。目前現(xiàn)代醫(yī)學仍缺乏行之有效的治療方法，臨床上以糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑聯(lián)合治療作為一線方案，同時生物制劑、血漿置換等為臨床提供了更多的治療選擇，但存在著不良反應大、費用昂貴等問題。中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合，在重視瘀阻肺絡的基礎上，從痹、痿、由痹及痿論治，取得了一定的療效，為特發(fā)性炎性肌病合并間質(zhì)性肺病提供了新的診療思路。

特發(fā)性炎性肌病屬于中醫(yī)學“肌痹”“肌痿”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)于肌痹的最早論述，《素問·長刺節(jié)論》：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹”，可見肌痹主要以肌膚疼痛為主，病位在肌膚。隨病情進展，后期筋脈失養(yǎng)，難以束骨利關(guān)節(jié)，肌肉痿弱不用，稱為“肌痿”。間質(zhì)性肺病屬于中醫(yī)學“肺痹”“肺痿”范疇，肺痹即肺氣郁閉，宣降失常，痹阻不通,氣血失于流暢,從邪實而言；肺痿即肺葉痿弱不用，肺氣陰兩虛，從本虛而言。特發(fā)性炎性肌病合并間質(zhì)性肺病從“痹、痿”論治，痹言邪閉，氣血郁滯，肺絡及肌腠為痰濁瘀血等所阻滯，雖以正虛為基礎，但偏于邪實；痿言正虛，氣血津液虧虛，肺絡及肌腠失養(yǎng)，肺葉及肌腠痿弱不用，以正虛為主。臨床上可表現(xiàn)為由肌痹繼發(fā)肺痹，由肺痹繼發(fā)肌痹，由肺痿繼發(fā)肌痿，由肌痹、肺痹發(fā)展為肌痿、肺痿等多種形式。

1 肌痹、肌痿、肺痹、肺痿病情轉(zhuǎn)化形式

1.1 由肌痹繼發(fā)肺痹 臨床上大多數(shù)患者以肌痹表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)出近端肌肉酸痛、觸痛、腫脹，初期并無咳嗽、咳痰及胸悶、憋喘等癥狀?！端貑枴け哉摗罚骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹……以至陰遇此者為肌痹”，指出風寒濕等外邪侵襲人體，人體感邪而發(fā)病?！吨T病源候論》曰：“此由血氣虛弱，若受風寒濕毒，氣血并行膚腠，邪氣盛，正氣少，故血氣澀，澀則痹，虛則弱，故令痹弱也”，膚腠感受風寒濕毒，加之素體氣血虛弱，邪滯氣血，滯而為痹，病因病機存在著正虛與邪實兩方面?！端貑枴け哉摗吩?“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也……肌痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于脾?！蔽弩w合五臟，五體痹經(jīng)久不愈內(nèi)舍于五臟導致五臟痹，疾病由表入里，由淺入深，病情加重。肌痹不已內(nèi)舍于脾，脾失運化，脾土灌四旁功能失司，母病及子，導致肺痹。張昭等[1]認為一種五體痹可導致多種五臟痹，五臟痹之間亦可相互傳變。王英等[2]亦通過“五體合五臟”痹證理論，論述了結(jié)締組織病合并間質(zhì)性肺病的相關(guān)性，認為五體痹不愈，內(nèi)舍其合，繼而可引發(fā)呼吸系統(tǒng)損害，最終導致肺痹的發(fā)生。劉娜等[3]認為特發(fā)性炎性肌病纏綿不愈,日久邪氣內(nèi)傳于肺,痰、毒、瘀相互搏結(jié)，氣血痹阻肺絡。臨床上善用地龍、蜈蚣、全蝎、烏梢蛇等蟲類藥以入血中搜剔，攻通邪結(jié)。此外，久病必虛，可在活血化瘀通絡基礎上酌加黨參、黃芪、木香、蘇子等補氣、行氣藥物。此階段以邪實為主，病情尚輕，故治療上以宣肺解毒為主，酌加活血化瘀、補氣理氣之品。

1.2 由肺痹繼發(fā)肌痹 臨床上部分患者以肺痹表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，感受風寒濕熱等外邪后，外邪直中肺臟，表現(xiàn)為咳嗽、咳吐白黏痰，胸悶氣急等，起初并無四肢肌肉酸痛、皮膚紅斑等外在癥狀。肺主皮毛，肺將脾運化的水谷精微向外輸布于肌腠，使肌腠得到潤養(yǎng)，避免外邪入侵。肺臟受邪，則肌腠失于潤養(yǎng)，不榮則痛，肌腠不固則易受邪，外邪阻滯肌腠，不通則痛。且“有諸內(nèi)必形于外”，肌腠氣血阻滯，瘀久化熱，表現(xiàn)出四肢肌肉酸痛，皮膚粗糙硬化，眼眶、前胸等部位皮膚出現(xiàn)紅斑，繼發(fā)肌痹表現(xiàn)。劉曉瑩等[4]以“肺主皮毛”為依據(jù)論述間質(zhì)性肺病合并多發(fā)性肌炎或皮肌炎的發(fā)病機制，指出肺與皮毛在生理病理上相互影響、相互傳變。嚴冬陽等[5]亦認為五臟痹可傳變至五體。筆者認為，肺痹繼發(fā)肌痹并不是邪氣外出、疾病向愈，而是肺痹的外在體現(xiàn)?！端貑枴け哉摗罚骸氨?，其時有死者，或疼久者，或易已者，其故何也？其入臟者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已?！北匀肱K，則臟為邪蒙，臟中真氣受損，真氣耗損則半死半生。臨床發(fā)現(xiàn)以肌痹起病的患者病情進展較快，更易表現(xiàn)出胸悶憋喘，稍動即喘，咳喘無力等肺葉痿弱不用的癥狀，其病情重，病死率高。龍現(xiàn)明等[6]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，33例以間質(zhì)性肺病起病的皮肌炎患者中有12例死亡，病死率高達36%。

1.3 由肺痿繼發(fā)肌痿 臨床上少數(shù)患者初起即表現(xiàn)出胸悶、憋喘、咳嗽、咳痰的癥狀，且短時間內(nèi)胸悶、憋喘呈進行性加重，同時或之后可表現(xiàn)出四肢肌肉酸痛、軟弱無力，周身皮疹等癥狀，甚至存在尚未表現(xiàn)出肌肉損害癥狀而死亡者，病情進展迅速，病死率高。此類患者素體虛弱，外邪直中于肺，正氣不足無以抗邪，外邪煎熬肺中津液，肺葉痿弱不用，肺亦難以輸布津液于肌腠，肌腠失于濡養(yǎng)，呈現(xiàn)一派虛象，以本虛為主。以氣血陰陽俱虛表現(xiàn)者可選腎氣丸合歸脾湯或參附湯以大補陰陽；以氣陰欲脫表現(xiàn)者可選參附龍牡石英湯合都氣丸以補腎納氣固脫[7]。石書梅等[8]發(fā)現(xiàn)以肺部癥狀為首發(fā)的多發(fā)性肌炎患者病情易反復，治療效果欠佳。陳小波等[9]應用無創(chuàng)呼吸機合并大劑量糖皮質(zhì)激素治療8例以急性間質(zhì)性肺病為主要癥狀的肌炎患者，仍有2例患者死亡。王潔蕊等[10]研究發(fā)現(xiàn)抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5抗體陽性的肌炎患者更易合并急性或亞急性間質(zhì)性肺炎，9例患者中有4例死亡。由此可見，此類患者病情進展迅速，病死率高。

1.4 由肌痹、肺痹發(fā)展為肌痿、肺痿 隨病情進展，標本虛實之側(cè)重發(fā)生改變，由邪實為主逐漸演變?yōu)橐哉摓橐?，病機由氣血郁滯為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)闅庋蛞禾澨摓橹?，臟腑由肺及腎，肺腎氣陰兩虛，絡虛不榮?；颊弑憩F(xiàn)出呼吸淺快、動則氣短、干咳、發(fā)紺、周身無力等癥狀。鄭忻等[11]認為久病肺氣虧虛，難以肅降，且久病及腎，腎氣不足，無力攝納肺氣，二者相互影響，導致氣不斂降，而出現(xiàn)憋喘氣短、呼多吸少、動則尤甚、呼吸表淺等表現(xiàn)。王冉然等[12]認為疾病后期以脾腎不足、氣虛血瘀為主，脾為先天，腎為后天，脾腎虧虛，則肺和肢體痿弱不用。李芊芊等[13]認為此階段不可拘泥于痹或痿任意一方，治療上應痹痿兼顧，攻補兼施，偏重于瘀血痰濁阻滯者則從痹論治，酌加補益之品，偏重于肺葉、肌腠痿弱不用者從痿論治，酌加化痰解毒通絡之品。李燕村等[14]認為患者長期應用激素或免疫抑制劑等藥物，損傷脾胃，同時耗氣傷陰，且素體虛弱，故應健脾與養(yǎng)陰并行，培土生金，可減輕激素的不良反應。此階段為疾病后期，病情危重，難以轉(zhuǎn)歸。

2 關(guān)鍵病機為瘀阻肺絡

葉天士首創(chuàng)“久病入絡”之說，指出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”“大凡經(jīng)主氣，絡主血，久病血瘀”。氣血之運行、陰陽之營運皆與肺絡相關(guān)，且肺絡內(nèi)連臟腑外絡肢節(jié)，并具有滲灌濡養(yǎng)的作用。肺絡為病則肺絡氣血運行不暢，凝滯留而為瘀,瘀阻肺絡，痹阻不通,肺絡失于濡養(yǎng),以易滯易瘀、易入難出為主要病機[15]。不論從痹或從痿論治，瘀阻肺絡貫穿疾病始終。黃麗娜等[16]認為肺為血臟，肺生血，肺依托宣發(fā)肅降功能，將水谷精微物質(zhì)上歸于肺，將所生之血輸布滋養(yǎng)全身。肺主氣、朝百脈功能失調(diào)則易生瘀，瘀血貫穿疾病全過程，臨床上應用地龍、蜈蚣、川芎、丹參、桃仁、紅花等活血化瘀。溫成平[17]亦認為瘀阻肺絡是疾病發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，特別是在肺纖維化階段，肺絡乃營衛(wèi)氣血津液輸布之通道，五臟六腑之樞紐，久病入絡，血流之中，必有瘀滯，導致病情纏綿不愈?！敖j以通為用”，田麗等[18]緊扣痹阻肺絡、本虛標實的病機，對絡虛為主者治以補陽還五湯合玉屏風湯以通補肺絡，對絡痹為主者治以通暢肺絡，選用桃仁、乳香、當歸尾、羌活等藥物。“絡以辛為通”，宮曉燕重視辛味藥物的應用，以桂枝、細辛等辛溫通絡，以當歸、桃仁、赤芍、川芎等辛潤通絡，以薤白等辛香通絡，共奏散結(jié)化瘀、宣通肺痹之效[19]。

3 典型病案

患者呂某，女，45歲，2018年12月5日就診于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院門診。主訴：反復咳嗽、活動后憋喘1年余，加重1個月余。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，未予以重視，后咳嗽逐漸加重，伴有活動后憋喘，遂于當?shù)蒯t(yī)院住院治療，胸部CT示，雙肺間質(zhì)性改變。查抗核抗體定量：胞漿型 1∶1 000，抗Robert 52抗體陽性，住院期間前胸部出現(xiàn)紅疹，并伴有雙下肢疼痛，雙手食指及中指外側(cè)皮膚粗糙，遂查肌炎譜示抗蘇氨酰-tRNA合成酶抗體陽性，確診為“皮肌炎合并間質(zhì)性肺病”。給予甲基強的松龍40 mg每日1次治療并逐漸減量，好轉(zhuǎn)后出院。出院后糖皮質(zhì)激素逐漸減量至10 mg每日1次維持?；颊?個月前受涼后咳嗽較前加重，服用止咳類藥物，效果不明顯，遂來診。癥見：咳嗽，咳少量白痰，活動后憋喘，平步緩行尚可，雙下肢酸痛，乏力，雙手食指及中指外側(cè)皮膚開裂、脫屑，自汗，納眠尚可，二便調(diào)。舌暗紅，苔白略膩，脈沉。聽診：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及爆裂音。中醫(yī)診斷：肺痿病，辨證分型：肺脾兩虛，痰瘀阻肺。治法：補脾益肺，祛痰化瘀通絡。處方：生黃芪30 g，炒山藥、蜜紫菀、川牛膝、懷牛膝、紅花、川芎、白前各15 g，桔梗、陳皮、地龍、炒白術(shù)各12 g，當歸9 g，甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后溫服。2018年12月19日復診，患者咳嗽咳痰較前減輕，活動后憋喘較前緩解，體力較前略有改善，舌暗紅苔白，脈沉。因患者病情穩(wěn)定，遵《難經(jīng)》“損其肺者益其氣”之旨，故黃芪加量至45 g，并加用黨參30 g，以增強益氣之效，加用全蝎6 g以增強化瘀通絡之功，繼服14劑，后隨證加減，患者病情平穩(wěn)。

按 患者中年女性，有特發(fā)性炎性肌病合并間質(zhì)性肺病病史，1年前患者咳嗽、活動后憋喘，胸部出現(xiàn)紅斑，此時邪實為主，外邪侵犯肺臟，肺失宣降，衛(wèi)外失職，腠理不固，肌膚氣血痹阻不行，發(fā)為紅斑、咳嗽等，屬“肺痹”范疇?；颊咂剿亻L期規(guī)律服用糖皮質(zhì)激素，易耗傷氣陰，正氣虛無力抗邪，復感外邪，外邪直中肺臟，耗傷肺中津液，煉津成痰，且氣不行則血不暢，痰瘀痹阻于肺絡，阻礙氣血運行，肺葉失于濡養(yǎng)，痿弱不用則成“肺痿”，綜合脈癥，四診合參，辨證為肺脾兩虛、痰瘀阻肺證?；颊呔每?，耗傷肺氣，氣失宣降，久則子病及母，損傷脾氣，無力運化水谷精微，氣血失于布攝，瘀滯不行，與痰濕搏結(jié)，阻滯肺絡。方中以黃芪、炒山藥、炒白術(shù)以培土生金、補益肺脾；蜜紫菀、桔梗、陳皮、白前為止嗽散中主藥，可宣肺健脾、理氣化痰；當歸、桃仁、紅花、川芎以活血化瘀；地龍、全蝎為血肉有情之品，入絡以通血脈、化瘀血；川牛膝、懷牛膝共用既補腎氣又活血祛瘀；生甘草補脾益氣、調(diào)和諸藥。全方共奏補脾益肺、祛痰化瘀通絡之功。

4 小結(jié)

特發(fā)性炎性肌病合并間質(zhì)性肺病存在由肌痹繼發(fā)肺痹，由肺痹繼發(fā)肌痹，由肺痿繼發(fā)肌痿，由肌痹、肺痹發(fā)展為肌痿、肺痿等多種形式，隨病情進展可由痹及痿。瘀阻肺絡貫穿疾病始終，故活血化瘀通絡之法運用于疾病治療全過程。從“痹、痿”論治特發(fā)性炎性肌病合并間質(zhì)性肺病，為中醫(yī)臨床提供了新的診療思路。