藥物涂層球囊對比普通球囊成形術(shù)治療腘動脈硬化閉塞性病變

廖鵬志，楊根歡，汪巖，賈玉龍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管外科，北京 100070)

隨著人口老年化，慢性下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，介入治療是該病的主要治療方法[1]。介入治療主要包括球囊成形術(shù)、支架植入術(shù)、減容技術(shù)等，目前對于慢性下肢動脈硬化閉塞癥應(yīng)用最廣泛的是普通球囊(plain old balloon，POB)成形術(shù)和裸金屬支架植入術(shù)[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)及器械的發(fā)展，藥物涂層球囊(drug-coated balloon，DCB)成形術(shù)、藥物洗脫支架植入術(shù)、斑塊旋切減容術(shù)等新技術(shù)的應(yīng)用亦逐步增加[3]。本研究中對比了POB和DCB在治療腘動脈狹窄閉塞性病變中的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2018年12月期間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管外科收治的單側(cè)腘動脈狹窄閉塞性病變患者60例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～85歲；(2)伴有跛行或缺血性靜息痛癥狀(盧瑟福分級2～4級)；(3)腘動脈狹窄程度>70%，狹窄病變長度為4～20 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉塞病變長度>10 cm；(2)合并髂動脈或股淺動脈重度狹窄閉塞。依據(jù)治療方法分為2組：POB組(n=42)和DCB組(n=18)。

經(jīng)同側(cè)股動脈順行穿刺成功后，置入 6Fr 短鞘導(dǎo)管，經(jīng)外周靜脈注射普通肝素100 μ/kg。經(jīng)鞘管造影，根據(jù)病變情況，利用 5Fr導(dǎo)管配合0.035英寸超滑導(dǎo)絲(Terumo)或 0.018英寸導(dǎo)絲(Boston Scientific Corp)通過病變，行導(dǎo)管內(nèi)造影確定導(dǎo)管已回血管真腔。測量病變長度及參照血管內(nèi)徑，根據(jù)參照血管內(nèi)徑及病變長度分別選用POB(波士頓科學(xué)醫(yī)療科技公司)和DCB(北京先瑞達醫(yī)療科技有限公司)擴張3 min。2組患者術(shù)后均口服氯吡格雷和阿司匹林6個月，6個月后停用氯吡格雷，終身口服阿司匹林。術(shù)后6、12個月復(fù)查超聲測算腘動脈通暢率(根據(jù)即刻測量的內(nèi)徑值與球囊成形術(shù)完成時的內(nèi)徑值的比值計算)、測量踝肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)。

2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。與術(shù)前相比，2組患者術(shù)后ABI均顯著增高(P<0.05)。組間比較，DCB組患者術(shù)后6、12個月的ABI均顯著高于POB組(P<0.05；表2)。術(shù)后6個月POB組和DCB組的一期通暢率分別為(63.3±4.5)%和(85.6±6.3)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個月一期通暢率分別為(49.6±3.8)%和(65.8±5.3)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者基線資料比較

POB: plain old balloon; DCB: drug-coated balloon; BMI: body mass index; TG: triglycerides; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; TC: total cholesterol; ABI: ankle-brachial index.

表2 2組患者ABI比較

ABI: ankle-brachial index; POB: plain old balloon; DCB: drug-coated balloon. Compared with preoperation,*P<0.05; compared with POB group,#P<0.05.

2 討 論

對于股總動脈病變可行股動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，但對于腘動脈狹窄閉塞，行內(nèi)膜剝脫手術(shù)創(chuàng)傷較大，且患病人群多為老年人，手術(shù)耐受性較差，風(fēng)險較高，介入治療的引入，顯著改善了老年股總動脈病變患者的臨床預(yù)后。對于慢性下肢動脈硬化閉塞癥的治療，POB成形術(shù)和裸支架植入術(shù)仍是目前主流的介入治療方法。其中腘動脈狹窄閉塞性病變因其與膝關(guān)節(jié)的解剖位置鄰近，屬于跨關(guān)節(jié)病變，能否行裸支架治療尚有待商榷，POB成形術(shù)也存在再狹窄率較高的問題。DCB引入下肢動脈病變的介入治療后，為腘動脈狹窄閉塞這一治療難點提供了新的解決方案。

我中心使用的DCB主要為紫杉醇涂層，理論上藥物釋放后，球囊壁與血管壁緊密貼附，紫杉醇被血管壁組織攝取，通過阻滯細胞分裂周期或細胞信號通路等誘導(dǎo)細胞凋亡，有效抑制動脈內(nèi)膜增生，增加病變動脈遠期通暢率[4]。本研究在對比了POB和DCB在單側(cè)腘動脈病變中的治療效果后也發(fā)現(xiàn)，接受DCB治療的患者在術(shù)后6及12個月的通暢率更高，ABI也更高，提示DCB對缺血性病變的中遠期治療效果更好。這與文獻報道的結(jié)果相一致[5-9]。

盡管DCB處理腘動脈狹窄閉塞病變有其獨特優(yōu)勢，但其臨床結(jié)果也取決于患者特征、病變部位和病變的嚴(yán)重程度，特別是對于嚴(yán)重鈣化或閉塞的病變，DCB置入后藥物向血管壁的轉(zhuǎn)移可能會受到影響，從而阻礙其抗再狹窄的作用[10]。因此，DCB治療腘動脈病變需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。DCB本身也存在一定的缺陷：(1)對傷口愈合率、截肢率、病死率等的影響證據(jù)不足[11]；(2)紫杉醇應(yīng)用存在一定的安全問題[12]；(3)費用高。

綜上，相較于POB，DCB對單側(cè)腘動脈病變的臨床療效較好，且術(shù)后6及12個月的通暢率較高，值得臨床推廣。本研究的樣本量偏小，遠期隨訪時長不足，尚需更多的研究加以證實。