高齡中毒性表皮壞死松解癥1例及文獻復習

楊卉，李放，蘇衛(wèi)紅，胡東輝

(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院綜合科，北京100038)

中毒性表皮壞死松解癥(toxic epidermal necrolysis，TEN)是一種少見的嚴重皮膚黏膜反應，最常由藥物引發(fā)，其臨床特征為水皰、表皮剝脫和多部位黏膜炎，可伴系統(tǒng)功能紊亂。TEN起病急、進展迅速，死亡率高達30%[1]?，F(xiàn)將首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院綜合科收治的1例高齡TEN患者的臨床資料報道如下，并進行文獻復習。

1 臨床資料

患者男性，87歲，主因“發(fā)熱5 h”于2018年7月6日收于我科治療。入院前5 h無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咯痰，外院查血白細胞8.17×109/L，中性粒細胞百分比68.8%，C-反應蛋白42.4 mg/L，胸部CT示左下肺支氣管擴張合并感染，予厄他培南抗感染后未見好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)入我院治療。

既往病史支氣管擴張病史60余年，2型糖尿病病史20余年，對莫西沙星過敏。

入院查體體溫38.2℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓120/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清語利，咽部充血，雙扁桃體不大，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音、左側(cè)為著，心腹查體未見明顯異常。

診療經(jīng)過入院后考慮“支氣管擴張合并感染”，予拉氧頭孢(2 g，1次/12 h)抗感染治療1周，第3天體溫恢復正常，咳嗽、咯痰好轉(zhuǎn)。第12天受涼后再次發(fā)熱，復查血常規(guī)，白細胞正常，中性粒細胞百分比89.5%，C-反應蛋白12.1 mg/L，考慮“急性上呼吸道感染”，予清熱解毒口服液治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，同時頸部、前胸、背部、下肢間斷出現(xiàn)散在充血性皮疹，予口服抗過敏藥物治療，癥狀仍有反復。第15天出現(xiàn)咽痛、吞咽困難、口腔潰瘍，伴乏力，耳鼻喉和口腔科會診后考慮“急性會厭炎、皰疹”，予布地奈德霧化、西吡氯胺及康復新交替漱口，癥狀好轉(zhuǎn)，同時血培養(yǎng)(需氧菌)結(jié)果顯示“人葡萄球菌亞種”，予美洛西林鈉舒巴坦(3.125 g，1次/8 h)抗感染治療1周，體溫恢復正常。第3周再次發(fā)熱，皮疹較前加重，立即停用美洛西林鈉舒巴坦，更換為厄他培南(1 g，1次/d)抗感染，繼續(xù)口服抗過敏藥物，并予靜脈滴注維生素C及葡萄糖酸鈣治療。更換抗生素次日晚突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達39.2℃，并出現(xiàn)意識喪失、呼吸和心跳驟停、血壓下降，給予吸痰、心肺復蘇，靜脈注射腎上腺素和多巴胺興奮心肌、升壓，靜脈輸注羥乙基淀粉氯化鈉擴容補液，意識、生命體征恢復，同時發(fā)現(xiàn)全身皮疹進行性加重，面部、軀干、四肢突發(fā)非典型紅斑、紫癜樣斑點，皮膚疼痛明顯，立即停用厄他培南。第23日軀干、四肢新發(fā)較多水皰及大皰，前胸、背部多發(fā)大片表皮剝脫，口腔黏膜、生殖器黏膜糜爛，眼結(jié)膜充血、分泌物增多，考慮TEN，予(1)皮膚創(chuàng)面及黏膜護理：皮膚創(chuàng)面采用1∶2 000黃連素溶液濕敷、百多邦外用后油紗覆蓋；口腔黏膜糜爛面采用碳酸氫鈉溶液漱口，百多邦外用后油紗覆蓋；眼部護理；(2)靜脈滴注人免疫球蛋白(25 g/d，3 d療程)和甲潑尼龍琥珀酸鈉(40～80 mg/d，2周療程)；(3)放置胃管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在發(fā)病高峰，活化部分凝血活酶時間延長至54.6 s，纖維蛋白原降至0.74 g/L，血白蛋白降至16.4 g/L，血糖>14 mmol/L，碳酸氫根<20 mmol/L，尿素氮>15 mmol/L，肌酐>140 μmol/L，多次輸注新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、人血白蛋白治療。治療2周后病情趨于穩(wěn)定，全身皮服損傷明顯好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面逐漸愈合，開始脫皮，未見新發(fā)皮疹及繼發(fā)感染，停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，凝血功能、腎功能基本恢復正常，血糖控制滿意，血白蛋白25.4 g/L，治療過程中患者的皮損情況對比見圖1。

2 討 論

TEN是一種少見的急性重癥皮膚病，發(fā)病率不超過百萬分之二，任何年齡均可發(fā)生，男女比例約1∶2[1,2]。TEN的特點如下：(1)起病急驟，先在軀干上部、四肢近端和面部突發(fā)非典型靶形紅斑、紫癜樣斑點，隨后出現(xiàn)水皰和大皰，皮損迅速融合成片、泛發(fā)全身；(2)進展迅速，出現(xiàn)廣泛的表皮壞死剝脫[面積>30%總體表面積(total body surface area，TBSA)]；(3)易發(fā)生水電解質(zhì)失衡、低血容量性休克、膿毒癥以及重要器官功能衰竭，與嚴重燒傷極為相似[1-3]。該例患者為高齡男性，明確TEN診斷的原因如下：(1)發(fā)病前使用過多種抗生素治療，有發(fā)熱、乏力、咽痛、吞咽困難等前驅(qū)癥狀；(2)皮膚病變起病急驟，軀干、四肢及面部突發(fā)非典型紅斑、紫癜樣斑點，隨后出現(xiàn)水皰、大皰，迅速融合成片、泛發(fā)全身，出現(xiàn)大片表皮剝脫(面積>30%TBSA)；(3)皮膚疼痛明顯；(4)黏膜病變表現(xiàn)為眼結(jié)膜充血、分泌物增多，口腔及生殖器黏膜糜爛；(5)出現(xiàn)血壓下降、呼吸和心跳驟停、凝血功能異常、低蛋白血癥、腎功能不全等多器官功能紊亂。

圖1 TEN患者皮損圖片

TEN需與以下疾病鑒別。(1)Stevens-Johnson(SJS)綜合征。SJS綜合征和TEN是同一疾病的連續(xù)過程，區(qū)別主要在于表皮剝脫面積，SJS綜合征常<10%TBSA[1]。(2)多形紅斑。多形紅斑常與單純皰疹病毒感染有關(guān)，極少與藥物有關(guān)，表皮剝脫面積常<10%TBSA。(3)金黃色葡萄球菌燙傷樣綜合征。金黃色葡萄球菌燙傷樣綜合征常由某些葡萄球菌菌株產(chǎn)生的表皮松解性毒素導致，常見于新生兒和年幼兒童，表現(xiàn)為泛發(fā)性紅斑，隨后迅速發(fā)生松弛性水皰和表皮剝脫，但通常不累及黏膜。(4)泛發(fā)性大皰性固定性藥疹。該病極為罕見，表現(xiàn)為廣泛的紅色或褐色斑疹或斑塊，上覆大的松弛性大皰，但通常無黏膜受累，停藥后1～2周可消褪。

藥物是TEN的最主要觸發(fā)因素，常見的致敏藥物包括別嘌呤醇、芳香族抗癲癇藥、磺胺類抗生素、非甾體類抗炎藥等，另外，約有1/3病例的病因不可識別[1,2,4]。對于TEN患者，識別致病藥物至關(guān)重要，早期停藥可以防止再次暴露，改善預后。本例患者發(fā)病前使用過多種抗生素治療(厄他培南、拉氧頭孢、美洛西林鈉舒巴坦)，尚不能明確歸因于某一藥物。

法國學者于2000年建立了TEN嚴重程度量表(severity-of-illness score for TEN，SCORTEN)評分系統(tǒng)，由年齡、有無惡性腫瘤、心率、表皮剝脫面積、血清尿素、血糖及碳酸氫鹽7個參數(shù)組成，獲得了西方學者的廣泛認可，用于評估TEN的嚴重程度、確定治療方案以及預測預后[5]。國內(nèi)學者回顧性分析評估了SCORTEN評分系統(tǒng)在國內(nèi)SJS/TEN患者中的適用性，結(jié)果顯示，該評分能夠很好地預測患者的死亡率[6]。本例患者為高齡、表皮剝脫面積>30% TBSA、血糖>14 mmol/L、碳酸氫根<20 mmol/L、血尿素氮>15 mmol/L，SCORTEN評分為5分，預測其死亡率高達85%。

治療TEN除了應積極甄別致敏藥物并立即停用之外，同時還要啟動支持治療[1,2]。TEN的支持治療與嚴重燒傷相似，包括皮膚創(chuàng)面及黏膜的護理、液體及電解質(zhì)管理、營養(yǎng)支持、疼痛管理以及感染的預防與治療等，從而避免致死性并發(fā)癥的發(fā)生[7]。由于真皮剝脫處水分流失過多，患者可出現(xiàn)液體及電解質(zhì)失衡，但補液量比同等累積面積燒傷患者的需求量少約1/3。患者處于分解過度狀態(tài)，早期通過腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善患者營養(yǎng)狀況、促進創(chuàng)面愈合，但置入胃管時操作要格外細致，最大程度避免對受累黏膜的損傷。目前尚無針對TEN的明確藥物治療方案，幾種免疫抑制劑及免疫調(diào)節(jié)療法已在臨床實踐中應用，全身性皮質(zhì)類固醇、注射用免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)、環(huán)孢素是最常用的治療方法[1,8,9]。國內(nèi)外的一些研究顯示[10,11]，聯(lián)合使用全身性皮質(zhì)類固醇及IVIG較單獨使用全身性皮質(zhì)類固醇的療效更好。本例患者在診治過程中，我們首先停用了一切可能的致敏藥物，進行皮膚創(chuàng)面及黏膜的護理，與此同時，建立靜脈通路，維持患者的液體平衡，動員患者放置胃管，盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療；在藥物方面，我們采用IVIG聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉的治療方案；診治過程中，加強對病情監(jiān)控，尤其是對血流動力學、水電解質(zhì)平衡、感染、血糖、肝腎功能等的監(jiān)測?？傮w療效較為滿意。

綜上所述，TEN進展迅速、病情兇險，及時、準確診斷、進行病情評估并予以規(guī)范化治療對緩解病情及改善預后非常關(guān)鍵。