不同訓(xùn)練方案對(duì)下頜骨單側(cè)髁突骨折患者術(shù)后開(kāi)口度訓(xùn)練效果的影響

(鄂州中心醫(yī)院口腔科，湖北 鄂州 436000)

下頜骨因?yàn)槲恢猛怀?，具有?dú)特解剖結(jié)構(gòu)，故出現(xiàn)骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高，約占頜面部骨折的51%，其常見(jiàn)骨折類型為髁突骨折[1-3]。手術(shù)為下頜骨骨折的主要治療方式。由于骨折與手術(shù)操作導(dǎo)致髁突附著結(jié)構(gòu)受到損傷、術(shù)后頜間牽引誘發(fā)的關(guān)節(jié)面退化或者纖維粘連及關(guān)節(jié)腔炎癥，很多患者術(shù)后可能產(chǎn)生下頜運(yùn)動(dòng)受限，同時(shí)會(huì)影響其容貌，增加負(fù)面心理情緒，故通過(guò)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)恢復(fù)，對(duì)患者身心健康具有重要意義[4-6]。本研究選擇80例行手術(shù)治療的下頜骨髁突骨折患者作為研究對(duì)象，比較不同訓(xùn)練方案對(duì)下頜骨骨折患者術(shù)后康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2013年5月至2018年5月收治的80例下頜骨髁突骨折患者的臨床資料。所有患者均行手術(shù)治療，按照術(shù)后訓(xùn)練方案分為對(duì)照組與干預(yù)組。對(duì)照組患者36例，其中男20例，女16例；年齡20～72歲，平均(38.02±4.19)歲；骨折線水平位置：中位骨折(髁突頸部骨折)14例，高位骨折(髁頭骨折)16例，低位骨折(髁頸下骨折)6例。干預(yù)組患者44例，其中男25例，女19例；年齡21～70歲，平均(37.85±4.16)歲；骨折線水平位置：中位骨折17例，高位骨折18例，低位骨折9例。2組患者性別、年齡等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為單側(cè)髁突骨折；②具有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證；③手術(shù)均由同一組醫(yī)師負(fù)責(zé)；④術(shù)后傷口愈合情況良好；⑤臨床診治資料完整；⑥簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并下頜骨以外的其他面部骨折；②合并免疫系統(tǒng)疾病或者血液系統(tǒng)功能障礙；③合并急性感染；④合并智力障礙或者精神疾病，無(wú)法配合開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 方法

2組患者均按照骨折部位以及類型予以相應(yīng)切口徑路治療。中低位骨折采取頜后切口徑路；高位骨折則采取耳屏前或者頜后切口徑路，充分暴露骨折后進(jìn)行復(fù)位，選擇小型鈦板完成內(nèi)固定。

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。于術(shù)后1～3周開(kāi)展張閉口訓(xùn)練，訓(xùn)練1個(gè)月效果不佳者采用被動(dòng)開(kāi)口器進(jìn)行強(qiáng)力張口。

干預(yù)組采用下頜運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。第一階段：①術(shù)后1周內(nèi)嚴(yán)格限制下頜運(yùn)動(dòng)，采取頜間彈性牽引方式恢復(fù)正常咬合；②去除敷料包扎后需對(duì)患側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)予以濕熱敷，注意避開(kāi)縫線位置，每天3～5次，每次持續(xù)5～10 min。第二階段(于手術(shù)后7 d至1個(gè)月進(jìn)行)：①主動(dòng)張口訓(xùn)練，主動(dòng)大張口直到關(guān)節(jié)區(qū)稍微有疼痛感為宜，訓(xùn)練過(guò)程中指導(dǎo)患者自行對(duì)鏡練習(xí)方法，從而糾正張口偏斜現(xiàn)象。②側(cè)頜運(yùn)動(dòng)，開(kāi)展左右錯(cuò)頜移動(dòng)，亦可用切牙咬住棉卷進(jìn)行左右滾動(dòng)。③下頜進(jìn)行前伸后縮運(yùn)動(dòng)，通過(guò)用力伸縮下頜方式訓(xùn)練。上述3種方式需要交替練習(xí)，術(shù)后1～3 d，每種方式練習(xí)10～15次，并且每天不少于3次；術(shù)后4～15 d，每種方式練習(xí)20～25次，每天不少于5次；術(shù)后15 d，保持每種方式練習(xí)40次，每天不少于5次。④每次訓(xùn)練結(jié)束后需要熱敷雙側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)域，每側(cè)熱敷5～10 min，同時(shí)順著患側(cè)耳屏前關(guān)節(jié)區(qū)進(jìn)行自我按摩，保持力度輕柔，每次3～5 min。第三階段(于術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行)：①?gòu)埧诙?0 mm以上的患者，繼續(xù)采取原有訓(xùn)練方式；②張口度為25～30 mm的患者，于原有訓(xùn)練方式的基礎(chǔ)上采取手法被動(dòng)張口方式，即患者食指放在雙側(cè)下頜切牙上，將拇指置于上頜磨牙處，進(jìn)行開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)，保持一定節(jié)律，注意每天練習(xí)程度為關(guān)節(jié)區(qū)稍微有疼痛感為宜，張口度增加幅度為每天不少于1 mm或者每周不少于3～4 mm，如果無(wú)法實(shí)現(xiàn)，則需采用被動(dòng)開(kāi)口器完成；③張口度不足25 mm的患者，需于主動(dòng)張口練習(xí)下采取被動(dòng)開(kāi)口器，在患者后磨牙區(qū)域放置開(kāi)口器，將其調(diào)節(jié)至咬肌區(qū)感覺(jué)酸痛，固定時(shí)間為1 min，同時(shí)每次左右交替分別練習(xí)15 min，每天3～5次。訓(xùn)練方案需于術(shù)前通過(guò)圖片、文字形式傳送給患者及其家屬，并且指導(dǎo)其掌握。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月下頜主動(dòng)張口度、健側(cè)活動(dòng)度、患側(cè)活動(dòng)度及前后活動(dòng)度，并觀察2組患者術(shù)后6個(gè)月張口受限、咬合關(guān)系紊亂情況。主動(dòng)張口度：測(cè)量自然大張口狀態(tài)下上下中切牙緣相隔距離；健側(cè)(患側(cè))活動(dòng)度：測(cè)量下頜往健側(cè)(患側(cè))活動(dòng)過(guò)程中上下中切牙相隔距離；前后活動(dòng)度：測(cè)量下頜向前運(yùn)動(dòng)與進(jìn)行相反運(yùn)動(dòng)過(guò)程中上下中切牙緣相隔距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)間下頜主動(dòng)張口度比較

干預(yù)組患者術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月下頜主動(dòng)張口度均大于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者不同時(shí)間下頜主動(dòng)張口度比較

2.2 2組患者不同時(shí)間下頜健側(cè)與患側(cè)活動(dòng)度比較

2組患者不同時(shí)間患側(cè)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組患者術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月下頜健側(cè)活動(dòng)度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同時(shí)間下頜健側(cè)與患側(cè)活動(dòng)度比較

2.3 2組患者不同時(shí)間下頜前后活動(dòng)度比較

干預(yù)組患者術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月下頜前后活動(dòng)度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者不同時(shí)間下頜前后活動(dòng)度比較

2.4 2組患者術(shù)后6個(gè)月張口受限、咬合關(guān)系紊亂情況比較

術(shù)后6個(gè)月干預(yù)組患者張口受限率與咬合關(guān)系紊亂率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后6個(gè)月張口受限、咬合關(guān)系紊亂比較[例(%)]

3 討論

骨折與手術(shù)操作均能引起髁突附著結(jié)構(gòu)組織損傷，由于翼外肌附著于人體顳下頜關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊與髁頸前方，參與下頜張閉口運(yùn)動(dòng)、前伸活動(dòng)與往對(duì)側(cè)活動(dòng)，受到骨折影響，翼外肌移位縮短并且牽拉可影響患者下頜運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[7-9]。

顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)主要包含有轉(zhuǎn)動(dòng)與滑動(dòng)，本研究中對(duì)照組所采取的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方案僅限于張口活動(dòng)(即轉(zhuǎn)動(dòng))，沒(méi)有涉及滑動(dòng)，如側(cè)方與前后運(yùn)動(dòng)。以往報(bào)道指出，下頜骨骨折患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中，一般應(yīng)于術(shù)后1～3周開(kāi)展張閉口訓(xùn)練，若于術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行則效果不佳，此時(shí)可通過(guò)被動(dòng)開(kāi)口器達(dá)到強(qiáng)力開(kāi)口的目的[10-11]。本研究中干預(yù)組所采取的訓(xùn)練方案增加了關(guān)節(jié)滑動(dòng)方面的訓(xùn)練，即側(cè)方與前伸后縮運(yùn)動(dòng)?；瑒?dòng)屬于顳下頜關(guān)節(jié)較為重要的活動(dòng)，其中側(cè)方運(yùn)動(dòng)是一種不對(duì)稱運(yùn)動(dòng)，對(duì)于工作側(cè)髁突而言，主要進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，非工作側(cè)髁突則主要進(jìn)行滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，2組患者不同時(shí)間患側(cè)活動(dòng)度無(wú)顯著差異，與楊悅等[12]研究結(jié)論一致，分析原因可能為患側(cè)活動(dòng)主要憑借對(duì)側(cè)翼外肌力。同時(shí)，干預(yù)組的訓(xùn)練方案細(xì)化了訓(xùn)練時(shí)間、強(qiáng)度以及頻率，患者訓(xùn)練更具規(guī)律性與規(guī)范性，早期活動(dòng)具有促進(jìn)髁突愈合的作用，一般術(shù)后1周即可去除牽引進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?；颊咝g(shù)后1個(gè)月骨折基本已經(jīng)愈合，可以承受被動(dòng)張口，這時(shí)根據(jù)患者張口實(shí)際情況可確定接下來(lái)的訓(xùn)練計(jì)劃，使整個(gè)訓(xùn)練遵守循序漸進(jìn)的原則[13-14]。術(shù)后骨折愈合穩(wěn)定之后，可采用被動(dòng)開(kāi)口器，術(shù)后1個(gè)月患者張口度不小于25 mm時(shí)，依據(jù)關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者的康復(fù)訓(xùn)練情況合理設(shè)置被動(dòng)張口訓(xùn)練目標(biāo)[15-16]。本研究顯示，干預(yù)組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月下頜主動(dòng)張口度、健側(cè)活動(dòng)度以及下頜前后活動(dòng)度顯著大于對(duì)照組，提示下頜運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案對(duì)下頜骨髁突骨折患者術(shù)后下頜運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)更為有利，能產(chǎn)生良好的下頜運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練效果。此外，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組術(shù)后6個(gè)月時(shí)張口受限率與咬合關(guān)系紊亂率顯著低于對(duì)照組，表明下頜運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案可降低患者術(shù)后張口受限以及咬合關(guān)系紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，改善其預(yù)后。下頜康復(fù)訓(xùn)練一般于出院后開(kāi)展，醫(yī)護(hù)人員需要在住院期間對(duì)患者及其家屬進(jìn)行培訓(xùn)，確保其掌握詳細(xì)訓(xùn)練方法，同時(shí)堅(jiān)持訓(xùn)練[17-18]。出院前，囑患者及家屬定期復(fù)查，并進(jìn)行電話回訪，以此增加患者依從性。下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練注意事項(xiàng)包括：①術(shù)后2周患者可通過(guò)咀嚼口香糖等方式加快咀嚼肌與咬合能力恢復(fù)。②情況允許時(shí)，可進(jìn)行雙側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)理療，包括紅外線治療或者微波治療等。③待術(shù)后主動(dòng)開(kāi)口度增加至 37 mm時(shí)，繼續(xù)訓(xùn)練保持穩(wěn)定1個(gè)月，并接受復(fù)查。④采取開(kāi)口器被動(dòng)張口時(shí)，需告知患者晨起自然張口度通常由于距上次練習(xí)間隔時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)而有所減小，故清晨張口訓(xùn)練非常重要。⑤盡管康復(fù)訓(xùn)練屬于治療的重要部分，但無(wú)法避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直出現(xiàn)，當(dāng)產(chǎn)生張口受限情況持續(xù)1～2個(gè)月依然不能改善時(shí)，必須及時(shí)到院接受診治。

綜上，與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比，下頜運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案可對(duì)下頜骨髁突骨折手術(shù)患者產(chǎn)生更理想的訓(xùn)練效果，促進(jìn)下頜運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，降低術(shù)后張口受限風(fēng)險(xiǎn)。