腹橫筋膜阻滯在老年患者全麻腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)中的應(yīng)用

楊文政，關(guān) 雷

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 麻醉科，北京100038)

結(jié)腸癌作為消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，全球每年因結(jié)腸癌死亡的病例達(dá)50余萬(wàn)人[1]。隨著我國(guó)人口老齡化，且人民生活水平日益提高，飲食結(jié)構(gòu)改變，結(jié)腸癌發(fā)病率也是逐年增加[2]。腹腔鏡用于結(jié)腸癌根治手術(shù)有應(yīng)激創(chuàng)傷小 、圍術(shù)期并發(fā)癥少 、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快及住院周期短等優(yōu)勢(shì)，尤其適用于合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者。腹橫筋膜阻滯(abdominal transverse fascia block，TAP)是近年來(lái)在腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛中使用的一種方法，已廣泛應(yīng)用于普外科腹部外科手術(shù)。但在老年患者腹部手術(shù)中的應(yīng)用，鮮有報(bào)道。本文回顧性研究腹橫筋膜阻滯在全身麻醉下老年患者腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)中的應(yīng)用，探究其在老年患者全身麻醉中的作用及在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院2017年1月到2019年1月間的腹腔鏡下結(jié)腸癌根治手術(shù)。選取標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡大于等于60歲；②除外認(rèn)知功能及神經(jīng)功能障礙障礙患者；③除外術(shù)中中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者；④除外長(zhǎng)期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥患者。共入選患者68例，按是否行腹橫筋膜阻滯分為兩組，其中術(shù)前行腹橫筋膜阻滯者為TAP組，共31例，未行腹橫筋膜阻滯者為NTAP組，共37例。

1.2 方法

1.2.1全身麻醉 入室常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度 、無(wú)創(chuàng)血壓 ，行面罩通氣，去氮給氧后常規(guī)靜脈快速誘導(dǎo)，分別給予舒芬太尼0.2-0.3 μg/kg、依托咪酯0.1-0.2 mg/kg、丙泊酚1-2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6-0.9 mg/kg或順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，2 min后行氣管內(nèi)插管。機(jī)械通氣，潮氣量6-10 ml/kg，頻率12-16次/分。丙泊酚+瑞芬太尼+七氟烷維持麻醉，術(shù)中BIS監(jiān)測(cè)，維持在40-60之間，肌松藥術(shù)中按需給予。手術(shù)開(kāi)始前均給予注射用帕瑞昔布鈉40 mg用于術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，帕洛諾司瓊用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。手術(shù)結(jié)束后己停用所有麻醉藥物。

1.2.2腹橫筋膜阻滯 全身麻醉誘導(dǎo)后，患者仰臥位，碘伏消毒局部皮膚 ，超聲探頭涂抹超聲耦合劑后套無(wú)菌手套，在患者髂嵴與第12肋間腋前線水平側(cè)腹壁處逐層識(shí)別腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌，穿刺針從前內(nèi)側(cè)向下外側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖達(dá)到腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之問(wèn)，回抽無(wú)氣無(wú)血后注入0.375%羅哌卡因20 ml，同法行對(duì)側(cè)肋緣下TAP阻滯[3]。

1.2.3術(shù)后鎮(zhèn)痛 手術(shù)結(jié)束即刻連接靜脈PCIA鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物配方：舒芬1 μg/kg+鹽酸右美托咪定2 μg/kg+帕洛諾司瓊0.25 mg容于250 ml生理鹽水，持續(xù)計(jì)量4 ml/h，單次PCA計(jì)量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者入室后(T0)、手術(shù)開(kāi)始前5 min(T1)、手術(shù)開(kāi)始后5 min(T2)、出室前5 min(T3)的平均動(dòng)脈壓，術(shù)中瑞芬太尼用量，術(shù)后1 h、12 h、24 h VAS疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分，患者術(shù)后PCA次數(shù)及患者術(shù)后惡心嘔吐情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

兩組之間不同觀察指標(biāo)結(jié)果見(jiàn)表1。術(shù)前基本情況和術(shù)中情況TAP組和NTAP組間沒(méi)有明顯差異，表明兩組研究對(duì)象的一致性，P>0.05。術(shù)中觀察指標(biāo)中，兩組手術(shù)開(kāi)始前5 min血壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05；但在手術(shù)開(kāi)始后5 min及手術(shù)結(jié)束后出室前5 min兩組血壓存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。此外，TAP組術(shù)中的瑞芬太尼用量明顯低于NTAP組，具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。

術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，在術(shù)后1 h及術(shù)后12 h，TAP組VAS評(píng)分明顯低于NTAP組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05；而在術(shù)后24 h兩組VASP評(píng)分則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P>0.05。另外在術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的按壓次數(shù)上(PCA次數(shù))，TAP組明顯低于NTAP組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05。在術(shù)后鎮(zhèn)痛惡心嘔吐的并發(fā)癥上，TAP組明顯低于NTAP組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。

表1 TAP組與NTAP組不同觀察指標(biāo)的比較

手術(shù)開(kāi)始前5 min和手術(shù)開(kāi)始后5 min患者的平均動(dòng)脈壓，見(jiàn)表2，發(fā)現(xiàn)TAP組在手術(shù)前后血壓未發(fā)生大的變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；而在NTAP組血壓變化具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。

表2 TAP組與NTAP組在T0和T1時(shí)間段血壓變化的比較

3 討論

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程不斷加快，經(jīng)濟(jì)水平不斷發(fā)展，現(xiàn)在老年甚至高齡腫瘤患者手術(shù)的數(shù)量也在不斷增加。盡管既往研究認(rèn)為全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉對(duì)于患者的轉(zhuǎn)歸沒(méi)有差別，但最近的國(guó)際共識(shí)認(rèn)為，出于對(duì)于老年患者脆弱腦功能的保護(hù)，推薦在能夠滿足外科麻醉水平的條件下，優(yōu)選使用神經(jīng)阻滯技術(shù)，包括椎管內(nèi)麻醉、外周神經(jīng)阻滯麻醉等方式[4]。腹橫筋膜阻滯是在腹內(nèi)肌與腹橫肌之間注射局部麻醉藥物，阻滯包括T7-T12肋間神經(jīng)、髂腹下和腹股溝神經(jīng)、L1-L3的背側(cè)支分支，對(duì)同側(cè)腹部的前壁和側(cè)壁起到良好的鎮(zhèn)痛效果[5]。因TAP阻滯平面內(nèi)血管分布少，藥物經(jīng)血管的吸收少且慢，因此能維持較長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛時(shí)間，且操作簡(jiǎn)單，安全性高，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于腹部外科手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛[6-8]。

PCIA現(xiàn)為全身麻醉后最常用的鎮(zhèn)痛方式，患者可行靜脈自控鎮(zhèn)痛，雖然效果確切，但為全身用藥，且多為阿片類藥，過(guò)多應(yīng)用，易發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢的不良反應(yīng)[9]。本研究中，TAP組患者在術(shù)后1 h及12 h VAS評(píng)分明顯低于NTAP組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且TAP組術(shù)后鎮(zhèn)痛患者自控PCA次數(shù)明顯少于NTAP組，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，TAP組也明顯低于NTAP組，表明腹橫筋膜阻滯能在PCIA的基礎(chǔ)上能有效的控制術(shù)后疼痛，減少PCIA帶來(lái)的不良反應(yīng)。TAP阻滯使用了羅哌卡因，它阻斷了傷害性刺激的傳導(dǎo)，避免了神經(jīng)敏化的形成，有效的預(yù)防痛覺(jué)過(guò)敏及感覺(jué)異常的形成[10]。而且羅哌卡因半衰期長(zhǎng)，可以有效降低其它鎮(zhèn)痛藥物的需求。但在術(shù)后24 h VAS評(píng)分中，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Mc Donell等人報(bào)道的腹橫筋膜阻滯的時(shí)效性基本一致[11]。Mc Donell等人的報(bào)道指出：經(jīng)腹橫肌平面阻滯后，前腹壁感覺(jué)減退的最大程度出現(xiàn)在90 min時(shí)，4 h開(kāi)始減退，24 h感覺(jué)完全恢復(fù)。關(guān)于所用局麻藥濃度是否能延長(zhǎng)阻滯時(shí)效，現(xiàn)尚無(wú)定論。但國(guó)內(nèi)有報(bào)道指出，在剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用TAP行術(shù)后鎮(zhèn)痛，在時(shí)效性方面0.4%、0.5%、0.6%的羅哌卡用并無(wú)差別[12]。

全身麻醉中阿片類藥物的應(yīng)用必不可少，但在全身麻醉中大量應(yīng)用阿片類藥物，可能引起患者蘇醒延遲、術(shù)后呼吸抑制、痛覺(jué)敏化[13]等問(wèn)題。且現(xiàn)在研究表明阿片類藥物與腫瘤患者的預(yù)后密切相關(guān)[14]。本研究中TAP組術(shù)后瑞芬太尼用量明顯低于NTAP組，表明TAP在全身麻醉中能提供有效的術(shù)中鎮(zhèn)痛，減少術(shù)中阿片類藥物的應(yīng)用，減少因阿片類藥物過(guò)量飲用導(dǎo)致的術(shù)后呼吸抑制劑痛覺(jué)敏化等問(wèn)題。

老年患者因全身血管順應(yīng)性下降，術(shù)中及術(shù)后易因疼痛刺激出現(xiàn)血壓的劇烈波動(dòng)[4]。本研究中，NTAP組在手術(shù)開(kāi)始前及開(kāi)始后因手術(shù)刺激出現(xiàn)血壓波動(dòng)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而TAP組在手術(shù)開(kāi)始前后血壓相對(duì)平穩(wěn)。在手術(shù)結(jié)束后出室前，NTAP組患者血壓較TAP組明顯升高。這可能是因?yàn)門AP組患者在手術(shù)中能提供較為恒定鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，減少手術(shù)刺激及術(shù)后疼痛對(duì)循環(huán)的影響。尤其在老年患者中，能有效的避免因血壓波動(dòng)引起的惡性心腦血管事件。