CT圖像上鼻咽下緣至食管開口區(qū)域解剖學(xué)研究與喉罩尺寸的選擇

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210008)

喉罩是一種介于氣管導(dǎo)管和面罩之間的通氣工具，廣泛用于急救與手術(shù)麻醉中的氣道管理[1-3]。由于喉罩型號(hào)的多樣，目前有多種方法用于喉罩型號(hào)的選擇[4-10]。臨床上通常是比較患者甲狀軟骨寬度和SLIPA喉罩的最大橫徑來進(jìn)行喉罩型號(hào)的選擇，但是由于相鄰型號(hào)SLIPA喉罩尺寸之間的差異很小(2 mm)，該方法可能會(huì)受到患者身體形態(tài)與甲狀軟骨相鄰脂肪厚度的影響[11-12]。有研究報(bào)道，通過測量鼻咽下緣至食管開口的長度與SLIPA喉罩罩囊長度比較來選擇喉罩，在喉罩置入、術(shù)中管理和術(shù)后并發(fā)癥等方面效果更好[9]。本研究通過測量患者上呼吸道正中矢狀位CT圖像上鼻咽下緣至食管開口區(qū)域的解剖學(xué)參數(shù)，并進(jìn)一步分析其與患者性別、身高、體質(zhì)量及其他參數(shù)之間的相關(guān)性，以期為喉罩型號(hào)的科學(xué)選擇提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取2018年1月至2019年3月在我院實(shí)施頭頸部螺旋CT掃描的患者281例，回顧性分析其在圖片存儲(chǔ)和傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)中的相關(guān)資料。患者年齡18～84歲，平均(54.71±11.94)歲；身高145～184 cm，平均(165.88±8.04)cm；體質(zhì)量42～103 kg，平均(67.88±11.34)kg。其中，男165例，年齡18～83歲，平均(55.28±11.94)歲，身高150～184 cm，平均(170.59±5.76)cm；體質(zhì)量49～103 kg，平均(72.53±10.31)kg。女116例，年齡20～84歲，平均(53.91±11.94)歲；身高145～170 cm，平均(159.19±5.75)cm；體質(zhì)量42～83 kg，平均(61.26±9.28)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院行頭頸部CT掃描；②CT掃描與預(yù)測面相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：①18周歲以下；②因假牙或其他金屬植入物等干擾所致圖像模糊影響觀察；③頸部創(chuàng)傷、感染、先天畸形或腫瘤導(dǎo)致頸部解剖結(jié)構(gòu)改變。

1.2 CT檢查和測量方法

所有患者采用16排螺旋CT LIGHT speed pro16h或CT Discovery CT 750HD進(jìn)行頭頸部CT平掃。掃描技術(shù)參數(shù):電流250 mA，電壓120 kV，準(zhǔn)直器1.25 mm×16.0 mm，螺距1.375 mm，床速55 mm/s，層厚5 mm。重建參數(shù):標(biāo)準(zhǔn)算法，層厚1.25 mm，重建間隔1.25 mm。患者取平臥位，在無吞咽動(dòng)作的平靜呼吸相時(shí)進(jìn)行掃描，掃描范圍包含鼻咽頂部至第5頸椎區(qū)域，將獲得的圖像數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移到PACS系統(tǒng)上，應(yīng)用PACS軟件系統(tǒng)上的相應(yīng)功能進(jìn)行圖像測量。

1.3 觀察指標(biāo)

測量以下3項(xiàng)解剖學(xué)參數(shù)(圖1)：①鼻咽下緣至食管開口距離(D1)；②會(huì)厭根部附著點(diǎn)至下頜骨的垂直距離(D2)；③甲狀軟骨最大寬度(WTC)。同時(shí)記錄患者的年齡、性別、身高(H)、體質(zhì)量等基本指標(biāo)。

圖1 上呼吸道矢狀位CT圖像上測量的解剖學(xué)參數(shù)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

男性患者的WTC、D1、D2均顯著大于女性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者WTC、D1、D2變化情況

男女患者各自不同年齡階段WTC、D1、D2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各年齡段男性患者D1/H比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各年齡段女性患者D1/H比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。男女患者D2/H比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同年齡階段男女患者WTC、D1、D2、D1/H、D2/H的變化

*：與青年男組比較，P<0.05;#：與老年男組比較，P<0.05;△：與中年女組比較，P<0.05;▲：與青年女組比較，P<0.05

患者身高與WTC、D1、D2之間的相關(guān)性分析顯示，患者WTC、D1、D2與身高呈顯著正相關(guān)(r=0.650、0.668、0.566,P<0.05)，隨著身高的增長，患者WTC、D1、D2均呈增大趨勢。體質(zhì)量與WTC、D1、D2之間的相關(guān)性分析顯示，患者WTC、D1、D2與體質(zhì)量呈正相關(guān)(r=0.508、0.447、0.455,P<0.05)，見表3。

表3 身高、體質(zhì)量與患者WTC、D1、D2的線性相關(guān)性

不同甲狀軟骨寬度情況下患者D1比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著WTC增大，D1呈遞增趨勢，相鄰兩組間比較只有第4、5組和第6、7組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余相鄰組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同甲狀軟骨寬度情況下患者D2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著WTC增大，D2呈先上升后下降的趨勢，相鄰兩組間比較只有第6、7組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余相鄰組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 不同甲狀軟骨寬度情況下患者D1、D2的變化

*：與組4比較，P<0.05;#:與組6比較，P<0.05

多元分析顯示，患者的性別(男=1，女=2)、身高、D2、WTC與D1的變化之間具有顯著相關(guān)性(r=-0.827、0.668、0.829、0.603，P<0.05),體質(zhì)量與D1的變化之間的相關(guān)性較小(r=0.447，P<0.05)，見表5。進(jìn)一步采用多元線性逐步回歸分析和Durbin-Watson檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示D1與D2、性別、身高等指標(biāo)的相關(guān)性較好(模型調(diào)整后R2=0.801)，與WTC的相關(guān)性不顯著，見表6。

表5 D1與性別、體質(zhì)量、身高、WTC、D2的線性相關(guān)性

表6 D1的多元線性逐步回歸分析(n=281)

模型系數(shù)R2=0.803，模型調(diào)整后R2=0.801，Durbin-Watson值1.891

3 討論

SLIPA喉罩是一種新型免充氣喉罩，其形狀似靴子，與人體上呼吸道咽喉部解剖結(jié)構(gòu)吻合度較好，當(dāng)合適尺寸的SLIPA喉罩正確置入后，喉罩罩囊尖端(頂端)正好封住食管開口，通氣口對(duì)準(zhǔn)聲門，罩囊根部位于軟腭與鼻咽之間[11-12]。目前臨床上通常是比較患者甲狀軟骨寬度和SLIPA喉罩的最大橫徑來進(jìn)行喉罩型號(hào)的選擇。有研究報(bào)道，通過比較鼻咽下緣至食管開口的長度與SLIPA喉罩罩囊長度來選擇喉罩，相比于傳統(tǒng)選擇方法減少了喉罩的重置次數(shù)及置入時(shí)間，氣道密封性更好，術(shù)后并發(fā)癥更少[9]。但該研究主要是通過測量體表標(biāo)志間接得出鼻咽下緣至食管開口的距離，相比于在CT圖像上直接測量鼻咽下緣至食管開口的距離，準(zhǔn)確度不高。本研究測量了患者上呼吸道正中矢狀位CT圖像上鼻咽下緣至食管開口的距離，并分析了其與患者性別、身高、體質(zhì)量及其他解剖學(xué)測量參數(shù)之間的相關(guān)性，為SLIPA喉罩型號(hào)的選擇提供解剖學(xué)依據(jù)。

目前認(rèn)為，人體鼻咽與口咽以腭帆游離緣為界，所以本研究以腭帆游離緣作為定位鼻咽下緣的標(biāo)志[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，下咽部位于環(huán)狀軟骨后面而不是食管，食管開口位于環(huán)狀軟骨的下緣[14-15]。由于在CT圖像上難以分辨食管開口，本研究以環(huán)狀軟骨下緣作為食管開口的定位標(biāo)志。這意味著腭帆游離緣至環(huán)狀軟骨下緣的距離約等于鼻咽下緣至食管開口的距離，也適應(yīng)于合適尺寸SLIPA喉罩的罩囊的長度。

本研究顯示，男性患者的各項(xiàng)研究參數(shù)均顯著大于女性患者，此結(jié)果與既往研究結(jié)果類似[16-17]。Kovac等[18]測量68例成人甲狀軟骨標(biāo)本，除甲狀軟骨前聯(lián)合角度女性更高外，其他參數(shù)均在男性中更高，且大多數(shù)測量參數(shù)之間存在顯著相關(guān)性。陳道純[19]將患者按年齡進(jìn)行劃分，年齡在45歲以下為青年人，45～65歲為中年人，65歲以上為老年人。本研究按照上述說法將所有患者劃分入不同年齡段，不同年齡段患者D1、D2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但D1、D2隨年齡增加呈增長趨勢，為排除因生長發(fā)育不同對(duì)結(jié)果的影響，本研究將長度指標(biāo)進(jìn)行比值處理，男女患者D1/H、D2/H均呈上升趨勢。Glikson等[20]發(fā)現(xiàn)甲狀軟骨從幼兒到成人階段隨著年齡的增長而增長，從圓柱形逐漸變?yōu)槁┒沸尾⒋怪毕陆怠＿@也解釋了本研究中同一患者隨著年齡的增大，D1、D2變大的現(xiàn)象，原先適合的喉罩型號(hào)可能不再適合該患者，同一患者隨著年齡的增大要考慮年齡因素對(duì)喉罩型號(hào)的影響。

臨床上普通類型喉罩的選擇一般根據(jù)患者體質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，身高與WTC、D1、D2等指標(biāo)具有較好的相關(guān)性，而體質(zhì)量與WTC、D1、D2等指標(biāo)并無顯著相關(guān)性。目前臨床上使用的有47、49、51、53、55、57號(hào)6種類型的SLIPA喉罩，數(shù)字編號(hào)代表每種SLIPA喉罩的最大橫徑，相鄰型號(hào)喉罩的尺寸寬度僅相差2 mm，所以本研究以2 mm為組距對(duì)甲狀軟骨寬度進(jìn)行分組。組6、7、8、9、10、11分別對(duì)應(yīng)47、49、51、53、55、57號(hào)6種類型的SLIPA喉罩，D1隨著WTC增大，但組7至組11之間D1平均值僅增加2.5 mm，遠(yuǎn)小于WTC增加值10 mm。SLIPA喉罩在臨床上根據(jù)甲狀軟骨寬度選擇型號(hào)的方法，喉罩型號(hào)變大，喉罩罩囊長度增加，但患者D1的增幅明顯小于WTC的增幅，這可能造成喉罩罩囊長度明顯大于患者鼻咽下緣至食管開口的距離，從而增加患者術(shù)后發(fā)生咽喉部不適等并發(fā)癥的可能。

當(dāng)前僅有少量關(guān)于D1與性別、身高及其他解剖學(xué)測量參數(shù)關(guān)系的報(bào)道。Li等[9]發(fā)現(xiàn)鼻咽至杓間切跡的距離與鼻咽下緣至食管開口距離相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，患者的性別、身高、D2、WTC與D1的變化顯著相關(guān)，但單項(xiàng)指標(biāo)推算D1誤差較大，進(jìn)一步采用多元線性逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)D1與D2、性別、身高等指標(biāo)的相關(guān)性較好，其中D2對(duì)D1影響最大，性別次之，身高最小。臨床實(shí)踐中可以根據(jù)患者的性別身高等資料推算患者鼻咽下緣至食管開口距離，進(jìn)而選擇合適型號(hào)的喉罩。本研究獲得的解剖資料不僅豐富了上呼吸道解剖學(xué)研究，也為喉罩尺寸的選擇等臨床應(yīng)用提供了參考依據(jù)。

本研究所收集的患者CT檢查資料是因患者自身疾病診斷和治療需要，并非本研究要求而接受檢查，故不違反醫(yī)學(xué)倫理道德規(guī)范。本研究局限性在于：①僅測量和討論了上呼吸道解剖參數(shù)之間的關(guān)系，并沒有實(shí)際用于臨床中檢驗(yàn)有效性。②并非每個(gè)患者術(shù)前都進(jìn)行頭頸部CT檢查，對(duì)于沒有CT檢查的患者，由于會(huì)厭根部在甲狀軟骨上的附著點(diǎn)體表沒有明確定位，操作準(zhǔn)確性有一定影響，但隨著超聲等技術(shù)的普及，會(huì)厭根部在甲狀軟骨上附著點(diǎn)的解剖定位會(huì)更加精確。③D1在解剖上可分為頭部和頸部兩部分，Agrò等[21]認(rèn)為可以根據(jù)鼻頦間距選擇喉罩型號(hào)，但是由于臨床上下頜骨短小的患者較少見，本文僅從頸部D2分析其對(duì)D1的影響，沒有討論下頜骨長度與D1的關(guān)系。④此方法不適合頸部解剖結(jié)構(gòu)異常者，如頸部創(chuàng)傷、感染、先天畸形或腫瘤患者。

綜上所述，WTC、D1、D2具有性別差異，D1與身高、體質(zhì)量、WTC、D2等之間具有較好的相關(guān)性，其結(jié)果對(duì)臨床喉罩型號(hào)選擇具有參考意義。