生物型長(zhǎng)柄人工股骨頭置換術(shù)治療90 歲以上Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折22 例

陶鈞，許克慶，吳成玉，葛迅，陳小虎，湯義民，胡海，馬帥

作者單位：1安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院、淮南市第一人民醫(yī)院骨科，安徽 淮南 232007；2安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，安徽 淮南 232001

隨著中國(guó)社會(huì)人口的老齡化，90歲以上高齡股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年升高，且高齡病人基礎(chǔ)疾病多，如高血壓病、冠心病、骨質(zhì)疏松癥、糖尿病、腦梗死、慢性阻塞性肺病等。病人手術(shù)耐受力差，長(zhǎng)期臥床及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，股骨粗隆間骨折90 d死亡率高達(dá)12.1%［1］。目前手術(shù)方法首選PFNA內(nèi)固定術(shù)，但對(duì)于復(fù)雜型不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的治療還存在爭(zhēng)論，尤其是高齡Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折［2］。PFNA 術(shù)后內(nèi)固定失效：髖內(nèi)翻畸形、螺旋刀片切割，內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)、脫出等風(fēng)險(xiǎn)［3］，術(shù)后不能早期負(fù)重、需臥床休息所帶來(lái)的骨折并發(fā)癥如壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率較高，致死率較高。近年，對(duì)于Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折使用長(zhǎng)柄人工股骨頭置換術(shù)的治療方法可早期下床負(fù)重活動(dòng)，提高老年人生存、生活質(zhì)量，降低死亡率。本研究采用生物型長(zhǎng)柄人工股骨頭置換術(shù)治療22例90歲以上高齡Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折病人，觀察術(shù)后并發(fā)癥，通過(guò)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，探討此方法治療高齡Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法及術(shù)后療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2016年11月淮南市第一人民醫(yī)院采用生物型長(zhǎng)柄人工股骨頭置換術(shù)治療90歲以上高齡Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折病人22例，其中男5例，女17例；年齡范圍為90～95歲，年齡（91.64±1.53）歲；所有病人均經(jīng)骨盆平片或三維重建CT確診為Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折，其中Evans Ⅲ型7 例，Ⅳ型15 例，均是閉合性骨折；均獲得病人或其授權(quán)委托人的知情并簽字同意。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥90歲；Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折；傷前具備正?；顒?dòng)能力；術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指數(shù)≥8分。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它重要臟器外傷；術(shù)前存在髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)功能障礙；合并其它部位骨折者；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人；具有精神疾患或依從性不足者；病理性骨折；術(shù)后失訪者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病有明確手術(shù)禁忌證者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

全部病人入院后均全面檢查，并予以低分子肝素鈉預(yù)防下肢深靜脈血栓形成、鮭降鈣素抗骨質(zhì)疏松治療，詳細(xì)詢問(wèn)、檢查有無(wú)其他疾病并請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診治。病人空腹血糖控制在8 mmol/L 以下，血壓控制為130～150/70～90 mmHg。

1.2 手術(shù)方法綜合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)保費(fèi)用水平和假體特點(diǎn)，本組病例所有假體均采用由蒙太因（Montagne）公司提供的遠(yuǎn)端固定生物型加長(zhǎng)柄（無(wú)領(lǐng)金槍魚柄JY/W型）和雙動(dòng)股骨頭。

病人實(shí)施硬脊膜外麻醉后采用側(cè)臥位，手術(shù)采取髖關(guān)節(jié)后外切口并暴露股骨粗隆間骨折處，先行人工股骨頭置換，盡可能保留股骨距。對(duì)于股骨距完整的病例于小粗隆上1.0～1.5 cm 處截骨，取出股骨頭及截?cái)嗟牟糠止晒穷i，清理碎骨片，保持前傾角度10°～15°，髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓。依據(jù)試模大小選配相應(yīng)的加長(zhǎng)柄股骨假體，保持股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與復(fù)位后的大粗隆頂點(diǎn)在同一水平線，保證患側(cè)肢體長(zhǎng)度正常。若骨質(zhì)疏松明顯，在取下的股骨頭中挖取部分松質(zhì)骨填充至髓腔進(jìn)行打壓植骨后再打入股骨柄，隨后將股骨大、小粗隆解剖復(fù)位，對(duì)骨缺損處使用自體股骨頭用擺鋸塑形后嵌壓植入，并在大、小粗隆上鉆孔貫穿鋼絲行“8”字或環(huán)形捆扎固定。依據(jù)取出的股骨頭直徑選取尺寸合適的雙動(dòng)股骨頭并安裝好，復(fù)位后檢查髖關(guān)節(jié)見松緊度、活動(dòng)度良好，評(píng)估髖關(guān)節(jié)屈曲90°、內(nèi)旋40°無(wú)脫位視為穩(wěn)定，然后置負(fù)壓引流，所有病人均原位縫合外旋肌群并分層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理因創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)及失血等因素對(duì)高齡病人機(jī)體影響大，術(shù)后應(yīng)及時(shí)糾正低鉀血癥、貧血、低蛋白血癥。補(bǔ)充鈣劑的同時(shí)，繼續(xù)鮭降鈣素50 IU，肌肉注射，隔日1次抗骨質(zhì)疏松治療，出院后改用骨化三醇及維D鈣口服。所有病人均于術(shù)后第1天繼續(xù)使用低分子肝素鈉5 000 U，皮下注射，每天1次行抗凝治療直至病人出院，出院后改利伐沙班，10 mg，每天1 粒，口服，至圍手術(shù)期結(jié)束共計(jì)35 d。圍手術(shù)期嚴(yán)格按照抗生素使用原則24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素（常規(guī)使用頭孢唑啉鈉1.0 g，靜脈滴注，術(shù)前30 min及術(shù)后臨時(shí)各1次）。病人術(shù)后麻醉失效后便在床上開始行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及大腿部肌肉等長(zhǎng)收縮等主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后1～3 d即允許病人在助行器保護(hù)下下地并患肢完全負(fù)重行走，術(shù)后48 h內(nèi)根據(jù)引流量拔除引流管。術(shù)后復(fù)查包括假體全長(zhǎng)的雙髖關(guān)節(jié)X 線片，評(píng)估假體位置和股骨粗隆間骨折復(fù)位情況。所有病人均囑咐術(shù)后1、3、6月及1年門診復(fù)查，記錄相關(guān)并發(fā)癥的有無(wú)和發(fā)生情況，利用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分評(píng)估疼痛程度和Harris 髖評(píng)分系統(tǒng)量表對(duì)病人進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.4 觀察指標(biāo)包括（1）手術(shù)時(shí)間；（2）術(shù)中失血量；（3）住院時(shí)間；（4）術(shù)后下床時(shí)間；（5）并發(fā)癥發(fā)生率；（6）骨盆X線檢查，觀察假體關(guān)節(jié)在位情況、大小粗隆骨折處愈合情況、假體有無(wú)松動(dòng)下沉、髖臼磨穿脫位等異常情況；（7）術(shù)前、術(shù)后2 周及末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分；（8）術(shù)前、術(shù)后2 周及末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分，髖關(guān)節(jié)功能按國(guó)際上最常采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中疼痛占44分，功能為47分，下肢有無(wú)畸形占4 分，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍5 分，總分為100分；（9）將末次隨訪時(shí)患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分超過(guò)90分的的病人評(píng)定為痊愈，將評(píng)分在80～89分的病人評(píng)定為顯效，將評(píng)分在70～79分之間的病人評(píng)定為有效，將分值低于70分的病人評(píng)定為無(wú)效［4］。顯效率＝（痊愈＋顯效）／總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，術(shù)前、術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。

2 結(jié)果

本組中所有22 例病人年齡（91.64±1.53）歲，均獲得隨訪，隨訪時(shí)間范圍為12～18 個(gè)月，隨訪（13.36±1.76）個(gè)月，術(shù)后3～6 月恢復(fù)基本生活能力。22例病人均順利通過(guò)手術(shù)：（1）手術(shù)時(shí)間范圍為47～90 min，手術(shù)時(shí)間（66.00±14.82）min；（2）術(shù)中失血量范圍為100～600 mL，術(shù)中失血量（363.64±173.33）mL；（3）住院時(shí)間范圍為7～31 d，住院時(shí)間（16.27±6.27）d；（4）術(shù)后下床時(shí)間范圍為1～3 d，術(shù)后下床時(shí)間（2.23±0.61）d；（5）本組22例病人傷口均I期愈合，住院期間無(wú)病人死亡，切口均甲級(jí)愈合，無(wú)壓瘡、下肢深靜脈血栓形成，無(wú)墜積性肺炎及泌尿系感染；（6）除1 例病人因骨質(zhì)疏松癥，術(shù)后1 個(gè)月髖關(guān)節(jié)X線片發(fā)現(xiàn)假體輕度下沉，予以抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后半年再次復(fù)查X 線片示假體無(wú)松動(dòng)及繼續(xù)下沉，位置良好。末次隨訪X 線片示假體位置好，無(wú)假體脫位及假體松動(dòng)。其余21 例病人均在術(shù)后1年后復(fù)查X線片，結(jié)果顯示假體位置好，無(wú)假體脫位及假體松動(dòng)下沉，未見髖臼磨穿脫位現(xiàn)象；（7）術(shù)后2 周VAS評(píng)分與入院時(shí)VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－17.840，P＜0.01）；術(shù)后2 周VAS 評(píng)分與末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝12.695，P＜0.01）；（8）術(shù)后2周髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分與入院時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝27.675，P＜0.01）；術(shù)后2周髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分與末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－14.974，P＜0.01）。術(shù)后2周VAS評(píng)分及Harris評(píng)分與術(shù)前、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分及Harris評(píng)分比較見表1、表2；（9）22例病人末次隨訪時(shí)痊愈14例，顯效7例，有效1例，顯效率達(dá)95.45%。

表1 90歲以上Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折22例術(shù)后2周與術(shù)前VAS評(píng)分及Harris評(píng)分比較/（分，）

表2 90歲以上Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折22例術(shù)后2周與末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分及Harris評(píng)分比較/（分，）

3 典型病例

病人，女，92 歲，診斷為：左側(cè)股骨粗隆間骨折（Evans Ⅳ型），入院后予以左側(cè)長(zhǎng)柄人工股骨頭置換術(shù)治療。術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后1年隨訪的影像學(xué)資料見圖1～5。

4 討論

首先，高齡股骨粗隆間骨折診療不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也是社會(huì)問(wèn)題。高齡股骨粗隆間骨折死亡率高達(dá)20%，股骨粗隆間骨折術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床、患肢制動(dòng)，可導(dǎo)致墜積性肺炎、壓瘡、尿路感染、肺栓塞、脂肪栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)治療目的是縮短臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥，最大限度恢復(fù)病人髖關(guān)節(jié)功能，現(xiàn)已成為治療老年股骨粗隆間骨折的公認(rèn)方案［5］。

4.1 人工關(guān)節(jié)置換的優(yōu)勢(shì)多年來(lái)，治療高齡股骨粗隆間骨折常用的方法有髓外、髓內(nèi)固定及人工關(guān)節(jié)置換多種手術(shù)方式，對(duì)于大多數(shù)股骨粗隆間骨折，股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）一直是首選的內(nèi)固定方式。對(duì)于年齡較輕，愈合能力強(qiáng)的病人，可以考慮采取內(nèi)固定的方式達(dá)到治療目的，然而對(duì)于高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折病人，骨量丟失導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥、合并的多種不同程度的內(nèi)科疾病，以及多臟器的功能減退，均會(huì)導(dǎo)致髓內(nèi)固定不穩(wěn)定及骨質(zhì)疏松引起的易切割等情況，而影響病人術(shù)后早期下地活動(dòng)和功能鍛煉［6］。特別是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折的病人，內(nèi)固定的失敗率還可能遞增。并且內(nèi)固定術(shù)中需反復(fù)C 臂機(jī)透視，增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)性，而且存在輻射的危害。

近年來(lái)，有學(xué)者主張采取人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折［7］。朱江等［8］通過(guò)人工關(guān)節(jié)置換和股骨近端髓內(nèi)釘固定治療97 例高齡股骨粗隆間骨折治療的對(duì)比研究結(jié)果顯示，人工關(guān)節(jié)置換組的治療優(yōu)良率、生活質(zhì)量評(píng)分明顯更高、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯更低。雖然人工股骨頭置換手術(shù)創(chuàng)傷稍大，但平均住院時(shí)間、平均臥床至可下床時(shí)間明顯更短。因此，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)能快速恢復(fù)病人負(fù)重行走功能，臥床時(shí)間短且術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題少［9］，也減少了原有基礎(chǔ)疾病的復(fù)發(fā)或加重，且人工關(guān)節(jié)置換無(wú)需等待骨折愈合這一漫長(zhǎng)的過(guò)程，無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。

本組22例病例，均采用長(zhǎng)柄股骨頭置換治療方法，術(shù)后第1～3天即可扶助行器下床活動(dòng)，術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，病人可獲得疼痛較輕的可負(fù)重的髖關(guān)節(jié)，可顯著提升病人術(shù)后復(fù)健的自信心，可明顯減少因臥床引起的并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量。

4.2 雙極頭人工股骨頭的優(yōu)勢(shì)關(guān)節(jié)置換分為半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換?；诎塍y關(guān)節(jié)置換具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、出血少等特點(diǎn)，目前普遍認(rèn)為對(duì)于年齡大于75歲、預(yù)期壽命小于10年、基礎(chǔ)病較多、對(duì)手術(shù)耐受性較差、合并重度骨質(zhì)疏松、Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折病人，建議采用人工股骨頭置換術(shù)治療［10］。并且長(zhǎng)柄人工股骨頭置換搭配的都是具有雙動(dòng)特征的雙極頭，可明顯減少骨性髖臼磨損。

因此，對(duì)于本組22 例90 歲以上Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折全部選擇雙極人工股骨頭置換。相對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換，雙極人工股骨頭能滿足多數(shù)高齡病人活動(dòng)要求及生活需要，人工股骨頭置換術(shù)具有麻醉及手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中失血量更少，且創(chuàng)傷更小、術(shù)中及術(shù)后麻醉意外、心腦血管意外及感染等風(fēng)險(xiǎn)降低，且術(shù)后早期關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率更低，手術(shù)費(fèi)用更低。

4.3 生物型長(zhǎng)柄股骨柄假體的優(yōu)勢(shì)因股骨粗隆間骨折累及大、小粗隆，不能為近端固定型假體提供良好穩(wěn)定，加長(zhǎng)股骨柄可跨越股骨干狹窄部位，以遠(yuǎn)端固定為主。且生物型廣泛涂層兩錐度加長(zhǎng)股骨直柄可增加股骨柄與髓腔的接觸面積。常規(guī)生物型人工股骨頭假體是以股骨近端骨質(zhì)為基礎(chǔ)，標(biāo)準(zhǔn)股骨柄假體插入股骨髓腔的部分較少，不足以保證股骨柄假體的穩(wěn)定，不適用股骨粗隆間骨折。這就需要使用長(zhǎng)柄人工股骨頭假體，假體的穩(wěn)定性不依賴于股骨近端的完整性，這一特點(diǎn)很好地滿足了股骨粗隆間骨折塊難以固定的特點(diǎn)［11］。因此我們選擇長(zhǎng)度170～220 mm的加長(zhǎng)柄可使假體獲得良好的穩(wěn)定性。長(zhǎng)型股骨柄假體長(zhǎng)度更長(zhǎng)，既能保持在股骨髓腔的長(zhǎng)度，又能增加假體與髓腔接觸面積，使假體獲得了良好的穩(wěn)定性，并且為術(shù)中固定大小粗隆創(chuàng)造了條件，更加適合高齡股骨粗隆間骨折的治療。

手術(shù)過(guò)程中使用骨水泥，病人可能出現(xiàn)血壓下降、氧飽和度下降、心律失常、心肺功能障礙、過(guò)敏反應(yīng)、栓塞、對(duì)周圍組織造成熱損傷等骨水泥毒性反應(yīng)。對(duì)于90歲以上基礎(chǔ)病較多的病人，骨水泥毒性反應(yīng)會(huì)更大甚至致病人死亡可能。因此，優(yōu)先選擇生物型遠(yuǎn)端固定股骨假體行人工股骨頭置換，而生物型假體與骨黏附度低，同時(shí)存在向心、離心成骨，通過(guò)骨的整合作用，使假體在無(wú)纖維組織長(zhǎng)入的骨性環(huán)境中獲得良好的固定，并可避免使用骨水泥時(shí)可能出現(xiàn)的毒性反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)。研究認(rèn)為生物型雙極股骨頭置換治療老年性、不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，手術(shù)時(shí)間更短，創(chuàng)傷更?。?2］，并且使用生物型長(zhǎng)股骨柄股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折可獲得與骨水泥型假體一樣的臨床效果，且可減少創(chuàng)傷和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［13］。

本組22 例病人全部使用生物型長(zhǎng)柄股骨頭假體，以避免術(shù)中使用骨水泥出現(xiàn)骨水泥毒性反應(yīng)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我們使用的均是蒙太因遠(yuǎn)端固定生物型長(zhǎng)柄，其具有以下特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)：近端無(wú)領(lǐng)配有魚鱗特征，可增大假體與骨的接觸面積，提供更好的穩(wěn)定性；雙錐形彎柄設(shè)計(jì)和矩形截面幾何特征，提高了抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；全身表面噴砂處理+羥基磷灰石涂層，提高生物相容性，有利于誘導(dǎo)骨生長(zhǎng)，有效的防止柄下沉，提高長(zhǎng)期的穩(wěn)定性。通過(guò)術(shù)后早期X 線顯示股骨柄遠(yuǎn)端與髓腔匹配良好，初始穩(wěn)定性良好。術(shù)中股骨柄假體近端進(jìn)行碎骨塊原位回植，用捆綁帶、鋼絲固定骨折處，此種固定方法在動(dòng)力重建上具有一定的優(yōu)勢(shì)，能增強(qiáng)骨折及假體的穩(wěn)定，促進(jìn)骨折愈合。22例病人在末次隨訪X線未見股骨柄松動(dòng)跡象，股骨粗隆間骨折處均愈合良好，從而使股骨柄近端穩(wěn)定性獲得進(jìn)一步加強(qiáng)。

4.4 長(zhǎng)柄人工股骨頭置換術(shù)的并發(fā)癥人工關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高，尚有許多并發(fā)癥如感染、骨溶解、人工假體松動(dòng)、脫位、假體周圍骨折、二次翻修手術(shù)等，這些并發(fā)癥甚至是災(zāi)難性的。因此股骨粗隆間骨折行長(zhǎng)柄人工股骨頭置換應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折不僅需要積極采取手術(shù)治療，同時(shí)應(yīng)當(dāng)綜合治療，將重點(diǎn)放在病人術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間、并發(fā)癥的控制上［14］，尤其是圍手術(shù)期的并發(fā)癥的預(yù)防和及時(shí)處理。術(shù)前評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)科室會(huì)診調(diào)整血壓、血糖，評(píng)估心肺功能，術(shù)前術(shù)后常規(guī)低分子肝素鈉抗凝、抗骨質(zhì)疏松治療，及時(shí)糾正貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥多見），麻醉術(shù)前訪視及術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，早期康復(fù)訓(xùn)練等，這樣髖關(guān)節(jié)才能獲得良好的功能，手術(shù)才能獲得滿意的療效。

本組22 例病人傷口均I 期愈合，住院期間無(wú)死亡病人，所有病人未見壓瘡、尿路感染、下肢深靜脈栓塞形成、墜積性肺炎，術(shù)后未見股骨頭脫位以及嚴(yán)重心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后最常見并發(fā)癥為術(shù)后譫妄，發(fā)生率較高，22例病人中有6例發(fā)生譫妄癥狀，多為麻醉藥物代謝所致。22例病人末次隨訪亦未見傷口感染、假體脫位，除1例病人因重度骨質(zhì)疏松假體輕度下沉，未見骨折后臥床并發(fā)癥如：壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、下肢深靜脈栓塞形成等的發(fā)生，近期并發(fā)癥較少，充分說(shuō)明人工股骨頭置換可作為治療老年粗隆間骨折的一種選擇［15］。

1 例病人術(shù)后1 個(gè)月出現(xiàn)腰背部疼痛，胸腰椎MRI 見多發(fā)胸椎壓縮性骨折，行髖關(guān)節(jié)X 線片發(fā)現(xiàn)股骨柄假體輕度下沉，排除腫瘤及其它疾患后，骨密度檢查提示重度骨質(zhì)疏松癥，給予維生素D 鈣補(bǔ)鈣同時(shí)，阿侖膦酸鈉抗骨質(zhì)疏松治療（具體用法：阿侖膦酸鈉900 μg，60 min內(nèi)靜脈滴注，每4周1次，使用1年）。術(shù)后半年再次復(fù)查髖關(guān)節(jié)X 線片示假體無(wú)松動(dòng)及繼續(xù)下沉，位置良好。術(shù)后1年末次隨訪X 線片示假體位置好，無(wú)假體脫位及假體松動(dòng)。此病人1年后繼續(xù)使用骨化三醇及維生素D 鈣。因此，對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折病人，尤其女性病人，骨質(zhì)疏松的治療不可忽視，入院后維生素D 鈣補(bǔ)鈣的同時(shí)，常規(guī)使用鮭降鈣素50 IU，肌內(nèi)注射，隔日一次抗骨質(zhì)疏松治療，并建議出院后長(zhǎng)期使用骨化三醇及維生素D鈣抗骨質(zhì)疏松治療。

4.5 長(zhǎng)柄人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)要點(diǎn)我們認(rèn)為在生物型長(zhǎng)柄人工股骨頭置換手術(shù)操作過(guò)程中，因Evans Ⅲ～Ⅳ型粗隆間骨折多為粉碎性、骨缺損較多、缺乏正常的骨性標(biāo)志，使得手術(shù)難度增加，對(duì)術(shù)者的手術(shù)技術(shù)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求較高。足夠長(zhǎng)且與股骨髓腔匹配良好的生物柄假體的選擇、術(shù)中股骨柄前傾角的把握、股骨大小粗隆骨折的重建是生物型長(zhǎng)柄股骨頭置換治療Evans Ⅲ～Ⅳ型粗隆間骨折的關(guān)鍵。對(duì)于長(zhǎng)柄人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)個(gè)人體會(huì)如下：

（1）前傾角的把握：對(duì)于小粗隆保留完整或游離的小粗隆骨折塊能夠復(fù)位則復(fù)位小粗隆骨塊后，以小粗隆位置來(lái)決定前傾角度，如小粗隆粉碎難以復(fù)位，則以股骨額狀面為標(biāo)準(zhǔn)前傾10°～15°來(lái)確定。然后初步復(fù)位大粗隆以點(diǎn)狀復(fù)位器臨時(shí)固定，保持前傾角度10°～15°，髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓至穩(wěn)定，依據(jù)試模假體選配相應(yīng)的加長(zhǎng)柄股骨假體插入正確位置。（2）股骨粗隆部骨折的處理：我們采用先安裝生物型長(zhǎng)柄人工股骨頭再?gòu)?fù)位股骨粗隆間骨折后鋼絲內(nèi)固定。加長(zhǎng)柄是以假體柄遠(yuǎn)端固定以達(dá)到假體臨時(shí)穩(wěn)定固定，股骨大小粗隆術(shù)中重建固定骨折愈合后可達(dá)到股骨柄近端穩(wěn)定加固作用。故術(shù)中我們先打入股骨柄假體再固定大小粗隆骨折處則無(wú)損于假體的初始穩(wěn)定性。股骨頭復(fù)位后，在鋼絲導(dǎo)向器的引導(dǎo)下予以鋼絲及克氏針固定大小粗隆處骨折，固定時(shí)應(yīng)避免與假體接觸，以避免或減少兩種材料之間發(fā)生電解反應(yīng)而導(dǎo)致假體松動(dòng)。而且股骨假體柄一定要通過(guò)股骨狹窄段才能達(dá)到遠(yuǎn)端固定的目的，且要求假體遠(yuǎn)端與完整髓腔的固定長(zhǎng)度＞70 mm。此外將股骨大、小粗隆骨折塊復(fù)位后，對(duì)骨缺損處用自體股骨頭以擺鋸塑形后嵌壓植骨，注意保護(hù)大粗隆周圍的筋膜纖維及臀中肌附著點(diǎn)。（3）肢體長(zhǎng)度的把握：使股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與復(fù)位后的大粗隆頂點(diǎn)保持同一水平線，這也是保證肢體長(zhǎng)度正常的關(guān)鍵。因此，長(zhǎng)柄股骨頭置換后大粗隆部骨折的復(fù)位情況可影響患側(cè)肢體長(zhǎng)度，因此盡可能解剖復(fù)位大粗隆處骨折。（4）對(duì)于骨質(zhì)疏松明顯的病人，建議在取下的股骨頭中挖取部分松質(zhì)骨填充至髓腔進(jìn)行打壓植骨后再打入長(zhǎng)柄股骨柄。

綜上所述，生物型長(zhǎng)柄人工股骨頭置換術(shù)治療90歲以上Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折，早期即可負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，臨床療效肯定，取得了醫(yī)患雙方共同滿意的效果，值得臨床廣泛應(yīng)用及推廣。