TurboHawk斑塊旋切系統(tǒng)在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中的臨床應(yīng)用

黃智勇，阮強(qiáng)，黃強(qiáng)，郭偉昌，李昭輝

(宜賓市第一人民醫(yī)院血管外科，宜賓 644000)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是血管外科的常見(jiàn)疾病，隨著人們飲食習(xí)慣的改變和年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的傳統(tǒng)治療方法是球囊擴(kuò)張和(或)支架植入，該方法存在的主要問(wèn)題是球囊擴(kuò)張后遠(yuǎn)期通暢率低以及支架再狹窄等。隨著醫(yī)療器材的更新和介入無(wú)痕等新理念的提出，腔內(nèi)激光技術(shù)、斑塊旋切技術(shù)等血管內(nèi)減容技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于臨床。TurboHawk斑塊旋切系統(tǒng)(EV3公司，美國(guó))為第2代旋切腔內(nèi)減容裝置，國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在嘗試運(yùn)用。宜賓市第一醫(yī)院血管外科于2017年開(kāi)始使用TurboHawk斑塊旋切系統(tǒng)，目前對(duì)該系統(tǒng)治療下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥的療效和安全性有了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年3月至2018年6月宜賓市第一醫(yī)院血管外科收治的下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者23例的臨床資料，其中男性15例，女性8例，年齡59～83(71.1±10.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2015年版下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療指南[1]中的手術(shù)適應(yīng)證；(2)根據(jù)臨床癥狀和CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)確診為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；(3)無(wú)法采用藥物和運(yùn)動(dòng)治療；(4)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性血栓形成；(2)膝下3個(gè)分支均閉塞，無(wú)可行遠(yuǎn)端流出道；(3)嚴(yán)重心腦血管疾病、腎功能不全等。

1.2 方法

入院后均常規(guī)口服阿司匹林(100 mg/次，1次/d)和氯吡格雷(75 mg/次，1次/d)，根據(jù)是否合并高血壓等選擇合適用藥。行雙下肢動(dòng)脈CTA檢查，結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行泛大西洋協(xié)作組織(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC)分期評(píng)估。所選患者均于術(shù)前和術(shù)后3 d行踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)檢查。

采用股動(dòng)脈穿刺或?qū)?cè)“翻山”入路。(1)選擇合適的導(dǎo)絲和導(dǎo)管開(kāi)通股淺或其遠(yuǎn)端血管閉塞段，根據(jù)病變部位遠(yuǎn)端流出道情況決定是否植入保護(hù)傘(EV3公司，美國(guó))，若需要，則導(dǎo)管通過(guò)閉塞段后，交換出0.014英寸導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲植入保護(hù)傘。(2)根據(jù)血管直徑大小選擇合適大小的TurboHawk斑塊切除系統(tǒng)，將該系統(tǒng)完整通過(guò)閉塞段，再撤回到閉塞段近端，可適當(dāng)放大數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)顯影倍數(shù)，讓旋切刀頭方向更易識(shí)別。對(duì)病變部位進(jìn)行斑塊切除，每旋切2～4次或推進(jìn)系統(tǒng)入收集倉(cāng)有阻力時(shí)，退出旋切系統(tǒng)并清理收集倉(cāng)內(nèi)的斑塊。對(duì)血管進(jìn)行3～4個(gè)角度的旋切后造影，根據(jù)造影情況對(duì)血管斑塊狹窄處進(jìn)行定向旋切，若為膝下動(dòng)脈，一般僅行血管1～2個(gè)角度旋切，且每次旋切均進(jìn)行造影，防止血管破裂。(3)造影評(píng)估殘存狹窄程度，若殘存狹窄大于30%，則進(jìn)行球囊后擴(kuò)張，擴(kuò)張后狹窄仍大于50%，可植入支架。收回保護(hù)傘，采用Perclose ProGlide血管縫合器(型號(hào)：12673；Abbott，美國(guó))對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行閉合，閉合止血不滿(mǎn)意行彈力繃帶壓迫止血。

術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林和氯吡格雷，并于前3 d加服利伐沙班抗凝，3個(gè)月后停用氯吡格雷，阿司匹林長(zhǎng)期服用。

1.3 療效評(píng)價(jià)

手術(shù)技術(shù)成功定義為經(jīng)過(guò)斑塊旋切后，造影顯示動(dòng)脈殘余狹窄率≤30%。

臨床療效分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：跛行、靜息痛等臨床癥狀消失，潰瘍愈合，ABI>0.9，動(dòng)脈搏動(dòng)正常；有效：活動(dòng)后仍有下肢缺血癥狀，ABI上升為0.1～0.9，動(dòng)脈搏動(dòng)明顯增強(qiáng)；無(wú)效：跛行、靜息痛無(wú)變化或加重，潰瘍不愈合甚至增大。

1.4 隨訪

隨訪6個(gè)月。每個(gè)月電話(huà)囑患者堅(jiān)持口服藥物和快走康復(fù)鍛煉，要求患者每2個(gè)月到門(mén)診復(fù)查1次，記錄患者臨床癥狀，同時(shí)復(fù)查ABI。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期情況

23例患者均順利完成了手術(shù)，耗時(shí)(82.2±48.7)min，其中膝上病變13例，病變長(zhǎng)度(70.5±56.9)mm；膝下病變6例，病變長(zhǎng)度(34.6±29.8)mm；累及股腘動(dòng)脈的混合性病變4例，病變長(zhǎng)度(82.5±66.8)mm。16例患者行同側(cè)股動(dòng)脈順穿開(kāi)通，其余7例通過(guò)“翻山”穿刺開(kāi)通，其中有4例患者順行開(kāi)通困難，采用逆行穿刺開(kāi)通。19例患者植入保護(hù)傘，占82.6%(19/23)，其中有11例捕捉到栓子，占57.9%(11/19)。旋切病變后，造影均顯示原閉塞血管對(duì)比劑顯影，證實(shí)開(kāi)通，其中7例殘存狹窄超過(guò)30%，2例超過(guò)50%，均給予球囊輔助成型處理，最終殘存狹窄均<30%。

與術(shù)前相比，患者術(shù)后3 d的ABI顯著增加[(0.81±0.13)和(0.26±0.19)，t=31.52，P=0.012]。術(shù)后顯效9例，有效14例。

術(shù)后共出現(xiàn)4例并發(fā)癥，發(fā)生率為17.4%(4/23)。1例患者手術(shù)結(jié)束在壓迫穿刺部位時(shí)發(fā)現(xiàn)同側(cè)腹壁包塊，同時(shí)患者血壓下降，急行彩色多普勒超聲檢查診斷為腹膜后血腫，考慮是因股動(dòng)脈穿刺位置過(guò)高，術(shù)后未有效壓迫穿刺點(diǎn)所致，立即給予加強(qiáng)穿刺點(diǎn)壓迫，行輸血等處理，血壓回升，血腫張力降低；1例腘動(dòng)脈完全閉塞伴膝下三分支部分階段性閉塞的病例，在旋切開(kāi)通腘動(dòng)脈和腓動(dòng)脈后發(fā)現(xiàn)腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端斑塊脫離栓塞，因栓塞部位近端有一粗大腓動(dòng)脈分支與踝關(guān)節(jié)網(wǎng)相連，術(shù)后患者缺血癥狀仍明顯改善；1例患者旋切脛前動(dòng)脈斑塊時(shí)出血，脛前動(dòng)脈血管破裂，立即給予球囊壓迫8 min，再次造影對(duì)比劑無(wú)明顯外溢；1例股淺動(dòng)脈閉塞患者，行旋切后出現(xiàn)股淺遠(yuǎn)端小夾層，未行特殊處理。

2.2 隨訪

隨訪6個(gè)月內(nèi)，所有患者均能規(guī)律服用藥物并按要求進(jìn)行快走康復(fù)鍛煉。所有患者術(shù)后6個(gè)月均未出現(xiàn)明顯靜息痛。術(shù)后2、4個(gè)月跛行患者例數(shù)均為5例，無(wú)明顯增加，術(shù)后6個(gè)月增加了1例。術(shù)前有6例下肢潰瘍患者，術(shù)后4個(gè)月均愈合，隨訪過(guò)程無(wú)再發(fā)潰瘍病例?；颊咝g(shù)后ABI均較術(shù)前明顯增加(表1)。

表1 患者手術(shù)前后臨床各指標(biāo)對(duì)比

ABI: ankle brachial index.

3 討 論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是中老年人的多發(fā)疾病，且隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。TASC Ⅱ C和D型下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的并發(fā)癥嚴(yán)重，死亡率較高，需要介入治療?，F(xiàn)有的介入治療方法主要包括經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)、機(jī)械減容等。本研究選用的TurboHawk斑塊旋切系統(tǒng)為機(jī)械減容裝置，通過(guò)機(jī)械性切除斑塊，達(dá)到恢復(fù)血管直徑、通暢血流的作用。

TurboHawk斑塊旋切系統(tǒng)是第2代斑塊切除系統(tǒng)，與第1代相比，切割刀片的數(shù)量從1個(gè)增加到了4個(gè)，從而減少了刀頭損壞的可能；切割轉(zhuǎn)速?gòu)? 000轉(zhuǎn)/min提升到10 000轉(zhuǎn)/min，提高了切割效率，更適合于鈣化性病變[2]。本研究23例患者，無(wú)1例出現(xiàn)斑塊無(wú)法切除的情況。TurboHawk系統(tǒng)的收集倉(cāng)應(yīng)用了微型高效壓縮技術(shù)，增加了30%的收集倉(cāng)容積。從我科的使用經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，切割10 cm長(zhǎng)度病變3～4次才需退出來(lái)1次。Guan等[3]對(duì)60例股淺動(dòng)脈硬化閉塞患者進(jìn)行TurboHawk斑塊旋切術(shù)，其中47%患者顯效，53%有效。Trentmann等[4]采用TurboHawk斑塊旋切系統(tǒng)治療支架內(nèi)再狹窄，術(shù)后3個(gè)月通暢率可達(dá)86%。本研究結(jié)果也表明，23例患者均順利完成了手術(shù)，術(shù)后顯效9例，有效14例。TurboHawk斑塊旋切術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)。(1)與普通球囊相比，經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊切除術(shù)在擴(kuò)張管腔的同時(shí)將管壁內(nèi)附著的斑塊也一并切除，因而治療更徹底[5]。(2)TurboHawk旋切作為一種減容手術(shù)，無(wú)需放入融合異物，因此，若再次血管狹窄或閉塞時(shí)，仍可繼續(xù)旋切治療[6]。(3)使用TurboHawk斑塊旋切系統(tǒng)對(duì)閉塞血管開(kāi)通減容，可更大程度恢復(fù)血管內(nèi)徑，為藥物涂層球囊提供良好的血管條件。

我們總結(jié)了幾點(diǎn)采用TurboHawk斑塊旋切術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的經(jīng)驗(yàn)如下。(1)在開(kāi)通血管過(guò)程中應(yīng)講究真腔開(kāi)通，導(dǎo)絲不成攀，若內(nèi)膜下開(kāi)通則不用旋切系統(tǒng)治療。(2)對(duì)殘存狹窄問(wèn)題盡量不使用球囊擴(kuò)張成型，否則可導(dǎo)致血管斑塊脫落、夾層形成甚至血管剝離等并發(fā)癥。若殘存狹窄大于30%，可考慮球囊擴(kuò)張，但壓力建議不超過(guò)4 atm。(3)對(duì)于斑塊旋切術(shù)中是否需要放置保護(hù)傘，目前仍存在一些爭(zhēng)議[7-11]。本研究23例患者中19例放置保護(hù)傘，占82.6%，其中有11例捕捉到栓子，占57.9%。在4例未放置保護(hù)傘的患者中，1例出現(xiàn)腓動(dòng)脈栓塞，占25.0%(1/4)，因而我們認(rèn)為放置保護(hù)傘是非常必要的。

對(duì)于夾層形成后是否放置補(bǔ)救性支架，國(guó)內(nèi)外學(xué)者大體看法一致：若夾層對(duì)該血管血流無(wú)影響，可不放置支架；相反，則推薦放置補(bǔ)救性支架。此外，蔣俊豪等[12]認(rèn)為血管彈性回縮的程度也是是否放置補(bǔ)救性支架的依據(jù)。本研究介入治療后殘存狹窄均<30%，無(wú)1例放置補(bǔ)救性支架。

總之，TurboHawk斑塊旋切系統(tǒng)可定向切除下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者血管內(nèi)的斑塊，具有微創(chuàng)、無(wú)植入支架等優(yōu)點(diǎn)，且并發(fā)癥少，總體療效滿(mǎn)意。本研究的不足之處在于病例較少且隨訪時(shí)間短，TurboHawk斑塊切除術(shù)的遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步的研究論證。