貝那普利與美托洛爾聯(lián)合治療老年心衰的效果及對(duì)心率變異性的影響

施 勇 謝月萍 趙 揚(yáng) 張春麗

心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征，以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。研究發(fā)現(xiàn)將近有55%的心衰患者初期具有正常的左心室收縮功能，受各種因素的影響會(huì)造成左心室被動(dòng)充盈受損和主動(dòng)松弛的情況，進(jìn)而造成心室舒張功能不健全，同時(shí)會(huì)損害到患者心臟自主神經(jīng)功能，這是疾病啟動(dòng)與惡化的重要機(jī)制。心率變異性是一種對(duì)心臟自主神經(jīng)功能進(jìn)行定量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，日漸受到臨床醫(yī)生的青睞[1]。特別是對(duì)于老年心衰患者而言，患者的身體機(jī)能逐漸降低，心功能明顯減退，隨著年齡增大會(huì)增加治療難度?，F(xiàn)選取50例患者為研究對(duì)象，為更好地治療該病開展本研究。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月至2018年3月期間在我院門診及住院收治的50例老年心力衰竭患者作為研究對(duì)象，按住院或門診編號(hào)將其以隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和研究組，每組25例。對(duì)照組中女性13例，男性12例，患者年齡62～78歲，平均年齡(70±3.5)歲；基礎(chǔ)病高血壓病11例，冠心病6例，瓣膜病3例，冠心病合并高血壓病5例。治療組中女性12例，男性13例，患者年齡63～80歲，平均年齡(71±4.2)歲。基礎(chǔ)病高血壓病10例，冠心病7例，瓣膜病2例，冠心病合并高血壓病6例。所有病例均符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南(2014)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，患者心功能Ⅲ～Ⅵ級(jí)，均具有完整的臨床資料；不存在其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，如肝腎腦；將肺栓塞、凝血機(jī)制障礙、全身感染等疾病患者排除；對(duì)ACEI、β受體阻滯劑有禁忌證或藥物過敏的患者排除；患者及其家屬知情并簽署同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組間在年齡、性別、病程、病情、心臟基礎(chǔ)病等比較，差異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予飲食、運(yùn)動(dòng)、護(hù)理，做好防寒保暖措施。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，即給予行吸氧、強(qiáng)心和利尿等藥物，必要情況下采用硝酸酯類等血管擴(kuò)張劑，療程4～6月。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上開展聯(lián)合治療，即鹽酸貝那普利(北京諾華制藥有限公司5mg/片)口服，每次2.5mg，每天一次，按照病情發(fā)展變化劑量可以增加到每天10～20mg；琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司47.5mg/片)口服，每次23.75mg，每天1次，按照病情變化可以酌情增加劑量至每次47.5mg[3]，療程4～6月。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效評(píng)價(jià)：按NYHA心功能分級(jí)[4]。顯效：心力衰竭癥狀全部消失，心功能比治療前改善Ⅱ級(jí)；有效：癥狀、體征獲得明顯改善，心功能比治療前改善Ⅰ級(jí)；無效:上述指標(biāo)均沒有達(dá)到，部分患者的病情開始惡化。有效率=(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/治療病例數(shù)。對(duì)比分析兩組治療后的生命質(zhì)量評(píng)分。②HRV(心率變異性)檢測(cè)：全部患者在治療前、治療6個(gè)月后開展24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，采用BMS HolterC3000心電分析系統(tǒng)進(jìn)行連續(xù)24小時(shí)的連續(xù)采樣，第2日回放和分析信號(hào)，處理時(shí)采用人機(jī)對(duì)話方式，然后采用HEV時(shí)域指標(biāo)對(duì)檢出的24小時(shí)竇性心搏進(jìn)行分析[5]。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比 觀察組總有效率為96.00%(顯效11例、有效13例、無效1例)，對(duì)照組總有效率為72.00%(顯效7例、有效11例、無效7例)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組HRV指標(biāo)對(duì)比 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)在治療后明顯高于對(duì)照組，組內(nèi)差異顯著(P<0.05)，觀察組的提高幅度更大，組間差異顯著，P<0.05，詳情見表1。

表1 兩組患者HRV指標(biāo)的對(duì)比

3.討論

心率變異性作為一個(gè)獨(dú)立的敏感指標(biāo)，主要用來對(duì)心臟病惡性心律失常和猝死進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。對(duì)于心力衰竭患者而言，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被持續(xù)激活，進(jìn)而損害到心臟的自主神經(jīng)功能，HRV異常的情況時(shí)常出現(xiàn)，即失去晝夜節(jié)律、降低各項(xiàng)HRV分析指標(biāo)，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，其降低程度在一定程度上會(huì)直接關(guān)系到患者的病情發(fā)展和心功能級(jí)別。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，造成心力衰竭的主要原因在于泵衰竭，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成嚴(yán)重影響。傳統(tǒng)治療以正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑為主，這種方式盡管有助于患者癥狀的緩解，但是總體治療效果不佳。

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，新型藥物逐漸涌現(xiàn)，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑、β受體阻滯劑等，且效果顯著。ACEI能夠?qū)δI素-血管緊張素系統(tǒng)和交感-腎上腺素能系統(tǒng)同時(shí)抑制，有助于小動(dòng)靜脈的擴(kuò)張，有效抑制醛固醇生成，排出水鈉，減輕心臟前后負(fù)荷。β受體阻滯劑有助于心肌β受體數(shù)量的增加，通過對(duì)交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的抑制，促進(jìn)迷走神經(jīng)張力增加和心率減緩。這兩種藥物對(duì)于心力衰竭過度激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的阻斷和心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡的改善至關(guān)重要，同時(shí)有助于阻斷心室重塑和提高HRV，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用有助于增加心臟射血分?jǐn)?shù)、提高生存質(zhì)量、降低心血管事件和病死率[6]。

貝那普利通過對(duì)降低機(jī)體血管緊張素Ⅰ活性來促進(jìn)血管緊張素Ⅱ含量減少，進(jìn)而優(yōu)化早期連續(xù)性高動(dòng)力血流循環(huán)活動(dòng)和繼發(fā)性心肌重塑，從而有效延緩心肌纖維化進(jìn)程。美托洛爾緩釋片是第二代選擇性β受體阻滯劑， 通過減少機(jī)體交感神經(jīng)活性降低周邊血管阻力，促進(jìn)患者機(jī)體內(nèi)迷走神經(jīng)張力提高，減少心室負(fù)荷量，經(jīng)實(shí)踐證明該藥物有助于增加心室舒張期、提高心肌收縮力、降低心室耗氧量，有效緩解病情[7]。在本次研究中，觀察組不僅取得了較高的總有效率，且HRV指標(biāo)獲得明顯改善，與對(duì)照組相比具有顯著優(yōu)勢(shì)(P<0.05)。