葉天士論治痰飲病特色探析

★ 魏棟梁（安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038）

痰飲病指體內(nèi)水液輸布、運(yùn)化失常，停積于某些部位的一類病證［1］。中醫(yī)對(duì)痰飲病的記載可追溯至先秦時(shí)期。至清代，葉天士不囿祖述，在先賢的基礎(chǔ)上，對(duì)痰飲病的病機(jī)治法又有發(fā)揮。本文通過(guò)研究《臨證指南醫(yī)案》《未刻本葉氏醫(yī)案》等著作中葉天士辨治痰飲病的醫(yī)案，淺析其辨治痰飲病的特色并總結(jié)如下。

1 歷代研究

先秦時(shí)期的醫(yī)籍中即有關(guān)于痰飲病的記載，為后世相關(guān)學(xué)說(shuō)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。至東漢，張仲景正式提出痰飲病名并將溫通確立為治療原則。從魏晉至元明，歷代醫(yī)家不斷豐富和開(kāi)拓痰飲病的辨證論治。隋代巢元方《諸病源候論·痰飲病諸候》更加系統(tǒng)地論述了痰飲病的病因、癥候、轉(zhuǎn)化、治療原則。唐代孫思邈提出了“五臟飲”學(xué)說(shuō)，為痰飲病辨證論治的又一重大突破。王燾則提出了痰飲可由氣脈痹阻所致，為后世辨治痰飲病提供了新思路。

至宋代，痰飲病的辨治再次迎來(lái)大發(fā)展。《太平圣惠方》指出痰飲病與其他多種疾病，如瘧疾等，聯(lián)系密切，可互為因果，且用方更加豐富、細(xì)致?！妒?jì)總錄》則集宋及宋以前論治痰飲之大成，條分縷析，篇幅龐大。宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方·痰飲論治》提出氣滯生痰的理論。陳言將痰飲病的病因歸結(jié)為三因，并提出內(nèi)傷七情可導(dǎo)致痰飲的學(xué)術(shù)思想。

至元代，朱丹溪在前人的研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出辨治痰飲病應(yīng)以順氣為先，注重固護(hù)脾胃。至明代，張景岳將朱丹溪的理論進(jìn)一步發(fā)展，認(rèn)為痰飲病的病因?yàn)樵獨(dú)馓撊酰委煏r(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)溫脾強(qiáng)腎。王肯堂則把痰飲按五臟經(jīng)脈進(jìn)行分類，并提出五色分類。

以上諸多理論為清代痰飲病辨治的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，同時(shí)也是葉天士進(jìn)一步發(fā)展痰飲病論治理論的主要思想來(lái)源。葉天士在以上理論的基礎(chǔ)上加以凝練，與當(dāng)時(shí)的臨床實(shí)踐相結(jié)合后，形成了以下特色鮮明的痰飲病辨治理論。

2 痰飲之論，三焦陽(yáng)衰，氣不化津

葉天士認(rèn)為三焦陽(yáng)氣虛衰是痰飲病的重要病機(jī)。津液的輸布、排泄依賴依賴氣的推動(dòng)和升降出入。若三焦陽(yáng)虛，必致水飲停聚為患。故葉天士將痰飲病的病機(jī)歸納為元?dú)鈪T乏、陰盛陽(yáng)衰導(dǎo)致津液輸布失常。

上焦心肺宣發(fā)衛(wèi)氣，衛(wèi)陽(yáng)為一身之藩籬，調(diào)節(jié)腠理開(kāi)闔，司汗孔開(kāi)閉，是津液排泄的重要途徑之一。衛(wèi)陽(yáng)不足，汗液不得正常宣泄，可致水濕痰飲。同時(shí)，衛(wèi)陽(yáng)不足亦可導(dǎo)致外來(lái)之邪乘虛入侵，觸引伏飲而發(fā)病。故而醫(yī)案中常有“寒邪外侵，引動(dòng)飲邪”“當(dāng)此驟冷，恐引動(dòng)內(nèi)飲”“新涼外束”等語(yǔ)。

中焦脾胃吸收輸布津液，調(diào)節(jié)津液代謝。葉天士在治療痰飲病時(shí)尤為重視健運(yùn)脾胃，并提出“但護(hù)中焦脾胃，使陽(yáng)氣健運(yùn)不息，陰濁痰涎，焉有竊踞之理”的觀點(diǎn)，認(rèn)為若五臟元?dú)獬渥悖⑽高\(yùn)化正常，食飲有節(jié)，則無(wú)須另投驅(qū)逐痰飲之藥而痰飲自消［2］。

下焦主出，排泄二便。若其陽(yáng)微，氣化功能失常，則可致痰飲、水腫等病證。葉氏在辨治痰飲時(shí)亦注重固護(hù)下焦陽(yáng)氣，尤其是腎陽(yáng)，如“飲犯上逆，皆系下元虛損”，“從脾腎溫養(yǎng)定論，是恪遵圣訓(xùn)也”等等。

3 痰飲之治

葉天士辨治痰飲病以仲景溫化法為主要治則，但師古不泥。葉氏在治法上雖沿襲了仲景的思想，但亦特色鮮明，如開(kāi)太陽(yáng)以通經(jīng)腑、重視脾腎、本末分明等。其用藥講求天人合一，重視四季晝夜陰陽(yáng)變化。無(wú)論理、法、方、藥，均值得后世醫(yī)家研習(xí)。

3.1 法宗仲景，開(kāi)太陽(yáng)以通經(jīng)腑 “開(kāi)太陽(yáng)”是葉天士辨治痰飲的重要方法之一。葉氏從仲景之越婢湯、小青龍湯等方劑中得到啟發(fā)，探索出以通太陽(yáng)經(jīng)氣、利膀胱經(jīng)腑之方藥論治外寒引動(dòng)內(nèi)飲之痰飲的方法，是謂開(kāi)太陽(yáng)。肺臟是玲瓏通徹之體，具闔辟之機(jī)，若外邪犯肺，肺失宣降，則痰飲內(nèi)生，須以溫藥通太陽(yáng)經(jīng)氣［3］。葉天士認(rèn)為“通陽(yáng)不在溫而在利小便”，提出以利小便的方法祛除阻遏陽(yáng)氣敷布的飲邪，從而使被阻遏之陽(yáng)氣布達(dá)于表的一種治法［4］。故而葉天士將通太陽(yáng)、利小便作為論治外寒引動(dòng)內(nèi)飲的重要方法之一。

葉氏開(kāi)太陽(yáng)法常以桂枝、炙甘草、茯苓、薏苡仁相伍?！肮鹬?甘草”之組合，是謂“以草桂開(kāi)太陽(yáng)”法［5］，辛甘化陽(yáng)；茯苓、苡仁可通利小便，祛水飲而不傷正。諸藥合用，可通太陽(yáng)經(jīng)腑，散寒化飲。如《臨證指南醫(yī)案·痰飲》篇之案例：一位年高患者，因陽(yáng)氣虛衰，外寒觸引內(nèi)邪，致使咳嗽，形寒。葉天士方選麻黃湯去麻黃加干姜、茯苓、薏苡仁。麻黃湯散寒宣肺，但棄麻黃以免過(guò)于發(fā)散；茯苓、苡仁通利小便，疏導(dǎo)痰飲；干姜回陽(yáng)通脈，上能溫肺散寒，中可溫脾化飲。諸藥合用，可溫經(jīng)通腑、散寒化痰。

葉天士用開(kāi)太陽(yáng)之法論治痰飲病時(shí)，常注重“暖護(hù)背部”。外寒易襲太陽(yáng)，進(jìn)而擾亂人體臟腑氣血陰陽(yáng)運(yùn)行。若背部保暖不佳，易加重寒邪，因此葉天士常叮囑“暖護(hù)背部”。例如《臨證指南醫(yī)案·痰飲》中一位21歲的患者，因感受寒邪，肺衛(wèi)受侵，致使氣機(jī)失常，觸引宿飲而發(fā)病一案，因外寒引動(dòng)內(nèi)飲，葉氏投茯苓、薏苡仁、桂枝以通太陽(yáng)經(jīng)腑；投生姜、半夏、蛤蚧以溫肺、降逆、化濕；另注法當(dāng)“暖背護(hù)心”，以助散外寒、消宿痰。

3.2 主溫脾腎，外飲治脾，內(nèi)飲治腎 以溫脾健運(yùn)、溫腎利水為治法論治痰飲是葉天士在仲景辨治理論的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的治療方法，也是其辨治痰飲病的主要特點(diǎn)。脾主運(yùn)化，腎司開(kāi)闔，主津液，病久脾病傳腎，則痰飲更甚。脾腎協(xié)調(diào)，與其他相關(guān)臟腑共同維持水液代謝的平衡。若脾腎陽(yáng)虛，則極有可能導(dǎo)致水濕痰飲。

《臨證指南醫(yī)案·哮》載一鄒姓患者宿哮肺病，食入犯嘔，自汗。時(shí)值夏日，葉氏斷其為熱傷正氣。氣虛脾失運(yùn)化，兼宿患肺疾，衛(wèi)氣虛弱，故食入犯嘔，氣泄汗出。葉天士投四君子湯以健脾益氣，而不必刻意選取攻逐之藥。人參、白術(shù)、茯苓、甘草四藥合力，健運(yùn)中焦，使氣機(jī)調(diào)暢，運(yùn)化正常，以消水液停聚之證。

《臨證指南醫(yī)案·痰飲》載一王姓患者，心悸背寒，氣衰，痰飲內(nèi)停一案，此案乃脾腎陽(yáng)衰之痰飲。脾腎陽(yáng)衰，水液運(yùn)化失常，故有痰飲內(nèi)聚；腎陽(yáng)衰則機(jī)體失于溫煦，故見(jiàn)背寒、氣衰；脾虛則氣血不足，故脈沉；腎虛水氣凌心，故心悸如墜。葉天士辨治此案時(shí)認(rèn)為“當(dāng)溫通補(bǔ)陽(yáng)方復(fù)辟，斯飲濁自解”，投以附子湯去芍藥加枳實(shí)、澤瀉［6］。方中人參、附子溫補(bǔ)脾腎；枳實(shí)氣味雄厚，可化痰、除積、破氣；白術(shù)、茯苓、澤瀉有健脾滲濕之功。以上六藥，共奏溫通補(bǔ)陽(yáng)、化痰祛濕之效。

3.3 本末分明，飲家咳甚，治飲不治咳 葉天士從《金匱要略》第十二篇中論述“支飲咳嗽”治法的條文中得到啟發(fā)，認(rèn)為咳嗽因飲邪所致者，治療當(dāng)去其飲，明確提出“飲家咳甚，當(dāng)治其飲，不當(dāng)治咳”的觀點(diǎn)。水飲久留不去，肺失肅降，氣機(jī)上逆，故而咳嗽。葉天士在論治飲家咳嗽時(shí)往往注重于溫化痰飲，痰消則咳自止。

《臨證指南醫(yī)案·痰飲》載一患者痰飲內(nèi)停，多咳且痰出勢(shì)稍緩，體常汗泄，并不熱渴。此案因陽(yáng)虛水液不運(yùn)，聚而成痰。痰飲犯肺，故多咳且痰出勢(shì)稍緩，體常汗泄。葉天士投以茯苓、桂枝、苡仁、炙甘草、姜汁。茯苓淡滲甘補(bǔ)，利水而不傷正氣；桂枝重在溫通，行水濕痰飲之邪；薏苡仁兼有健中與通利之功，為淡滲清補(bǔ)之佳品；甘草助茯苓、薏苡仁健脾，亦合桂枝辛甘化陽(yáng)；姜汁去冷除痰，健脾開(kāi)胃。諸藥合用，健運(yùn)中焦，滲濕化痰，痰飲除則咳自平。

3.4 用藥天人合一，重視四季晝夜陰陽(yáng)變化 葉天士辨治痰飲病時(shí)，常常依據(jù)四季晝夜陰陽(yáng)變化而用藥。如此既有助于辨證準(zhǔn)確，綜合治療，亦可借人體陰陽(yáng)增加藥效，起事半功倍之功。各季皆有臟腑主令，亦有藥石禁忌，葉天士在辨證論治時(shí)常予以注意，故醫(yī)案中有“春陽(yáng)地升濁陰上干”“秋深天氣收肅”“交驚蟄陽(yáng)氣發(fā)泄”等語(yǔ)。

《臨證指南醫(yī)案·痰飲》載一顧姓患者“督損頭垂，身動(dòng)喘甚，食則脘中痞悶，臥則喘咳不得息”一案。葉氏診其為肺腎失司，飲邪停積之證。腎氣虛弱，水飲阻滯，氣機(jī)逆亂，故而有咳喘、身動(dòng)喘甚，食則脘中痞悶，臥則喘咳不得息的癥狀。此案，葉天士投以腎氣丸（早服三錢）及小青龍去麻辛甘芍加茯苓杏仁大棗（晚服）。早服腎氣丸可借人體陽(yáng)氣之旺，以增強(qiáng)溫腎之效。晚用小青龍法，于人體陰氣旺時(shí)滌飲，使祛痰之效更佳。葉氏此案用藥一早一晚，一補(bǔ)一瀉，緊扣晝夜節(jié)律遣方，收功倍效。

《臨證指南醫(yī)案·痰飲》載一患者脈弦，不欲飲，胸脘痞塞疼痛，得噯氣則略緩，頭身困重，面亮舌白一案。此為留飲，且飲邪未去。時(shí)值夏季，且患者年已六旬，故葉天士認(rèn)為此時(shí)“辛溫發(fā)散為大禁”，不宜運(yùn)用麻黃、桂枝等藥物，以免過(guò)傷陽(yáng)氣。故投以半夏、姜汁、川連、吳茱萸、茯苓、枳實(shí)、竹瀝。方中枳實(shí)調(diào)暢氣機(jī)，有氣順痰消之意；吳茱萸既助枳實(shí)調(diào)暢氣機(jī)，亦可溫補(bǔ)脾腎；黃連清熱燥濕，去中焦?jié)裥埃箽鈾C(jī)調(diào)暢；半夏、茯苓、竹瀝、姜汁合用，既消已生之痰，又杜生痰之源。以上諸藥，避麻、桂等辛散之品，仍共奏順氣祛痰，溫補(bǔ)脾腎之效。

4 結(jié)語(yǔ)

痰飲病作為中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)的病證，其治則治法仍須醫(yī)家在傳承先賢理法方藥的基礎(chǔ)上進(jìn)一步開(kāi)拓。葉天士辨治痰飲病法宗仲景但不囿于祖述，其辨治痰飲病的治療特色對(duì)現(xiàn)代臨床仍具有重要參考價(jià)值，值得后世醫(yī)家學(xué)習(xí)。