特瑞普利單抗治療相關性皮膚不良反應的護理

楊艷利,寧 亮,宋寶美

(中山大學腫瘤防治中心 放療科,廣東 廣州,510060)

程序性死亡受體-1(PD-1)免疫檢查點抑制劑(ICPis)是目前腫瘤免疫治療領域研究的熱點。這類免疫療法能通過修復抗腫瘤免疫力而逆轉免疫逃逸，促進腫瘤細胞死亡，其適應癥不斷擴大并對許多之前的標準治療方法進行了重塑，給腫瘤患者帶來新的希望。ICPis的作用機制有別于傳統(tǒng)細胞毒性藥物和靶向藥物，免疫相關不良反應(ir AES)發(fā)生特點亦差異明顯，加之在臨床上常與其他藥物聯(lián)合應用，其療效和安全性更應得到足夠重視。有文獻[1]指出，皮膚ir AES是ICPis治療過程中最常見的不良事件，發(fā)生率為 30%～50%。其中3級以上皮膚ir AES發(fā)生率為1%～3%[2]。隨著2018年12月17日國家藥品監(jiān)督管理局有條件地批準首個國產PD-1單抗—特瑞普利單抗注射液(商品名：拓益)的上市[3]，在臨床上越來越多的腫瘤患者開始接受特瑞普利單抗+紫杉醇聯(lián)合順鉑(TP)化療方案的治療?，F將本科室應用特瑞普利單抗+TP化療方案治療的32例患者的皮膚ir AES護理介紹如下。

1 臨床資料

回顧性分析2019年4月—10月收治的接受特瑞普利單抗+TP方案治療的32例患者的臨床資料。其中男20例，女12例；年齡32～68歲，中位年齡45歲；食管鱗癌14例、非小細胞肺癌10例，肛管鱗癌8例；患者血象符合要求，肝腎功能和心電圖無明顯異常，無免疫治療及化療禁忌癥。

特瑞普利單抗240 mg+100 mL 0.9%氯化鈉稀釋后，靜脈滴注60 min，d1；多西他賽25 mg/m2+250 mL 0.9%氯化鈉稀釋后，靜脈滴注，d1～3(或白蛋白結合型紫杉醇400 mg+100 mL 0.9%氯化鈉稀釋后靜脈滴注30 min)；順鉑25 mg/m2+500 mL0.9%氯化鈉稀釋后，靜脈滴注，d1～3。21 d為1療程。

本組患者治療2～4個療程，共完成94個療程。治療過程中出現皮膚ir AES情況如下：根據ASCO/NCCN指南分級[4]，G1級、G2級、G3級皮疹分別有8(25.00%)、例4(12.50%)例和1(3.12%)例；皮膚瘙癢16(50.00%)例。予以對癥護理后不良癥狀緩解，其中，1例患者因G3級皮疹的發(fā)生而考慮永久性終止PD-1單抗治療。

2 護理

2.1 用藥前皮膚的評估及免疫治療相關知識教育

PD-1單抗皮膚不良反應的發(fā)生率多為輕微、可逆性的，在支持治療下易于控制[5]，但少數嚴重不良反應可導致永久停藥甚至致命后果。早期識別、報告和治療對 PD-1單抗皮膚不良反應的管理十分重要。治療前，護士配合醫(yī)生對患者進行詳細評估，詢問患者是否有免疫相關性皮膚病史并重視對患者皮膚及黏膜的檢查；向患者及家屬介紹目前使用的PD-1單抗的名稱、使用劑量、治療周期，并講解皮膚ir AES的臨床表現；告知患者及家屬一旦發(fā)生皮膚ir AES需立即向醫(yī)務人員報告。此外，利用健康教育宣傳冊、微信公眾號、知識小講座等途徑宣講，可幫助患者充分認識皮膚不良反應的相關知識。

2.2 皮膚ir AES的分級和護理

2.2.1 皮膚irAEs的分級和診療原則： 在ASCO/NCCN指南[4]中明確了皮疹的具體分級方法，方法中未將體表面積作為一項分級標準，而是根據皮膚癥狀對生活質量的影響及皮疹控制程度來分級。G1級：不影響患者生活質量，局部用藥或對癥治療可以控制癥狀；G2級：皮膚炎性反應影響患者生活質量，需進行干預；G3級：嚴重程度與G2級相似，但是對上述治療反應不佳；G4級：上述治療無法控制，皮疹無法耐受。低級別(1～2級)的皮膚irAEs可自愈或經支持治療得以控制，無需停藥，可局部使用保濕劑、中強效糖皮質激素及口服抗組胺藥物；而高級別(≥3級)的皮膚irAEs則需要延遲用藥或永久停藥，并局部使用保濕劑、超強效糖皮質激素，口服抗組胺藥、糖皮質激素或其他免疫抑制劑[6]。瘙癢是最常見的皮膚不良反應，多與皮疹同時出現，也可先于皮疹或不伴皮疹。通常瘙癢是可控制的，不會導致治療中斷。由于瘙癢影響患者的生活質量和心理健康，建議口服抗組胺藥、局部使用糖皮質激素或保濕劑[7]。

2.2.2 對于G1～G2級皮膚irAEs的具體護理措施： ①指導患者保持皮膚清潔、穿全棉內衣褲、常規(guī)清水清潔皮膚，水溫不宜過高，忌用堿性肥皂擦洗。②忌吃刺激性、辛辣的食物，勤剪指甲，避免抓破皮膚而繼發(fā)感染。③保持皮膚的清潔和濕潤，每天使用無酒精無刺激的保濕潤膚霜順著毛發(fā)生長的方向涂抹[8]，直至完全吸收，每天2～3次。④外出時避免陽光照射，采取防曬措施，如戴遮陽帽、打遮陽傘[8]。⑤瘙癢時避免用手抓撓皮膚，可輕拍以緩解局部不適，一旦出現瘙癢或紅斑，局部外用清涼劑(如：薄荷)或布類物品冷敷或輕拍局部皮膚[8]。⑥遵醫(yī)囑予抗組胺類藥物口服治療，爐甘石洗劑、莫匹羅星軟膏外涂皮膚患處[9]。本研究中發(fā)生1～2級皮膚irAEs的12例患者，經過上述的護理后皮膚均恢復正常。

2.2.3 對于G3～G4級皮膚irAEs的具體護理措施： 首先，遵醫(yī)囑予停用PD-1單抗；其次，請皮膚科會診，遵醫(yī)囑予糖皮質激素治療；最后，定期復查，直至患者皮膚正常。本研究中發(fā)生G3級皮疹1例。患者診斷為直腸肛管鱗癌T4N0M0Ⅲ期，于2019年8月5日、8月27日、9月20日共行3個療程治療。患者第2療程治療后曾出現G2級皮疹，表現為軀干和四肢散在性皮疹伴瘙癢，經抗過敏治療后好轉。患者第3療程治療后1周內急診入院，出現全身、面部及頭皮彌漫性皮疹伴瘙癢及灼痛感，最高體溫40.1 ℃，心率154次/min，急查白細胞計數(WEC)：0.46×109/L，中性粒細胞(NE)：0.15×109/L；查胸片及血培養(yǎng)均無異常。主管醫(yī)師診斷為PD-1治療后G3級皮膚irAEs，請皮膚科會診后，予激素、丙種球蛋白沖擊及降溫、升白細胞、預防感染等對癥治療。臉部使用壓縮面膜濕敷金銀花水于皮膚瘙癢處[10]，其他部位瘙癢處使用爐甘石外擦緩解癥狀，止癢效果明顯。2周后患者皮疹基本消退， 1個月內激素逐漸減量并永久性終止PD-1單抗的治療。

2.3 經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)護理

本研究中患者均留置PICC管，皮膚irAEs使PICC管的維護變得復雜。對于皮膚瘙癢、皮疹的患者，要注意觀察PICC穿刺點周圍皮膚的情況并選擇適合的敷料類型，每班觀察敷料是否有卷邊及松脫。對于嚴重皮疹的患者，PICC換藥時皮膚易隨敷貼撕破，因此，該類患者皮膚不能貼任何膠布，可用生理鹽水濕敷敷貼周邊，用濕棉簽輕柔、緩慢分離敷貼，改用紗布換藥后不用任何膠布接觸皮膚，使用兒科固定留置針的彈力繃帶纏繞，以患者無緊繃感且紗布不松動為宜。對患者做好相關知識教育，告知患者不要因瘙癢去抓撓置管部位的皮膚，若敷料有松脫跡象要及時報告護士更換。本研究中，患者PICC管均未出現脫管及非計劃拔管的不良事件。

2.4 心理護理

皮疹發(fā)生在皮膚表面，部分患者還會合并瘙癢、灼痛或緊繃等感覺，這些表現會直接影響患者的情緒[11]，加之特瑞普利單抗為新上市藥物，患者對其療效及不良反應知之甚少，加重了恐懼、焦慮、緊張等情緒。護理人員應充分了解患者的背景，針對性進行心理護理，與患者建立良好的護患關系以取得患者的充分信任，解釋藥物的不良反應及處理方法，消除患者的焦慮，減輕其心理負擔。此外，可適當給予音樂療法[12]調節(jié)患者的情緒，使其心情愉悅，分散對身體不適的注意力，有助于睡眠。

2.5 隨訪護理

研究[13-14]顯示，皮膚irAEs通常發(fā)生在免疫治療幾天或幾周內，有的也可能在免疫治療幾個月之后發(fā)生。因此，護理人員應重視對患者的出院隨訪，主動添加患者或家屬微信，跟蹤患者出院后皮膚情況。對于有皮膚irAEs的患者，護理人員可通過患者拍攝上傳的皮膚變化情況相關照片為其提供個體化的健康教育。

3 討論

腫瘤免疫治療因其靶向性強、副作用小的優(yōu)點已成為全球抗癌新藥研發(fā)的主流方向。從 2018 年 7 月到 2019 年 10 月，2款進口PD-1抑制劑[Nivolumab(納武利尤單抗)和Pembrolizumab(帕博利珠單抗)]及2款國產PD-1抑制劑[特瑞普利單抗(拓益)和信迪利單抗 (達伯舒)]相繼在國內上市，標志著中國腫瘤免疫治療時代已經全面到來[15]。本研究接受特瑞普利單抗+ TP治療方案的32例患者中，出現皮疹的13例、皮膚瘙癢的16例，予優(yōu)質護理后不良癥狀均得以緩解。皮膚irAES可對患者的生活質量造成負面影響，導致藥物劑量調整甚至無法繼續(xù)治療[16]，本研究中1例患者因發(fā)生G3級皮疹導致永久性終止PD-1單抗治療。因此，護理人員應熟練掌握藥物相關知識，通過優(yōu)質的護理最大限度地降低患者的不良情緒和痛苦，提高患者治療的依從性，保障治療效果。本研究的局限性在于特瑞普利單抗為新近上市藥品，臨床收集到的樣本量較少，因此有待于進一步樣本量充足的前瞻性隨機試驗驗證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。