元胡止痛片聯(lián)合強(qiáng)阿片類藥物治療肺癌術(shù)后中重度疼痛的臨床觀察

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診部,重慶 400037; 2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 400037; 3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)全軍免疫學(xué)研究所,重慶 400037)

癌癥疼痛是指和實際或者潛在組織的損傷具有相關(guān)性的不愉快感覺及情感體驗，大多為慢性疼痛，這也是癌癥患者，特別是中晚期癌癥患者主要癥狀之一。癌癥疼痛嚴(yán)重影響患者的身心健康，使患者及家人的生活質(zhì)量直線下降[1]。肺癌作為我國發(fā)病率、病死率最高的惡性腫瘤，大部分患者會伴隨疼痛，肺癌的治療主要以手術(shù)為主，而術(shù)后疼痛也是患者外科手術(shù)后的常見癥狀，較為嚴(yán)重的疼痛反應(yīng)直接影響患者術(shù)后恢復(fù)及身心健康，同時還可引起術(shù)后肺不張等比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。緩解肺癌患者術(shù)后的疼痛，改善其生活質(zhì)量刻不容緩。鹽酸羥考酮緩釋片是阿片受體的一種純激動劑，其生物利用度較高、鎮(zhèn)痛效果不錯，臨床上常用來緩解癌痛，但存在惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[2]。元胡止痛片是一種臨床使用較多的口服止痛藥，包含白芷、延胡索兩種具有止痛功效的中藥。其中白芷的主要有效鎮(zhèn)痛成分為香豆素類和揮發(fā)油，香豆素類能夠有效地減少一氧化氮的合成，而揮發(fā)油又可以促進(jìn)前阿黑皮(β-內(nèi)啡肽前體物質(zhì))蘇醒時相關(guān)核糖核酸表達(dá)，兩種成分聯(lián)合，從而使白芷具有通竅止痛之功效；而延胡索的主要有效鎮(zhèn)痛成分為延胡索甲素，該成分對多巴胺受體有較強(qiáng)的抑制作用，還可進(jìn)一步增強(qiáng)腦啡肽、內(nèi)啡肽神經(jīng)元作用，使延胡索發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛功效[3-4]。尋求一種既能有效緩解癌癥疼痛又安全可靠、不良反應(yīng)少的治療方案尤為重要，故本課題采用臨床常用的元胡止痛片聯(lián)合強(qiáng)阿片類藥物治療肺癌術(shù)后中重度疼痛并進(jìn)行療效觀察與分析，以期為臨床選擇緩解癌癥疼痛的藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料

納入我院2015年1月至2017年12月呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的100例接受肺癌手術(shù)并采用數(shù)字評估量表(NRS)法評估為中重度疼痛的患者。將其隨機(jī)分為對照組及治療組，每組50例。對照組中度疼痛28例，重度疼痛22例，術(shù)前KPS評分(62.67±5.2)分；治療組中度疼痛30例，重度疼痛20例，術(shù)前KPS評分(67.11±6.3)分。2組患者的年齡、性別、腫瘤分期、手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量及疼痛類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》中相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②順利完成手術(shù)且經(jīng)病理組織學(xué)或者細(xì)胞學(xué)診斷為肺癌；③年齡不小于18歲；④意識清楚，能與醫(yī)務(wù)人員正常交流疼痛程度；⑤無阿片類藥物濫用史；⑥經(jīng)NRS法評估為中重度疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心、肝等臟器的器質(zhì)性疾??；②孕婦、哺乳期、兒童；③臨床資料缺乏。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 治療方法

對照組患者采用口服鹽酸羥考酮控釋片。中度疼痛起始劑量為10 mg/12 h，重度疼痛起始劑量為20 mg/12 h。隨后，按照TIME的原則[6]進(jìn)行滴定，并每日進(jìn)行疼痛評分以調(diào)整劑量，疼痛評分≥7分，劑量增加50%～100%；疼痛評分4～6分，劑量增加25%～50%；疼痛評分≤3分，增加劑量25%；疼痛評分持續(xù)≤3分，不繼續(xù)加量，滴定時間7 d。治療組患者在對照組的基礎(chǔ)上，口服元胡止痛片，一次4～6片，每日3次，持續(xù)治療7 d。

1.3 評價指標(biāo)

評估疼痛程度采用NRS法，分值為1～10分，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。評估治療效果：疼痛減輕2度及以上為顯效，疼痛減輕1度為有效，沒有達(dá)到顯性及有效的患者均為無效[6]。分別統(tǒng)計2組患者治療前后爆發(fā)痛的發(fā)作次數(shù)。采用美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)的KPS評分法對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評分，治療后，若增加10分視為改善，減少10分則視為惡化，在10分之內(nèi)即為穩(wěn)定。滴定結(jié)束后，統(tǒng)計分析各組需要的鹽酸羥考酮控釋片劑量，并進(jìn)行比較。記錄2組患者治療后7 d發(fā)生惡心、嘔吐、便秘等消化不良反應(yīng)以及嗜睡、頭暈等其他不良反應(yīng)的情況，并根據(jù)文獻(xiàn)[7-8]對消化系統(tǒng)不良反應(yīng)進(jìn)行分級。惡心、嘔吐分級標(biāo)準(zhǔn)：無惡心、嘔吐為0度，惡心為Ⅰ度，暫時性嘔吐為Ⅱ度，嘔吐且需要治療為Ⅲ度，嘔吐難以控制為Ⅳ度。便秘分級標(biāo)準(zhǔn)：無便秘為0度，輕度便秘為Ⅰ度，中度便秘為Ⅱ度，腹脹為Ⅲ度，腹脹及嘔吐為Ⅳ度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛療效觀察

采用NRS法評估鎮(zhèn)痛療效，2組鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 疼痛爆發(fā)次數(shù)

對照組和治療組治療后爆發(fā)痛發(fā)作的次數(shù)分別為(2.51±1.01)次和(2.19±0.78)次，均較治療前的(7.35±0.91)次和(8.33±0.47)次減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組治療后爆發(fā)痛次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者鎮(zhèn)痛療效觀察[例(%)]

2.3 患者生活質(zhì)量評分

治療后，對照組KPS評分為(86.67±7.2)分，治療組為(89.21±5.7)分，2組患者的KPS評分較治療前均有升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者治療后KPS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后改善、穩(wěn)定及惡化情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者治療后KPS評分情況[n=50，例(%)]

2.4 鎮(zhèn)痛劑量分析

對照組中度疼痛患者28例，使用鹽酸羥考酮控釋片劑量為(15.27±3.19)mg/12 h，重度疼痛患者22例，使用鹽酸羥考酮控釋片劑量為(37.21±11.98)mg/12 h；治療組中度疼痛患者30例，使用鹽酸羥考酮控釋片劑量為(12.18±2.31)mg/12 h，重度疼痛患者20例，使用鹽酸羥考酮控釋片劑量為(26.11±4.79)mg/12 h，2組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 不良反應(yīng)觀察

治療組的惡心、嘔吐、便秘總發(fā)生率低于對照組，且治療組Ⅱ度及Ⅲ度的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)總發(fā)生率也低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。除上述不良反應(yīng)外，對照組還出現(xiàn)2例嗜睡、2例頭暈，治療組出現(xiàn)1例嗜睡、2例頭暈。經(jīng)過對癥處理后均緩解，未出現(xiàn)呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表4 2組患者惡心、嘔吐及便秘情況觀察[n=50，例(%)]

3 討論

肺癌的治療主要以手術(shù)為主，但因肺癌易發(fā)生浸潤，發(fā)生淋巴結(jié)、內(nèi)臟及骨轉(zhuǎn)移、神經(jīng)組織遭受壓迫等，其術(shù)后往往也伴隨著一定的疼痛，如若術(shù)后疼痛控制欠佳，將嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)及日常生活[9-17]。疼痛管理，目前主要依據(jù)WHO提出的“三階梯”原則給藥，其主要強(qiáng)調(diào)以口服給藥為主，進(jìn)行綜合、動態(tài)評估的個體化給藥。目前常用的藥物為阿片類鎮(zhèn)痛藥，其在臨床有著相當(dāng)重要的地位，按照WHO的“三階梯”原則進(jìn)行個體化鎮(zhèn)痛后，確實在一定程度上可以緩解患者的疼痛，但仍然有10%～30%的患者治療效果不理想[18-19]。相關(guān)資料也顯示，給予阿片類藥物口服治療的慢性癌痛患者中，大約67%的患者會發(fā)生惡心、嘔吐，便秘的發(fā)生率更是高達(dá)70%[20-21]。對于用阿片類藥物鎮(zhèn)痛所引起的惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，臨床一般常規(guī)用氯丙嗪、甲氧氯普胺等止吐藥，但這些藥物存在較大毒副作用。故尋找既能鎮(zhèn)痛，毒副作用又小的治療方案是臨床研究的方向。

元胡止痛片是一種臨床常用的口服止痛藥，包含白芷、延胡索兩種具有止痛功效的中藥，雖然鎮(zhèn)痛作用比阿片類弱，但使用方便，且據(jù)相關(guān)研究報道顯示，其不良反應(yīng)少、安全可靠[3]。故筆者所在課題組預(yù)想可否將其和阿片類聯(lián)合使用，一方面，產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，另一方面，減少阿片類藥物滴定劑量；從而進(jìn)一步增加鎮(zhèn)痛療效，減少相關(guān)不良反應(yīng)。本研究以此為思路，以接受肺癌手術(shù)并采用NRS法評估為中重度疼痛的患者作為研究對象，采用隨機(jī)對照研究方法，對聯(lián)合使用相關(guān)療效進(jìn)行分析評估。結(jié)果顯示，治療組和對照組鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，無顯著性差異，但與對照組相比，治療組可減少滴定結(jié)束時所需的鹽酸羥考酮控釋片的劑量，且治療組的惡心、嘔吐及便秘的總發(fā)生率低于對照組，治療組Ⅱ度及Ⅲ度的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)總發(fā)生率也低于對照組,與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[3]。聯(lián)合使用可保證在有效性不變的情況下，減少阿片類藥物滴定劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高鎮(zhèn)痛安全性，使患者更易耐受，也提高了患者依從性。

綜上，元胡止痛片聯(lián)合強(qiáng)阿片類藥物在緩解肺癌術(shù)后中重度疼痛中鎮(zhèn)痛效果顯著且不良反應(yīng)少，值得在臨床上推廣應(yīng)用。