前交叉韌帶撕脫骨折與脛骨平臺后側骨損傷的相關性研究

(滄州市人民醫(yī)院骨四科，河北 滄州 061000)

脛骨平臺后側骨折是一種特殊類型的骨折，未被納入常見的脛骨平臺骨折分型系統(tǒng)中，有些脛骨平臺后側骨折由于移位不明顯，在初診的X射線片上容易被漏診，再加上其位置特殊，如果早期未給予有效的復位內固定，往往會發(fā)生關節(jié)面塌陷，造成膝關節(jié)功能受損[1]。對于如何提高脛骨平臺后側骨折的診斷率，我們發(fā)現(xiàn)除了詳細的查體和全面的影像學檢查外，前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)撕脫骨折可能對脛骨平臺后側骨折的診斷有提示作用，因為ACL撕脫骨折和后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)撕脫骨折的部分患者同時發(fā)生了脛骨平臺后側骨折，但ACL撕脫骨折和PCL撕脫骨折與脛骨平臺后側骨折相關性的研究未見報道。本研究擬探討ACL撕脫骨折與脛骨平臺后側骨損傷的相關性。通過較易診斷的ACL撕脫骨折讓骨科醫(yī)生密切關注脛骨平臺后側骨損傷，減少對脛骨平臺后側骨損傷的漏診，對移位較嚴重的脛骨平臺后側骨損傷及時采取手術治療，以最大限度地保留膝關節(jié)功能，減少膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2015年1月至2017年12月我院收治的36例急性ACL撕脫骨折患者設為ACL撕脫組，其中男28例，女8例；年齡11～56歲，平均(29.6±8.5)歲；受傷機制：車禍傷25例，扭傷6例，高處跌落傷5例。將我院同期收治的22例急性PCL撕脫骨折患者設為PCL撕脫組，其中男16例，女6例；年齡21～63歲，平均(32.5±5.9)歲；受傷機制：車禍傷15例，扭傷7例。2組患者年齡、性別、受傷機制等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①存在ACL撕脫骨折或PCL撕脫骨折；②具備完善影像學資料；③受傷至就診時間小于1周。排除標準：①存在嚴重膝關節(jié)退變；②膝關節(jié)存在手術史；③同時存在ACL及PCL兩種損傷。

1.2 查體及影像學檢查

2組患者均行患膝X射線、CT及MRI檢查，接受浮髕試驗、Lachman試驗及抽屜試驗查體。通過查體及影像學結果計算2組患者脛骨平臺后側骨損傷的發(fā)生率，脛骨平臺后側骨損傷發(fā)生率=[(脛骨平臺后側骨折+骨挫傷)/總例數(shù)]×100%。脛骨平臺后側：膝關節(jié)MR掃描T1加權像中央矢狀位脛骨近端畫兩個圓，作兩個圓心的連線，連線后即為脛骨平臺后方[2]。脛骨平臺后側骨挫傷：在MR上存在T1加權像的低信號和T2加權抑脂像的高信號。所有的影像學資料由2位骨科醫(yī)生和1位影像科醫(yī)生共同閱片，意見不統(tǒng)一時再由1位副主任醫(yī)師鑒別。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據統(tǒng)計分析。2組患者脛骨平臺后側骨損傷的發(fā)生率采用χ2檢驗進行比較，采用單因素Logistic回歸法分析脛骨平臺后側骨損傷與PCL撕脫骨折和ACL撕脫骨折的相關性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脛骨平臺后側骨損傷發(fā)生率比較

ACL撕脫組脛骨平臺后側骨損傷發(fā)生率高于PCL撕脫組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.19，P=0.001)，見表1。

表1 各組脛骨平臺后側骨損傷的發(fā)生情況[例(%)]

2.2 2組患者脛骨平臺后側骨損傷相關性分析

單因素Logistic回歸分析結果顯示，ACL撕脫組較PCL撕脫組更易發(fā)生脛骨平臺后側骨損傷，提示ACL撕脫骨折與脛骨平臺后側骨損傷存在相關性(表2)。

表2 單因素Logistic回歸分析結果

2.3 典型病例

典型病例1：患者，男，17歲。下樓梯時踩空扭傷右膝關節(jié)，間接暴力致右膝關節(jié)損傷。右膝關節(jié)正側位X射線片可見髁間嵴骨片翹起，提示ACL撕脫骨折，但脛骨平臺后側未見明顯異常(圖1a、b)。行右膝關節(jié)MRI檢查示ACL撕脫骨折伴發(fā)脛骨平臺后側骨挫傷(圖1c、d)，給予ACL撕脫骨折切開復位內固定及患膝石膏外固定治療。

典型病例2：患者，男，31歲。行走時被三輪車撞傷右膝關節(jié)，直接暴力致右膝關節(jié)損傷。右膝關節(jié)正側位X射線片可見脛骨髁間嵴骨質不連續(xù)，提示ACL撕脫骨折，并可見脛骨平臺向干骺端走行的骨折線(圖2a、b)。右膝關節(jié)CT可見ACL撕脫骨折和脛骨平臺后側骨折同時存在(圖2c、d)。右膝關節(jié)MRI再次驗證了ACL撕脫骨折和脛骨平臺后側骨折同時存在(圖2e、f)。在進行ACL撕脫骨折內固定的同時對脛骨平臺后側骨折進行復位及內固定(圖2g～h)。

3 討論

本研究結果發(fā)現(xiàn)，在各種損傷機制下ACL撕脫骨折與脛骨平臺后側骨損傷具有相關性。目前關于ACL撕脫骨折是否合并脛骨平臺后側骨損傷的研究少見，這是我們進行此項研究的重要原因。膝關節(jié)MR掃描T1加權像中央矢狀位脛骨近端畫兩個圓，作兩個圓心的連線，連線后即為脛骨平臺后方，此處的骨折定義為脛骨平臺后側骨折[2]。一部分脛骨平臺后側骨折因其移位不明顯，在膝關節(jié)X射線片上容易被漏診。脛骨平臺后側骨折通常是高能量損傷的結果，很少單獨發(fā)生，常伴隨著膝關節(jié)內的其他損傷[3]。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)ACL撕脫骨折患者大多同時伴有脛骨平臺后側的骨損傷，同時我們也關注了PCL撕脫骨折患者的脛骨平臺后側骨損傷情況，分別計算2組患者脛骨平臺后側骨折、骨挫傷、骨損傷的發(fā)生率，結果顯示ACL撕脫組骨損傷發(fā)生率顯著高于PCL撕脫骨折組；單因素Logistic回歸分析結果顯示，ACL撕脫組較PCL撕脫組更易發(fā)生脛骨平臺后側骨損傷。說明與PCL撕脫骨折比較，ACL撕脫骨折對脛骨平臺后側骨損傷的提示作用更強。

a、b：右膝關節(jié)X射線片正側位；c、d：右膝關節(jié)MRI正側位

圖1 典型病例1影像學資料

a、b：術前X射線片正側位；c、d：術前CT正側位；e、f：術前MRI正側位；g、h：術后X射線片正側位

在ACL撕脫骨折時必須注意脛骨平臺后側骨折的診斷，此種骨折常造成膝關節(jié)不穩(wěn)定，需要特定的手術方法和固定策略，但此種骨折很容易被忽視，需要注意。脛骨平臺后內側骨折在不受軸向載荷的情況下，在低角度的屈膝時易發(fā)生膝關節(jié)脫位，證實了脛骨平臺后側骨折的不穩(wěn)定性[4]。脛骨平臺后側骨折塊的大小與膝關節(jié)的穩(wěn)定程度成反比，這意味著如果脛骨平臺后側骨折塊較大，在較低的屈曲角度時就易發(fā)生膝關節(jié)脫位，即使是未移位的脛骨平臺后側骨折也存在膝關節(jié)不穩(wěn)定的風險[5]。上述資料表明，這種不穩(wěn)定的骨折需解剖復位和堅強內固定。雖然Schatzker和Moore脛骨平臺骨折分型方案經常被用于描述脛骨平臺骨折，但并沒有專門針對脛骨平臺后側骨折的分型，而最近脛骨平臺后側骨折受到越來越多的關注，導致了對Schatzker、AO及Duparc分型系統(tǒng)的修改[6]。仔細閱讀膝關節(jié)CT影像對發(fā)現(xiàn)脛骨平臺后側骨折非常重要，同時也要注意其他損傷的提示作用，如ACL撕脫骨折即對其有較強的提示作用。同時膝關節(jié)MRI檢查對脛骨平臺后側骨折的診斷也具有較高的敏感度。

探討ACL撕脫骨折與脛骨平臺后側骨損傷的相關性，需要研究ACL撕脫骨折的損傷機制。兒童ACL撕脫骨折和成人ACL撕脫骨折的損傷機制往往不同[7-8]。Anderson等[9]報道，兒童ACL撕脫骨折通常發(fā)生在屈膝位脛骨內旋時，是典型的孤立性膝關節(jié)損傷。但本研究的36例ACL撕脫骨折患者中，有4例為8～14歲的兒童患者，均伴有脛骨平臺后側骨挫傷或骨折。此損傷特點與Anderson等[9]的報道不符，考慮與患者受傷機制及受傷時暴力大小有關。8～14歲兒童ACL脛骨附著處為骨化和軟骨骺的結合處[10-11]，一旦出現(xiàn)ACL損傷應力，ACL脛骨附著處通常難以承受ACL的抗拉強度，導致脛骨附著處骨折，如此時致傷暴力仍未結束，將導致其他膝關節(jié)內裝置損傷，如脛骨平臺后側損傷等，考慮與脛骨平臺前移后和股骨髁碰撞有關。成人患者中，ACL脛骨附著處抗拉力強度高，通常情況下施加致傷張力會導致ACL纖維的斷裂[12]。Anderson等[9]報道，在成人中，ACL撕脫骨折由高能量的創(chuàng)傷引起，最常見的損傷機制是嚴重的膝關節(jié)過伸，通常與高速車禍有關。本研究中，成人ACL撕脫骨折的受傷機制與Anderson等[9]報道一致，多為車禍傷或高處跌落傷，受傷暴力巨大。Stevens等[13]報道，成人ACL撕脫骨折有較高的相關損傷發(fā)生率，包括脛骨平臺及股骨髁骨挫傷、內側副韌帶、半月板和后交叉韌帶的損傷。但是Stevens等[13]的研究并未對ACL撕脫骨折與其伴發(fā)損傷進行統(tǒng)計學分析。ACL撕脫骨折往往伴有潛在的更嚴重損傷[14]。MRI對于韌帶、半月板和骨損傷的診斷非常準確[15]。為了評估ACL撕脫骨折時患膝的損傷程度，診斷時需對患膝進行全面地檢查，包括X射線、CT及MRI，需特別注意脛骨平臺后側，以免漏診，延誤治療。

本研究發(fā)現(xiàn)ACL撕脫骨折與脛骨平臺后側骨損傷具有相關性，ACL撕脫骨折對脛骨平臺后側骨損傷的診斷具有提示作用，通過關注較易診斷的ACL撕脫骨折，可減少對脛骨平臺后側骨損傷的誤診及漏診，對脛骨平臺后側骨損傷及時采取手術治療，進而減少膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生，最大程度地保留膝關節(jié)功能。