減輕靜脈穿刺疼痛方法的研究進(jìn)展

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科，重慶400037；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，重慶 400037；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，重慶 400037；4.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染控制室，重慶 400038)

靜脈穿刺是一種創(chuàng)傷性的操作，如果不能一次穿刺成功就會(huì)造成重復(fù)操作，引起患者不同程度的疼痛[1]。疼痛是組織損傷引起的情感體驗(yàn)，其強(qiáng)度不僅取決于刺激強(qiáng)度，而且與刺激作用的時(shí)間和作用的面積有關(guān)，即靜脈穿刺引起的疼痛與穿刺部位、是否正確扎止血帶、靜脈穿刺時(shí)是否握拳、進(jìn)針角度、拔針方法等眾多因素有關(guān)。如何提高靜脈穿刺的成功率，同時(shí)最大程度地減輕患者疼痛是醫(yī)護(hù)人員必須解決的問題。本文就如何減輕穿刺引起疼痛的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床靜脈穿刺提供參考。

1 靜脈穿刺部位的選擇

在靜脈穿刺時(shí)，操作者要在熟悉穿刺部位解剖學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行操作。人體手背的靜脈分布是有其特點(diǎn)的，手背的中間區(qū)域約30%的皮神經(jīng)沒有分支，是一個(gè)神經(jīng)分布較少又有靜脈通過的“乏神經(jīng)區(qū)”，在此區(qū)域進(jìn)行靜脈穿刺，針頭刺激神經(jīng)的概率小，可把靜脈穿刺時(shí)的疼痛程度降到最低?！胺ι窠?jīng)區(qū)”作為手背靜脈穿刺的首選部位有兩種情況：①患者首次靜脈穿刺有恐懼心理，希望無痛或基本不痛；②門急診有大量輸液患者時(shí)，在“乏神經(jīng)區(qū)”行靜脈穿刺疼痛程度較低而且成功率高，患者體驗(yàn)較好[1]?！胺ι窠?jīng)區(qū)”靜脈穿刺對于長期反復(fù)輸液患者則不完全適用，同時(shí)還應(yīng)注意手背皮神經(jīng)的體表投影。靜脈的行程變化多端，皮神經(jīng)一般直行于靜脈的一側(cè)，如果出現(xiàn)神經(jīng)與靜脈交叉，在交叉點(diǎn)近側(cè)，神經(jīng)伴行于靜脈的尺側(cè)；在交叉點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)，神經(jīng)伴行于靜脈橈側(cè)[1-3]，所以在交叉點(diǎn)的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)針是完全不同的，操作者應(yīng)記住皮神經(jīng)的體表投影，正確選擇靜脈穿刺的進(jìn)針部位?；颊哐簶?biāo)本采集常需要靜脈穿刺，臨床上常選擇肘關(guān)節(jié)凹陷處的肘正中靜脈，因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)兩側(cè)神經(jīng)分布較多，凹陷處神經(jīng)分布相對較少，所以肘關(guān)節(jié)兩側(cè)靜脈采血比肘關(guān)節(jié)凹陷處靜脈采血疼痛程度高。

2 正確扎止血帶

靜脈血管充盈良好是穿刺成功的保證。靜脈穿刺前扎止血帶的目的是阻止靜脈血回流，使血管處于充盈狀態(tài)，提高穿刺準(zhǔn)確率，減少患者痛苦[4-5]。目前醫(yī)護(hù)用的止血帶(也稱為壓脈帶)，均為1根乳膠管。捆扎止血帶不宜過緊，時(shí)間不宜過長。止血帶壓迫時(shí)間過長會(huì)引起血液淤滯、回流受阻，局部血氧含量降低，乳酸增加，造成血管內(nèi)溶血或血液某些成分改變，導(dǎo)致標(biāo)本溶血、血細(xì)胞比容及蛋白質(zhì)類檢測項(xiàng)目結(jié)果假陽性增高。教科書上血液標(biāo)本采集章節(jié)介紹靜脈采血中靜脈穿刺的操作步驟為先消毒皮膚，后扎止血帶，止血帶壓迫時(shí)間不超過40 s。但是筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的血管情況選擇捆扎止血帶的時(shí)機(jī)，如果患者無特殊情況可預(yù)先扎止血帶，觀察血管走向以確定將要穿刺的靜脈，然后放松止血帶進(jìn)行穿刺部位消毒，待穿刺時(shí)再扎緊止血帶進(jìn)行靜脈穿刺?？傮w原則是止血帶捆扎時(shí)間不超過1 min。

既要完全阻斷淺表靜脈的回流，又要保證上肢遠(yuǎn)端良好的動(dòng)脈壓，要求扎止血帶的位置與穿刺點(diǎn)的距離要合適，如果距離小于3 cm，靜脈腔內(nèi)的血流量較少，壓力小，不容易回血；如果距離如果大于20 cm，則血管不易充盈，回血慢，易造成穿刺準(zhǔn)確率低，所以扎止血帶的位置距離穿刺點(diǎn)5～10 cm最佳[6]。靜脈穿刺止血帶應(yīng)扎在近心端，松緊適當(dāng)，以系好后能插入1根手指為宜，壓力10.7～16.0 kPa[7]。止血帶結(jié)扣點(diǎn)不能在所要穿刺的血管上，應(yīng)在血管旁開1～2 cm處，因?yàn)榻Y(jié)扣點(diǎn)在穿刺的血管上會(huì)導(dǎo)致血管充盈慢[8]，且會(huì)阻止血液回流，即使針頭刺入血管也無法回血，往往造成穿刺未成功的假象。有研究報(bào)道，消瘦、水腫、肥胖、截癱患者及兒童靜脈穿刺時(shí)可扎2根止血帶，2根止血帶上下相距約15 cm，捆扎約1 min后松開下方止血帶可明顯看到充盈的靜脈，此時(shí)穿刺成功率高[9]。扎2根止血帶的方法主要適用于：①肘窩部靜脈穿刺取血，在肘關(guān)節(jié)上方及腕關(guān)節(jié)上方各扎1根止血帶，局部血管充盈度滿意，一次穿刺成功率達(dá)99%[6,10]；②足背靜脈穿刺輸液，1根止血帶扎在足部1～5跖骨小頭處，1根止血帶扎在踝關(guān)節(jié)的內(nèi)踝上約6 cm處[11]；③手背靜脈穿刺輸液，1根止血帶扎在2～5指的第一指節(jié)處，1根止血帶扎在腕關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)穴處[12]。

3 靜脈穿刺非握拳穿刺法

教科書靜脈穿刺操作規(guī)定在行手背靜脈穿刺時(shí)，常規(guī)囑患者握拳，穿刺成功后才松拳[13-14]。但穿刺時(shí)患者握拳使手背皮膚高度緊張，血管管腔變癟，穿刺時(shí)針頭易穿透血管，且血管被拉長，穿刺時(shí)針頭與皮膚、血管壁產(chǎn)生強(qiáng)大的切割力和摩擦力，若針尖斜面進(jìn)入血管內(nèi)較淺，松拳后血管輕微回張，針尖斜面有可能部分脫出血管外，出現(xiàn)穿刺局部滲血現(xiàn)象[13]。何慶[15]報(bào)道患者手自然放置，由操作者的左手將患者的手固定成握杯狀，成功率高達(dá)98%，其原因可能是此方法充分顯露手背各部位血管，可有效克服緊握拳時(shí)指掌關(guān)節(jié)妨礙進(jìn)針的缺點(diǎn)[15]。也有研究顯示采用握指法比握拳法成功率更高，即操作者的左手緊握患者被穿刺的5根手指，將其手向掌面彎曲成弧形[16]。文倩[17]對300例患者采取被動(dòng)握拳法，結(jié)果顯示穿刺成功率92%。還有研究主張患者先緊握拳，10～20 s后再讓其半握拳，靜脈穿刺成功率92%，且可減輕患者痛苦[18]。上述研究的目的是提高靜脈穿刺成功率的同時(shí)減輕患者痛苦。大部分研究主張靜脈穿刺前囑患者握拳、松拳，使指間肌肉收縮，促進(jìn)血液向心回流，增強(qiáng)手背血管充盈度，操作者用左手將患者的手固定成背隆掌空的握杯狀，這樣可使血管突出，易于穿刺，減輕患者痛苦，提高工作效率[13-14，19]。

4 外涂血管擴(kuò)張法

有研究顯示，在32例患者的穿刺部位涂擦阿托品注射液2～5 min后，穿刺部位靜脈充盈，提高了穿刺成功率，但此法對心血管疾病患者、青光眼患者、嬰幼兒應(yīng)慎用[20]。還有研究對36例血管痙攣、穿刺困難患者采用先濕熱敷穿刺部位3 min再用棉簽蘸1%硝酸甘油涂擦的方法，穿刺部位靜脈直徑明顯增加，血管充盈度增強(qiáng)[21]。有研究對50例血管彈性差、脆性大、血管細(xì)的患者使用2%山莨菪堿涂擦穿刺部位，一次穿刺成功率為76%[22]。還有研究在457例施行婦科、產(chǎn)科、兒外科擇期手術(shù)患者靜脈穿刺前于穿刺部位敷貼0.5 g利丙雙卡因乳膏，減輕了患者穿刺時(shí)的疼痛，使患者有良好的心態(tài)接受麻醉手術(shù)[23]。

5 進(jìn)針角度的選擇

人體皮膚由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成，含有豐富的感覺神經(jīng)末梢。痛覺感受器分布在表皮內(nèi)，神經(jīng)纖維的終末分布在真皮層。靜脈穿刺刺激可引起疼痛，這種疼痛感覺的強(qiáng)度與刺激強(qiáng)度、刺激時(shí)間、作用面積等有關(guān)[24]。靜脈穿刺具有疼痛產(chǎn)生和消失迅速、定位準(zhǔn)確、感覺明顯等特點(diǎn)，表現(xiàn)為先出現(xiàn)刺痛，然后移行為放射樣灼痛。

按照靜脈穿刺規(guī)范操作，靜脈穿刺常規(guī)進(jìn)針角度為15°～20°，從靜脈側(cè)方刺入，針尖在皮下潛行距離為0.5～0.7 mm[25]。廖素英等[26]認(rèn)為以45°～60°角在血管上方進(jìn)針，針頭對真皮層內(nèi)神經(jīng)末梢刺激小，患者疼痛感覺程度低；劉立萍[27]認(rèn)為，以接近45°進(jìn)針較省力，刺破血管下壁現(xiàn)象少。林佳玲[28]的研究顯示，靜脈穿刺時(shí)進(jìn)針角度保持在60°左右可減輕患者的疼痛，甚至達(dá)到無痛。任變琴等[29]認(rèn)為，靜脈穿刺時(shí)采用患者被動(dòng)握拳法，進(jìn)針角度40°，穿刺成功率高，患者疼痛感輕。

從解剖學(xué)的角度看，血管的下方有皮神經(jīng)。教科書靜脈穿刺規(guī)范操作為以15°～20°從血管一側(cè)刺入皮膚，又沿血管方向潛行后再刺入血管[30]。按此方法進(jìn)行靜脈穿刺，即針尖從血管一側(cè)刺入皮膚，很容易刺激到皮神經(jīng)，而且疼痛比針頭穿過皮膚時(shí)更明顯。最應(yīng)該引起重視的是，按靜脈穿刺規(guī)范操作，針尖還要在皮下潛行0.5～0.7 mm，這樣就造成了皮膚進(jìn)針點(diǎn)與靜脈管壁進(jìn)針點(diǎn)出現(xiàn)偏差，拔針時(shí)皮膚進(jìn)針處和血管壁進(jìn)針處所受的力和面積不能完全重疊，進(jìn)而易出現(xiàn)皮下淤血。由于穿刺角度小，操作者感覺不到針尖進(jìn)入血管后的落空感，影響一次穿刺成功率。當(dāng)針頭以45°～60°進(jìn)針時(shí)，從血管上方進(jìn)針可以避開血管下方的皮神經(jīng)，無需皮下潛行，直接刺入血管腔，從而減少針尖對組織的切割和撕拉，降低拔針后的皮下淤血，減輕穿刺對血管神經(jīng)的損傷，提高穿刺成功率。

6 拔針方法

靜脈穿刺后拔針雖然是臨床上最常見的操作，教科書上僅有“用干棉簽輕壓針刺處拔針”一句，并沒有詳細(xì)的操作規(guī)范。如果按教科書上的棉球先壓住針頭，后快速拔針，棉簽壓住針頭的同時(shí)血管壁也被壓癟，拔針時(shí)針尾向上提起，不僅會(huì)引起患者強(qiáng)烈的疼痛感，而且可能損傷血管壁，造成皮下淤血，淤血機(jī)化后再壓迫血管，使周圍組織與血管粘連，最終造成該血管硬化，無法繼續(xù)靜脈穿刺輸液。因此，保護(hù)遠(yuǎn)端周圍靜脈的重要措施之一就是正確拔針[13]。徐正英等[31]采取“先慢后快拔針法”，即先慢慢向外拔針，即將把針頭拔出血管壁時(shí)再快速拔出皮膚外，并立即在靜脈穿孔處用棉球按壓。先慢后快拔針法的原理可能是：進(jìn)入血管的針尖部分一般情況下在血管腔中呈漂浮狀態(tài)，與周圍的血管壁不接觸，先慢拔針的用意是將漂浮狀態(tài)的針頭慢慢向外拔，此過程中針頭不與血管壁接觸，可使血管壁盡量少受損傷；皮膚真皮層神經(jīng)豐富，針梗退出血管及真皮時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定的摩擦力，使穿刺過的血管壁再次損傷，引起出血及疼痛，快速拔針可減少神經(jīng)刺激及出血。有學(xué)者認(rèn)為拔針時(shí)手持針柄方法不同可引起不同的疼痛感及不同程度的血管損傷，通過臨床試驗(yàn)，“上下拔針法”拔針明顯優(yōu)于拇指與示指持針柄的前后緣拔針法[32]。“上下拔針法”即操作者以示指與拇指持針柄的上下面拔針法，在拔針時(shí)針柄固定，可保持針尖在管腔內(nèi)與之平行，并施以相同的壓力，減輕針刃對血管造成的機(jī)械性切割損傷[13]。針頭縱軸與血管縱軸角度越大，出血、疼痛等并發(fā)癥就越嚴(yán)重，如果拔針前在針兩側(cè)繃緊皮膚，棉棒壓針頭的壓力就變小。有學(xué)者采取左手向下繃緊進(jìn)針部位的皮膚，右手迅速拔針后用棉棒按壓靜脈穿孔處[33]。有學(xué)者主張操作者的左手示指在針尖的上方約2 cm處按壓進(jìn)針部位的皮膚，右手將針柄抬高15°左右快速拔針，然后在左手示指按壓的基礎(chǔ)上立即用左手拇指沿血管縱向按壓[34]。還有學(xué)者采用“先拔針再按壓法”，認(rèn)為在按壓進(jìn)針部位皮膚的同時(shí)拔針會(huì)引起疼痛或損傷血管，而針尖在沒有壓力的情況下退出血管，可減輕針刃對血管壁造成的機(jī)械性切割損傷，具體方法如下：順著血管走行方向放置小敷料，操作者左手拇指在上面并施加壓力，右手拔針，當(dāng)針尖退出表皮時(shí)，操作者左拇指開始按壓[35]。寧素花[36]認(rèn)同“先拔針再按壓法”，只是放置敷料應(yīng)順著血管走行的方向，操作者左手指預(yù)放在敷料上，以皮膚和血管壁兩個(gè)穿刺點(diǎn)為中心，預(yù)按壓范圍只能大于兩個(gè)穿刺點(diǎn)，否則起不到按壓的效果，反而易引起出血。我們也認(rèn)為應(yīng)注意拔針時(shí)對皮膚進(jìn)針眼及血管進(jìn)針眼進(jìn)行準(zhǔn)確按壓，按壓針眼部位材料應(yīng)給足，必要時(shí)給予2根棉簽或2個(gè)棉球。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員因人手不足或者特殊患者需延長按壓時(shí)間時(shí)，可由患者及其家屬代勞按壓穿刺部位，一定要指導(dǎo)其按壓方法和時(shí)間，按壓勿用手來回晃動(dòng)、搓揉針眼，特別是對于血小板減少、血友病患者，按壓時(shí)間應(yīng)大于5 min[37]。

7 展望

靜脈穿刺是臨床治療最常用的方法之一，是診斷、治療和搶救患者的一種重要手段，但在臨床操作中往往會(huì)給患者帶來不同程度的疼痛。皮膚含有豐富的感覺游離神經(jīng)末梢，皮膚痛覺神經(jīng)纖維大多分布于表皮，靜脈穿刺是一種損傷性刺激，可引起患者疼痛。疼痛是組織損傷引發(fā)的情感體驗(yàn)，屬于一種不愉快的感覺，其強(qiáng)度不僅取決于刺激強(qiáng)度，而且與刺激作用的時(shí)間、作用面積有關(guān)。臨床工作中靜脈穿刺技術(shù)欠佳以及拔針時(shí)按壓不當(dāng)?shù)纫蛩?，不僅易引起患者疼痛、皮下瘀血，還可能導(dǎo)致靜脈穿刺失敗。醫(yī)務(wù)人員除努力提高靜脈穿刺技術(shù)水平外，還應(yīng)細(xì)心選擇合適針頭，忌因趕時(shí)間在對穿刺患者血管不太了解的情況下盲目做試探性穿刺，寧愿多花時(shí)間和精力選擇血管也不要讓患者反復(fù)扎針，以降低血管損傷程度。靜脈穿刺時(shí)患者的疼痛程度雖然與穿刺部位、進(jìn)針角度、拔針方法等因素有關(guān)，但只有反復(fù)訓(xùn)練靜脈穿刺的技巧及實(shí)踐，提高靜脈穿刺的成功率，減少血管損傷，才能最大程度保護(hù)靜脈，同時(shí)減少患者的疼痛，既消除患者治療時(shí)的緊張情緒，又能取得患者的配合，這也是改善醫(yī)患關(guān)系的重要因素。