藥物涂層球囊治療老年患者下肢動脈硬化閉塞癥長段病變的療效觀察

賀彥龍，任補(bǔ)元，梁越

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科，呼和浩特 010000)

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO) 是由動脈粥樣硬化引起的慢性下肢缺血性疾病，嚴(yán)重者最終導(dǎo)致截肢甚至死亡。近年來，ASO的發(fā)病率逐漸增高，已嚴(yán)重危害了老年患者的肢體活動甚至生命。外周動脈硬化閉塞癥的腔內(nèi)血管成形術(shù)能達(dá)到較好的患肢血運重建效果，得到越來越多臨床醫(yī)師的認(rèn)可[1]。與以往采用的下肢動脈疾病外科旁路術(shù)相比，腔內(nèi)治療因隨診治療方式的改進(jìn)，以及較低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，逐漸被臨床醫(yī)師接受。然而，支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)是血管腔內(nèi)支架術(shù)后常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的療效及預(yù)后。近年來發(fā)展起來的藥物涂層球囊(drug-coated balloon,DCB)技術(shù)將抗血管內(nèi)膜增生的藥物涂于球囊表面，從而達(dá)到抑制內(nèi)膜增生而減少再狹窄的目的[2,3]。國外有研究表明[4]，DCB治療下肢動脈長段病變1年一期通暢率為83．2%，但在國內(nèi)關(guān)于下肢動脈長段病變病例治療效果的報道較少，本研究中選取內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科行DCB或傳統(tǒng)金屬裸支架(bare metal stent,BMS)治療的ASO患者，擬評估DCB治療的臨床效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年8月至2019年8月我院收治的21例ASO患者，男性14例，女性7例，年齡60～80歲。ASO由CT血管造影確診，盧瑟福血管外科學(xué)Rutherford分級2～4級，所有患者無手術(shù)治療史。21例患者中有11例雙下肢ASO，10例單側(cè)ASO，共 32條患肢。其中12條患肢(5例雙下肢ASO，1例單側(cè)ASO及1例雙側(cè)ASO中的1條患肢)接受DCB治療(DCB組，紫杉醇)，20條患肢(5例雙下肢ASO，9例單側(cè)ASO及1例雙側(cè)ASO中的另1條患肢)接受BMS治療(BMS組)。所有患肢均為長段病變(病變長度≥10 cm[5])。

1.2 方法

所有患者術(shù)前行常規(guī)生化檢驗，確定無嚴(yán)重心、肺、肝及腎功能不全等不能耐受手術(shù)情況?；颊咝g(shù)前2 d予以阿司匹林抗凝。選擇合適的手術(shù)入路(同側(cè)或?qū)?cè)股動脈，如效果欠佳則選擇肱動脈穿刺)，穿刺點常規(guī)消毒鋪巾，以2%的利多卡因于擬穿刺點局部麻醉；穿刺成功后，靜脈滴注低分子肝素4 000 U(必要時術(shù)中追加3 000 U)，造影確認(rèn)病變部位、范圍、長度及流出道情況，再次造影確認(rèn)導(dǎo)絲、導(dǎo)管遠(yuǎn)端在血管真腔內(nèi)，退出導(dǎo)管后，先選用合適的普通球囊預(yù)擴(kuò)張(擴(kuò)張時間2～3 min)，當(dāng)治療需要多個球囊連續(xù)擴(kuò)張時，每2個球囊之間需要有10 mm重疊。預(yù)擴(kuò)張完成后，選取符合靶病變的DCB或BMS植入，為避免目標(biāo)區(qū)域的丟失，DCB選取時一般超過病變近遠(yuǎn)端各10 mm。而BMS組患者選取的具體支架類型及型號由術(shù)者決定，其支架長度一般大于閉塞動脈20 mm，支架兩端一般各超出病變范圍10 mm左右。如果病變范圍較長，一枚支架無法完全覆蓋靶病變，需置入多枚支架，支架植入順序為先置入距穿刺點相對較遠(yuǎn)處、再置入距穿刺點相對較近處。如果術(shù)中出現(xiàn)支架膨脹不良(<50%)，則再次進(jìn)行2次擴(kuò)張，直至對比劑顯影良好。手術(shù)完成后，穿刺點予以局部壓迫止血30 min后，予以加壓包扎。術(shù)后當(dāng)日再次予以皮下注射低分子肝素5 000 U，口服阿司匹林100 mg。術(shù)后住院期間予以預(yù)防量低分子肝素抗凝(5 000 U，1次/d)。出院后繼續(xù)長期口服阿司匹林(100 mg，1次/d)并囑托患者逐漸增加其每日下肢活動量。

1.3 術(shù)后隨訪

對所有患者術(shù)后6、12個月進(jìn)行門診隨訪。(1)記錄患肢皮溫、膚色、患肢的疼痛情況及患者的自我感覺是否明顯改善(后兩者為患者口述)。(2)記錄患肢的騎行距離(記錄方式同術(shù)前一致，所有患者均使用同一輛動感單車且設(shè)置均一致的情況下，分別測量每一患肢的騎行距離并予以記錄)及Rutherford分級情況。(3)記錄12個月時患者門診復(fù)查血管通暢及血運情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患肢一般資料比較

2組患肢一般資料及病變血管特點方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患肢手術(shù)效果比較

2組患肢手術(shù)成功率均為100%。2組患肢隨訪率為100%。隨訪期間患者均未進(jìn)行再次手術(shù)治療，未發(fā)生與手術(shù)或器械相關(guān)的出血、死亡、截肢等不良臨床事件。于術(shù)后6及12個月，2組患肢主要癥狀改善情況、騎行距離及Rutherford分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與DCB組比較，BMS組術(shù)后12個月血運重建率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表1 2組患肢術(shù)前血管造影及術(shù)中一般情況比較

DCB: drug-coated balloon; BMS: bare metal stent. 1 atm=101.325 kPa.

表2 2組患肢手術(shù)效果比較

DCB: drug-coated balloon; BMS: bare metal stent.

3 討 論

有研究顯示，老年患者外周血管疾病發(fā)病率呈逐年增加趨勢[6]，而ASO增加趨勢尤為明顯。老年ASO患者多合并全身多個系統(tǒng)的疾病，對手術(shù)及麻醉風(fēng)險的耐受性較小，因此選擇創(chuàng)傷小、麻醉要求低及術(shù)后恢復(fù)快等術(shù)式顯得尤為重要[7]。近年來介入治療ASO越來越受到臨床醫(yī)師的重視，并逐漸成為重要的治療手段。目前，血管腔內(nèi)的微創(chuàng)介入結(jié)合手術(shù)是治療ASO的主要方法。關(guān)于ASO的治療，除了DCB術(shù)式外，也有研究提出了許多其他的治療方式，包括支架、切割球囊、冷凍球囊以及藥物洗脫支架等。Anderson 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，近30 年來采用介入技術(shù)治療ASO等下肢動脈疾病較之前增加了500倍。其中，DCB和BMS是目前國內(nèi)治療ASO的主要介入手段。盡管DCB技術(shù)的發(fā)展晚于BMS，但發(fā)展迅速。一項來自德國的多中心研究顯示，相比BMS，DCB(紫杉醇)治療ASO的6和24個月后，血管的管腔丟失率降低，靶病變血管再重建減少[9]。

DCB作為治療ASO的新介入治療方式，近年來在老年ASO患者長段病變方面得到了廣泛應(yīng)用，其表面涂有對血管內(nèi)膜具有抗增生作用的藥物，通過球囊擴(kuò)張使具有抗增殖的涂層藥物快速釋放到病變血管內(nèi)膜處，達(dá)到抑制內(nèi)膜增生目的，以減少血管的再狹窄。本研究中DCB技術(shù)是目前國內(nèi)廣泛使用的紫杉醇涂層球囊，具有以下3個優(yōu)點[10]。(1)高度的親脂性使涂層藥物能夠迅速被血管壁組織吸收并利用，避免了因血流沖刷造成的藥物損失。(2)涂層藥物的吸收及利用時間較短，減少了因藥物持續(xù)抗血管內(nèi)皮增生作用導(dǎo)致的血管內(nèi)皮化延遲，從而降低了血栓事件的發(fā)生率。(3)涂層藥物能夠在靶病變血管壁的平滑肌細(xì)胞層及成纖維細(xì)胞層持續(xù)保持較高的藥物濃度，從而持續(xù)地作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，有效地抑制靶病變血管內(nèi)膜的增生。有研究顯示[11-13]，使用藥物洗脫支架及DCB能有效減少再狹窄率，但再狹窄的發(fā)生率在 1～2 年內(nèi)將超過 70%。而使用DCB治療避免了支架永久性的植入，且不限制今后再次治療方案的選擇。因此，DCB對于慢性和漸進(jìn)性的老年ASO患者，特別是對于下肢動脈長段病變患肢的治療是一個重要而有效的選擇。另外，有研究指出[14,15]，DCB在治療長段病變及支架內(nèi)再狹窄等復(fù)雜病變中也表現(xiàn)出很好的療效。Tepe等[16]通過多中心研究，對DCB治療的ASO患者進(jìn)行12個月隨訪發(fā)現(xiàn)，患者一期通暢率高達(dá)82.2%。本研究結(jié)果顯示，DCB治療老年患者下肢ASO長段病變的療效不劣于BMS，且相較于BMS，DCB可降低術(shù)后12個月再次血運重建的風(fēng)險，這與上述文獻(xiàn)結(jié)論是相似的。但值得注意的是，2組患者血運重建率均較低(DCB：58.3%；BMS：35.0%)，考慮可能與本研究樣本量較小有關(guān)?？傊珼CB在治療老年患者ASO長段病變方面是一個重要而可靠的治療選擇。

本研究存在以下不足。首先，主要癥狀的描述均來自患者口述，同時樣本量較小、隨訪時間較短，這可能導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚。其次，藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥的治療及飲食等諸多因素也可能會對最終研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。將來我們會進(jìn)一步增加樣本量，并充分考慮及納入上述因素的影響，獲得更有意義的結(jié)果。