不同間隔時間EVL術(shù)治療肝硬化再出血的臨床分析

秦寶山 劉貫華 楊嬌楠 韓際奧 馮軍安

肝硬化患者常伴隨門脈高壓，易發(fā)生靜脈曲張破裂出血，對患者的生命造成了較大威脅[1～3]。有統(tǒng)計指出，靜脈曲張破裂出血幸存且未行規(guī)范治療的肝硬化患者在發(fā)病后1～2年內(nèi)再出血率超過50%，病死率超過30%[4]。目前臨床對該病主要采取保守治療和手術(shù)治療，藥物治療主要是給予止血藥物治療，手術(shù)治療主要是靜脈曲張?zhí)自g(shù)[5～7]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用減小了手術(shù)損傷，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時能夠有效控制急性出血，在預(yù)防再出血中也有較好的表現(xiàn)[8]。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)是目前肝硬化出血的常用術(shù)式，具有療效高且并發(fā)癥低的優(yōu)勢[9]。但是該術(shù)式僅作用于食管黏膜及黏膜下能夠閉塞的血管，對食管周圍靜脈、旁靜脈以及固有肌層連接食管靜脈無法有效閉塞，因此一次手術(shù)雖然能夠有效控制出血情況，但是無法有效治療門脈高壓的病因，為了避免術(shù)后側(cè)支循環(huán)建立之后造成黏膜下靜脈曲張復(fù)發(fā)引起的再出血，需要進行多次手術(shù)治療[9]。因此，本研究選取2018年1月至2019年2月我院收治的肝硬化出血患者100例，對不同間隔時間EVL術(shù)與藥物治療預(yù)防肝硬化患者再出血進行臨床分析，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年2月我院住院的70例肝硬化出血患者，所有患者采用EVL術(shù)治療，均符合EVL術(shù)適用證。根據(jù)首次手術(shù)和第二次手術(shù)間隔時間差異分為甲、乙、丙三組，甲組為兩次手術(shù)間隔時間不超過1月，共計24例，其中有男性13例，女性11例，年齡為48～79歲，平均為(56.8±10.2)歲；乙組兩次手術(shù)間隔時間為1～2月，共計20例，其中有男性11例，女性9例，年齡為45～76歲，平均為(55.8±10.6)歲；丙組兩次手術(shù)時間間隔2～3月，共計26例，其中有男性15例，女性11例，年齡為50～77歲，平均為(56.2±9.8)歲。選取同時段使用保守治療的30例肝硬化出血患者作為對照組，其中有男性17例，女性13例，年齡為46～75歲，平均為(56.3±10.1)歲。本項目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。四組患者在一般資料方面的比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 甲、乙、丙三組均采用EVL術(shù)治療，手術(shù)方法相同，具體措施為：患者保持左側(cè)臥位，給予常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護以及靜脈全麻、必要時氣管插管之后，先行胃鏡檢查確定曲張靜脈位置，之后檢查其他部位有無出血，無特殊情況可退出胃鏡。安裝好套扎器之后送入胃鏡至賁門上5cm確定套扎部位，之后將內(nèi)鏡前端透明帽正面對準曲張靜脈，連續(xù)負壓吸引，逐點進行套扎，套扎環(huán)多少據(jù)病情而定，可1～18環(huán)或多環(huán)不等。觀察有無其他活動出血點，確定無出血后查看套扎效果，確定套扎效果之后退鏡結(jié)束治療。三組首次手術(shù)后間隔不同時間行第二次手術(shù)，以首次手術(shù)完成后患者消化道大出血、休克、失液等癥狀轉(zhuǎn)為穩(wěn)定，且生命體征平穩(wěn)、相關(guān)檢查結(jié)果顯示無手術(shù)禁忌為標準再次手術(shù)，第二次手術(shù)方法與第一次相同。術(shù)后叮囑患者禁食2～3天，密切觀察患者的生命體征，注意并發(fā)癥的發(fā)生，同時復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)等。給予質(zhì)子泵抑制劑、抗生素等對癥預(yù)防措施。對照組采用藥物治療，靜脈推注100μg奧曲肽，之后以50μg/h速率持續(xù)靜脈滴注，直到止血后24小時停止用藥。

1.3 觀察指標 對比四組患者治療結(jié)束后(完成兩次手術(shù))3月、6月、12月的再出血發(fā)生率差異，同時統(tǒng)計四組患者治療后12月并發(fā)癥(胸痛、心悸、肝腎綜合征等)發(fā)生情況以及死亡情況。

2.結(jié)果

2.1 四組治療后不同時間再出血發(fā)生率差異 甲組、乙組、丙組、對照組治療后3月再出血率分別為12.5%、20.0%、23.1%、36.7%，經(jīng)治訪6月再出血率分別為25.0%、40.0%、23.4%、53.3%，治療后12月再出血率分別為41.7%、60.0%、61.5%、73.3%，見表1。

表1 四組治療后不同時間再出血發(fā)生率差異 單位：例(%)

四組治療后不同時間再出血發(fā)生率廣義估計方程計算結(jié)果顯示：①組間比較結(jié)果：Waldχ2=5.736，P=0.125>0.05，組間差異不具有統(tǒng)計學意義。與對照組比較，甲組、乙組、丙組概率分別為0.021、0.141、0.266，OR值分別為e-1.231=0.292、e-0.790=0.454、e-0.533=0.587。②重復(fù)測量時間比較結(jié)果：Waldχ2=41.734，P=0.000<0.05，時間差異有統(tǒng)計學意義，不同時點再出血發(fā)生率存在差異。與術(shù)后12月比較3月、6月概率分別為0.000、0.000，OR值分別為e-1.491=0.225、e-0.722=0.486，表明不同時間再出血發(fā)生率存在差異，時間越長再出血發(fā)生率越高。見表2。

表2 四組治療后不同時間再出血發(fā)生率估計方程參數(shù)

表3 四組并發(fā)癥發(fā)生率差異 單位：例(%)

表4 四組的病死率差異

2.2 四組并發(fā)癥發(fā)生率差異 甲組、乙組、丙組、對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.3%、15.0%、15.4%、30.0%，四組在并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 四組的死亡率差異 甲組、乙組、丙組、對照組病死率分別為0.0%、5.0%、7.7%、16.7%，四組在病死率方面的差異有統(tǒng)計學意義(χ2值為5.236，P值為0.042)，見表4。

3.討論

肝硬化的主要病因是慢性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等感染、飲酒、免疫性疾病、膽汁淤積、脂肪肝或寄生蟲肝病等[10，11]。肝炎持續(xù)發(fā)展將導(dǎo)致肝臟纖維化加重，最終誘發(fā)肝硬化[12]。肝硬化的病理特點為肝臟彌漫性纖維化、結(jié)節(jié)再生以及假小葉形成，可導(dǎo)致門靜脈高壓，當壓力不斷升高，則引發(fā)食管胃底靜脈曲張甚至發(fā)生破裂出血的嚴重并發(fā)癥[13，14]。食管胃底靜脈曲張破裂出血是引起肝硬化患者死亡的主要原因之一，有研究指出食管胃底靜脈曲張破裂出血的病死率為15%～20%，且失代償肝硬化患者的病死率升高至30%。嘔血、黑便是食管胃底靜脈曲張破裂出血的常見癥狀，若不及時止血可造成患者低血容量，引起多器官功能障礙綜合征，當出血量過多引起出血性休克，對患者的生命造成威脅。

目前臨床對于食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要治療目標是快速止血、補充血容量、預(yù)防再出血，主要采取的方法為藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要是通過靜脈注射止血藥物加速止血，但是藥物止血只能達到暫時止血的效果，患者發(fā)生再出血率較高，且藥物見效速度較慢，容易引起多種并發(fā)癥，影響了患者的預(yù)后。手術(shù)治療不但能夠有效止血，還能夠解除門脈高壓，從而達到預(yù)防再出血的效果。EVL術(shù)是食管胃底靜脈曲張破裂出血的常用治療方法，具有止血效果好、微創(chuàng)的優(yōu)勢。該術(shù)式是從痔瘡套扎術(shù)演變而來的一種術(shù)式，成為治療和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要方法。其主要是利用橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈表面黏膜和部分靜脈壁，使環(huán)扎部位壞死脫落，達到止血的效果。研究觀察發(fā)現(xiàn)，患者采用EVL術(shù)治療后，隨訪半年內(nèi)未發(fā)生術(shù)后出血，且食管靜脈曲張完全消退，能夠達到較好的效果。

肝硬化出血經(jīng)治療成功止血后再出血可以根據(jù)發(fā)生時間分為近期再出血和遠期再出血。近期再出血是指成功止血后1～14天再次出現(xiàn)，遠期再出血是指成功止血后6月以上再次出血。根據(jù)臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，肝硬化出血患者再次出血高發(fā)期是在成功止血后的2～3月，本文隨訪時間為12月。本文結(jié)果中甲組、乙組、丙組、對照組經(jīng)治后3月再出血率分別為12.5%、20.0%、23.1%、36.7%，治療后6月再出血率分別為25.0%、40.0%、23.4%、53.3%，經(jīng)治后12月再出血率分別為41.7%、60.0%、61.5%、73.3%，組間比較結(jié)果：Waldχ2=5.736，P=0.125>0.05，組間差異不具有統(tǒng)計學意義。與對照組比較，甲組、乙組、丙組再出血概率分別為0.021、0.141、0.266，OR值分別為e-1.231=0.292、e-0.790=0.454、e-0.533=0.587。重復(fù)測量時間比較結(jié)果：Waldχ2=41.734，P=0.000<0.05，時間差異有統(tǒng)計學意義，表明了手術(shù)預(yù)防肝硬化再出血具有較好的效果，不同時點再出血發(fā)生率存在差異。與術(shù)后12月比較3月、6月概率分別為0.000、0.000，OR值分別為e-1.491=0.225、e-0.722=0.486，表明不同時間間隔行EVL術(shù)再出血發(fā)生率存在差異，間隔時間越長，再出血發(fā)生率越高，EVL術(shù)間隔時間小于1月的預(yù)防效果最好。有報道指出，EVL術(shù)最佳間隔時間能夠有效改善靜脈曲張情況，從而預(yù)防術(shù)后出血，同時能夠減少套扎引起的不良反應(yīng)。

有學者認為間隔1周再次行EVL術(shù)能夠有效消除靜脈曲張，且比間隔2周的應(yīng)用效果更有效[15]，但是也有學者認為間隔2周可能引起食管潰瘍，增加了再出血的風險[16]，EVL術(shù)再次手術(shù)主要是為了預(yù)防再出血，但間隔時間較短很容易增加再出血的風險。因此本組中選擇了間隔1月、間隔1～2月以及間隔2～3月這三種方案，并分析不同間隔時間的應(yīng)用效果。本文結(jié)果中甲組、乙組、丙組、對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.3%、15.0%、15.4%、30.0%，四組在并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義；甲組、乙組、丙組、對照組病死率分別為0.0%、5.0%、7.7%、16.7%，四組在病死率方面的差異有統(tǒng)計學意義。四組患者中甲、乙、丙三組的再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率與對照組相比均更低，說明手術(shù)治療的療效與安全性要高于藥物保守治療；且在甲、乙、丙三組中，甲組的再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率均低于乙組、丙組，說明在不同EVL術(shù)間隔時間中，以兩次手術(shù)間隔時間不超過1月的效果最為理想。由此可見，EVL術(shù)間隔時間短能夠有效改善靜脈曲張情況，從而降低患者的復(fù)發(fā)率；而間隔時間越長，再出血率也越高。

綜上所述，EVL術(shù)預(yù)防肝硬化患者再出血的效果明顯高于藥物治療，且兩次手術(shù)間隔時間不超過1月的總體療效最好，能夠有效降低患者再出血率和并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高患者的存活率。