同一年齡層次不同產(chǎn)次對(duì)孕婦妊娠糖尿病發(fā)生、妊娠結(jié)局及產(chǎn)后糖耐量轉(zhuǎn)歸的影響

王芳，何紅，王鑫蕾，吳愛娟

作者單位：南通大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 南通 226001

妊娠糖尿?。℅DM）是在妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的特殊的糖尿病，期間由于孕婦雌、孕激素分泌增加，導(dǎo)致胰島β 細(xì)胞過度增生，形成高胰島素血癥，加之胎盤激素及胎盤生長激素與胰島素成拮抗作用，鈍化了組織對(duì)胰島素的敏感度，因此使血糖上升［1］。事實(shí)上，正常孕婦及合并GDM者在妊娠過程中胰島素水平均會(huì)上升，且在孕晚期時(shí)達(dá)到頂峰［2］。隨著我國國民生活水平的不斷提高，產(chǎn)前診斷普及甚廣，臨床上對(duì)于GDM 的檢出率也越來越高［3］。GDM除對(duì)孕婦分娩及胎兒產(chǎn)生不良影響外，更重要的是，GDM 人群產(chǎn)后發(fā)展為2型糖尿病的概率比常人高出數(shù)倍，且有調(diào)查顯示［4］，這種現(xiàn)象在我國逐年惡化。2008年中國GDM 學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)道的發(fā)病率為6.6%，2012年便增至17.5%［5］。隨著GDM發(fā)病率的增長，其已逐漸成為核心的公共衛(wèi)生問題之一，在臨床上受到廣泛重視。國外研究表明［6］，＞30歲產(chǎn)婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)比＜25歲者高3倍，且經(jīng)產(chǎn)婦高于初產(chǎn)婦，同時(shí)妊娠次數(shù)越多，GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。高齡產(chǎn)婦因?yàn)槟挲g大，生殖器官功能有所減退，子宮收縮能力出現(xiàn)不同程度降低，因而增加了分娩風(fēng)險(xiǎn)［7］。自我國調(diào)整生育政策后，全國掀起二胎熱潮，產(chǎn)次與GDM的關(guān)系已得到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)關(guān)注。因GDM關(guān)系到我國未來人口素質(zhì)，因此對(duì)可能引起GDM 的因素必須給予重視，而盡早診斷、治療是防治GDM的重要措施。另一方面，由于新政策頒布時(shí)間過短，國內(nèi)目前關(guān)于產(chǎn)次與GDM發(fā)病率等方面的研究尚少，且檢索發(fā)現(xiàn)，這些報(bào)道普遍存在兩個(gè)問題，即研究人群局限于高齡產(chǎn)婦及初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦年齡跨度大，不可否認(rèn)，這些均可能使結(jié)果偏差過大，可信度存疑［8］。對(duì)此，本研究將此改良后再探討不同產(chǎn)次對(duì)孕婦GDM的發(fā)生、妊娠結(jié)局及產(chǎn)后糖耐量轉(zhuǎn)歸的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月至2018年7月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科門診產(chǎn)檢以及在產(chǎn)科分娩的孕婦146例，將其中73例經(jīng)產(chǎn)婦作為對(duì)照組，73例初產(chǎn)婦作為觀察組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 孕婦146例觀察組和對(duì)照組一般資料比較/

表1 孕婦146例觀察組和對(duì)照組一般資料比較/

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)年齡范圍為26～30 歲；漢族；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜28 kg/m2；無吸煙飲酒史；單活胎；知情并同意加入本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)孕前糖尿病；經(jīng)產(chǎn)婦既往胎次時(shí)為妊娠糖尿??；孕前患有慢性消耗性疾病；本次及既往妊娠合并其他妊娠并發(fā)癥；曾服用過吲哚美辛、速尿等可能干擾糖、脂代謝藥物；既往有不良產(chǎn)科病史；合并嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器功能不全。

1.4 方法（1）首先納入經(jīng)產(chǎn)婦，再根據(jù)經(jīng)產(chǎn)婦找年齡相匹配的初產(chǎn)婦。（2）由1名護(hù)士統(tǒng)一收集研究對(duì)象的基本資料。（3）統(tǒng)計(jì)并計(jì)算葡萄糖耐量（OGTT）各點(diǎn)血糖值、GDM、妊高癥、巨大兒、早產(chǎn)兒、胎兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病率、剖宮產(chǎn)、出血、感染的發(fā)生率。（4）產(chǎn)后6～12周，由同一護(hù)士電話通知所有研究對(duì)象復(fù)查OGTT 各點(diǎn)血糖、糖尿病發(fā)生率，分析比較兩組各項(xiàng)指標(biāo)差異。

1.4.1 基礎(chǔ)資料收集 孕婦入組時(shí)收集其年齡、身高、體質(zhì)量、民族、既往史、家族史、吸煙史、飲酒史、孕產(chǎn)史等基礎(chǔ)資料。要求所有孕婦褪去身上飾物、脫鞋，測(cè)量身高、體質(zhì)量時(shí)僅穿薄外套。測(cè)量身高要求：雙腳平放地面，兩腳后跟并緊，頭部水平、背部直立靠桿。測(cè)量體質(zhì)量要求：去除重物，著輕質(zhì)薄外套，BMI 穩(wěn)定后讀數(shù)。指標(biāo)測(cè)量均由專人連續(xù)測(cè)量3次，取均值，精確到小數(shù)點(diǎn)后1位。

1.4.2 產(chǎn)前資料收集（1）檢測(cè)并記錄兩組空腹血糖及餐后1 h、2 h 血糖，計(jì)算均值，進(jìn)行比較分析。檢測(cè)方法：兩組均于禁食8 h后，清晨抽取靜脈血檢測(cè)空腹血糖，并于5 min 內(nèi)飲用完300 mL 葡萄糖溶液（溶質(zhì)為無水葡萄糖粉75 g），1 h、2 h后再次抽血檢測(cè)餐后1 h、2 h血糖，均采用氧化酶法。（2）統(tǒng)計(jì)兩組GDM發(fā)病例數(shù)，分別計(jì)算發(fā)生率，進(jìn)行比較分析。

1.4.3 產(chǎn)后資料收集 統(tǒng)計(jì)兩組巨大兒（新生兒出生后1 h內(nèi)體重≥4 000 g）、早產(chǎn)兒（胎齡＜37周的活產(chǎn)嬰兒或未成熟兒）、胎兒呼吸窘迫綜合征（結(jié)合病史（早產(chǎn)、母親糖尿病、肺成熟度估計(jì)等）、體檢（呼吸窘迫、發(fā)紺等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（動(dòng)脈血?dú)怙@示存在不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥）、胸部X 線（顯示彌漫性肺不張）進(jìn)行診斷）、剖宮產(chǎn)、出血、感染（出現(xiàn)典型的血液學(xué)癥狀，如白細(xì)胞增多、貧血、彌散性血管內(nèi)凝血、血小板減少等）出現(xiàn)例數(shù)，計(jì)算總發(fā)生率，進(jìn)行比較分析。

1.4.4 產(chǎn)后6～12周資料收集（1）空腹血糖及餐后1 h、2 h血糖。（2）檢測(cè)并統(tǒng)計(jì)兩組糖尿?。崭寡恰?.0 mmol/L，和/或餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L）發(fā)生例數(shù)，分別計(jì)算發(fā)生率，進(jìn)行比較分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙錄入。采用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用描述，行重復(fù)測(cè)量資料方差分析，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GDM 發(fā)生率比較對(duì)照組GDM 發(fā)生率為23.29%（17/73），觀察組GDM 發(fā)生率為13.70%（10/73）。觀察組GDM 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較觀察組妊娠結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.419，P＝0.036）。見表2。

2.3 兩組OGTT血糖值比較觀察組產(chǎn)后6周、12周空腹血糖及餐后1 h、2 h血糖均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 孕婦146例觀察組和對(duì)照組妊娠結(jié)局比較/例（%）

表2 孕婦146例觀察組和對(duì)照組葡萄糖耐量血糖值比較/（mmol/L，）

表2 孕婦146例觀察組和對(duì)照組葡萄糖耐量血糖值比較/（mmol/L，）

3 討論

GDM會(huì)影響孕婦正常妊娠，可增高妊娠期高血壓、羊水過多以及分娩巨大兒、早產(chǎn)兒風(fēng)險(xiǎn)。有調(diào)查顯示［9］，GDM 孕婦剖宮產(chǎn)率約是正常孕婦的1.5倍，且分娩后多數(shù)GDM者終會(huì)發(fā)展為糖尿病，發(fā)生率約是普通人群7倍左右。調(diào)查顯示［10］，GDM 可導(dǎo)致自然流產(chǎn)（發(fā)生率高達(dá)20%）、胎兒發(fā)育異常（發(fā)生率約是正常孕婦的6 倍）等，已有研究證實(shí)［11］，這與胎兒暴露于高血糖的子宮內(nèi)環(huán)境相關(guān)。目前，臨床上普遍將飲食、遺傳、環(huán)境影響歸于GDM的發(fā)生因素，而高齡則是公認(rèn)的高危因素。研究顯示，＜20歲、20～＜30歲、＞30歲的孕婦GDM 發(fā)生率約為4%、7.5%、14%，可見隨著年齡增大，GDM風(fēng)險(xiǎn)成倍增加。

李根霞［12］等通過大樣本調(diào)查后證實(shí)，孕前肥胖是GDM 的一個(gè)發(fā)病因素，臨床上對(duì)此已有相應(yīng)措施，醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)孕婦有超重跡象后會(huì)叮囑其進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)控制體重，避免體重增長過快，以降低GDM 發(fā)生概率。本研究主要探究產(chǎn)次對(duì)GDM 產(chǎn)生的影響，通過將同一年齡層、不同產(chǎn)次孕婦分為兩組，發(fā)現(xiàn)觀察組GDM 發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明2 次及以上妊娠者GDM 風(fēng)險(xiǎn)更高。在本次研究中，觀察組妊娠結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。說明妊娠次數(shù)越少，孕婦妊娠結(jié)局越好，猜想這可能與產(chǎn)次增加伴隨年齡、體重等上升有關(guān)。隨著全國GDM規(guī)范化篩查及診療的開展，大部分醫(yī)院均形成了以孕期合理飲食及綜合運(yùn)動(dòng)管理為核心的干預(yù)措施治療GDM，大量實(shí)例證實(shí)，這對(duì)改善GDM 孕婦妊娠結(jié)局具有積極意義［13-14］。據(jù)本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組巨大兒、早產(chǎn)兒、呼吸窘迫綜合征等發(fā)生率均低于對(duì)照組，但未顯示明顯差異，可能與研究納入例數(shù)較少相關(guān)，需進(jìn)一步證實(shí)。在本次研究中，觀察組產(chǎn)后6周、12周空腹血糖及餐后1 h、2 h血糖均低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明初產(chǎn)婦產(chǎn)后血糖恢復(fù)情況優(yōu)于經(jīng)產(chǎn)婦，即證明產(chǎn)次對(duì)GDM孕婦產(chǎn)后糖尿病產(chǎn)生具有顯著影響。目前，我國臨床上對(duì)于妊娠期GDM的預(yù)防意識(shí)已明顯提高，通過綜合管理干預(yù)，孕婦一般能較好控制妊娠期血糖波動(dòng)程度，降低產(chǎn)后糖尿病發(fā)生率，但是，我國目前對(duì)于此項(xiàng)干預(yù)尚缺乏針對(duì)性［15-16］?；诒狙芯拷Y(jié)果，經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后血糖水平明顯高于初產(chǎn)婦，說明其控制難度高于初產(chǎn)婦，而目前卻未見根據(jù)孕婦妊娠次數(shù)而選擇特定干預(yù)方式的例子，基本上是一視同仁，采取相同的預(yù)防措施，這對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦而言是十分不利的。綜上所述，產(chǎn)次對(duì)GDM 發(fā)生率、妊娠結(jié)局及產(chǎn)后糖耐量轉(zhuǎn)歸均有一定影響，尤其對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，需重視其GDM 防治。但本研究所選樣本量較少，因此可能對(duì)結(jié)果造成一點(diǎn)偏倚，今后應(yīng)擴(kuò)大研究例數(shù)，以作進(jìn)一步分析。