慢性腎功能不全患者腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療策略的可行性及療效分析

宦瑋，金杰，蔡家偉，曲樂豐

(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院血管外科，上海 200003)

腹主動(dòng)脈瘤 (abdominal aortic aneurysm,AAA)是指腹主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，直徑超過正常動(dòng)脈50%以上。AAA好發(fā)于65歲以上人群，隨著全球人口老齡化程度加劇，近20年AAA發(fā)病率逐年增高[1]。同時(shí)，流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)人群慢性腎功能不全(chronic renal insufficiency,CRI)的患病人數(shù)約為1.195億；并且隨著年齡增長(zhǎng)，CRI患病率將以1.73/10歲的倍數(shù)增長(zhǎng)[2]。研究表明，高齡患者為主的AAA患者群體中，CRI檢出率可達(dá)非AAA人群的1.25倍[3]。因此，合并CRI的AAA患者，是一個(gè)不容忽視的龐大而特殊的群體。

目前，創(chuàng)傷較小的腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair,EVAR)已成為AAA首選手術(shù)方式。但相關(guān)研究表明，并存CRI的AAA患者，EVAR術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)8%～80%，死亡率達(dá)2%～35%[4]。其并發(fā)癥發(fā)生率之高令人沮喪，受損的腎排泄能力和對(duì)比劑的腎毒性可直接或間接導(dǎo)致諸多并發(fā)癥的發(fā)生，包括對(duì)比劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)。CIN是指對(duì)比劑使用后的48～72 h內(nèi)，患者血清肌酐水平升高25%或絕對(duì)值增加26～44 μmol/L[5]。CIN為EVAR術(shù)后第3位常見并發(fā)癥，CRI已被證實(shí)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。綜合多項(xiàng)研究結(jié)果，腔內(nèi)治療術(shù)后CIN的總發(fā)生率約為9.2%[7]，而CRI患者在EVAR治療后出現(xiàn)重度腎功能不全的概率高達(dá)10%[8]。EVAR術(shù)后CIN的發(fā)生將使術(shù)后急性腎功能損傷(acute kidney injury,AKI)及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率大大增加[9]。

因此，針對(duì)存在CRI的AAA患者制定并執(zhí)行安全、合理、規(guī)范的診療方案，對(duì)降低EVAR術(shù)后CIN及其他并發(fā)癥的發(fā)生率、提高手術(shù)成功率和擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，具有極為重要的意義。我中心根據(jù)多年診療經(jīng)驗(yàn)，將針對(duì)CRI患者的EVAR治療方案進(jìn)行了梳理和歸納，形成一套針對(duì)CRI患者的規(guī)范化的改良EVAR治療策略。本研究將回顧性分析CRI和腎功能正常的AAA患者在分別進(jìn)行改良EVAR治療和常規(guī)EVAR治療后，手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2017年3月至2019年3月間合并CRI的AAA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)主要診斷為慢性腎下型AAA；(2)術(shù)前血肌酐(serum creatinine,SCr)值>100 μmol/L(參考正常值區(qū)間：58～110 μmol/L)；(3)有CRI病史(后兩項(xiàng)滿足其一即符合納入標(biāo)準(zhǔn))。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)AAA患者合并其他嚴(yán)重血管病變(如合并胸主動(dòng)脈疾病，弓上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈重度狹窄/閉塞等)，需手術(shù)干預(yù)；(2)患者腎功能不全已處于失代償期或腎衰期，或腎功能進(jìn)行性下降；(3)生命體征不穩(wěn)定、存在嚴(yán)重心肺疾病或其他嚴(yán)重并存病，難以耐受手術(shù)；(4)對(duì)比劑過敏或與治療相關(guān)的其他藥物過敏。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，我中心在本次研究中納入了19例患者，年齡62～82(69.79±1.21)歲，男女比例16∶3。對(duì)照組選擇同時(shí)期40例腎功能正常(SCr<100 μmol/L)的慢性腎下型AAA患者，排除標(biāo)準(zhǔn)同CRI組。2組患者在年齡、性別、血壓、血糖、血脂水平及病變形態(tài)上均無顯著差異(表1)。

1.2 CRI患者的EVAR治療策略

1.2.1 全面患者評(píng)估 評(píng)估患者一般情況，如性別年齡等。建議將所有>75歲的AAA患者都列入CIN高危人群，可根據(jù)實(shí)際情況預(yù)防性采用或部分采用改良EVAR治療策略。

(1)并存病。尤其如糖尿病、高血壓、心血管疾病等可導(dǎo)致CRI的直接危險(xiǎn)因素，以及這些疾病治療中是否使用腎毒性藥物。

(2)對(duì)比劑相關(guān)檢查。如CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)等。EVAR術(shù)前，短期內(nèi)應(yīng)盡量避免該類檢查，或選擇血管彩超、MR血管成像等檢查代替；如檢查已完成，則需具體了解患者接受該類檢查的時(shí)間、對(duì)比劑用量等，對(duì)比劑檢查與EVAR術(shù)至少應(yīng)間隔1周。

(3)腎功能。如SCr，腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)等。Rihal等[10]的研究結(jié)果顯示，腔內(nèi)手術(shù)后急性腎功能衰竭(acute renal failure,ARF)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與SCr水平呈正相關(guān)。對(duì)于明確存在CRI患者，實(shí)施EVAR需十分謹(jǐn)慎，如必須完成手術(shù)，需在圍術(shù)期做好隨時(shí)進(jìn)行血液透析治療的準(zhǔn)備；如患者已存在失代償期CRI或腎功能呈進(jìn)行性惡化，我中心原則上不建議繼續(xù)實(shí)施EVAR術(shù)。

表1 患者基線資料

CRI: chronic renal insufficiency; SBP: systolic blood pressure; Glu: glucose; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; CHD: coronary heart disease; ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker; AAA: abdominal aortic aneurysm; SCr: serum crea-tinine. 1 mmHg=0.133 kPa.

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)研究術(shù)前影像資料。對(duì)患者病變特點(diǎn)、錨定區(qū)條件充分掌握，可對(duì)術(shù)中所需器具做到充分準(zhǔn)備，有效提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，我中心對(duì)所有主動(dòng)脈疾病患者常規(guī)繪制病變示意圖，圖中應(yīng)包含病變情況、以及錨定區(qū)、分支動(dòng)脈信息等，診療過程中可參考示意圖制定手術(shù)方案，指導(dǎo)術(shù)中操作(圖1)。此舉可顯著提高手術(shù)準(zhǔn)備的充分性，增加手術(shù)成功率；同時(shí)，依靠準(zhǔn)確詳細(xì)的細(xì)節(jié)信息，可減少術(shù)中造影定位操作，減少對(duì)比劑使用，提高手術(shù)效率，最大化減少EVAR術(shù)造成的腎負(fù)荷。具體應(yīng)用將在術(shù)中操作部分說明。(2)水化、堿化及相關(guān)藥物使用。圍術(shù)期充分的水化、堿化治療，可有效改善患者腎功能負(fù)荷能力，也可有效維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等。水化方案為0.9%生理鹽水，自術(shù)前6 h起，100 ml/h靜脈維持至術(shù)后12 h，補(bǔ)液速率及總量可根據(jù)患者體質(zhì)量及心功能等指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)液量應(yīng)計(jì)入水化液體總量。堿化方案為碳酸氫鈉0.5～1.0 g口服，3次/d，自術(shù)前3天持續(xù)服用至術(shù)后3天。同時(shí)，可適當(dāng)選用改善腎功能的相關(guān)藥物，如他汀類、血管擴(kuò)張劑、抗氧化劑等。(3)選用等滲非離子型對(duì)比劑。目前，第三代等滲對(duì)比劑(iso-osmolar contrast media,IOCM)在溶液中可穩(wěn)定維持與體液相等的滲透壓，可最大限度減少腎毒性，降低CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。

1.2.3 術(shù)中操作 減少造影次數(shù)及單次對(duì)比劑用量，是整個(gè)手術(shù)操作要點(diǎn)的核心。(1)減少造影次數(shù)。第一，骨性標(biāo)志定位。在導(dǎo)絲、導(dǎo)管及支架的輸送過程中，利用骨性標(biāo)志定位，可減少路圖引導(dǎo)次數(shù)，避免術(shù)前造影，減少對(duì)比劑使用總量(圖2A)。第二，導(dǎo)絲導(dǎo)管定位。在主動(dòng)脈的主要分支動(dòng)脈中，留置導(dǎo)絲或?qū)Ч?，其定位作用較反復(fù)造影更為可靠(圖2B,C)。第三，合理應(yīng)用標(biāo)記Pigtail導(dǎo)管，可利用其標(biāo)記點(diǎn)測(cè)量病變、錨定區(qū)長(zhǎng)度，減少造影次數(shù)(圖2D)。(2)減少對(duì)比劑用量。高壓注射造影，單次劑量減半，對(duì)比劑1∶1稀釋；手推造影/路圖，2∶8稀釋。所有造影、路圖操作都是以指導(dǎo)定位、指引路途為目的，不必過分追求清晰度(圖2E,F)。

圖1 術(shù)前影像及病變示意圖

1.2.4 術(shù)后處置 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能和SCr等。術(shù)后腎功能保護(hù)，水化、堿化及適當(dāng)應(yīng)用腎保護(hù)藥物。一旦出現(xiàn)CIN，須及時(shí)行血透治療，保護(hù)腎功能，防治心力衰竭，避免多器官功能衰竭的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖2 術(shù)中操作

A: white arrow indicates L1 vertebral body; B, C: catheter indicates left renal artery (short arrow); the dot-dashed line shows the level of left renal artery orifice; D: dot-dashed lines estimate the length of branch stents with assist of tagged pigtail catheter and road-map revealing the site of internal/external iliac bifurcation; E, F: real-time intraoperative angiography and abdominal aortography with diluted contrast media (1∶1).

2 結(jié) 果

19例患者均順利完成EVAR治療，圍術(shù)期無患者死亡。CRI在改良EVAR術(shù)中的對(duì)比劑用量顯著低于對(duì)照組(圖3A)；CRI患者在EVAR術(shù)后SCr水平較術(shù)前無明顯上升，其均值較術(shù)前有輕微下降，但結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.610 9，圖3B)；CRI組手術(shù)前后SCr變化值，與對(duì)照組無顯著差異(P= 0.652 9，圖3C)。

圖3 結(jié)果統(tǒng)計(jì)

A: contrast media administered in modified EVAR was significantly lower than routine EVAR (P<0.001); B: post-operative SCr was not significantly increased in CRI group (P=0.610 9); C: there was no significant difference in SCr variation pre/post-operation between CRI group and control group (P=0.117 9). CRI: chronic renal insufficiency; SCr: serum creatinine; EVAR: endovascular aneurysm repair.

19例患者中，有1例患者(5.26%)在腹主動(dòng)脈支架植入后因雙側(cè)腎動(dòng)脈不全覆蓋，行雙側(cè)腎動(dòng)脈支架植入術(shù)；2例患者出現(xiàn)(10.53%)輕微Ⅱ型內(nèi)漏，但未予手術(shù)干預(yù)；1例患者出現(xiàn)(5.26%)穿刺點(diǎn)血腫或感染；2例患者(10.53%)術(shù)后發(fā)熱。所有患者在圍術(shù)期均未出現(xiàn)急性腎功能衰竭、急性脊髓、肢體缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率分別為31.58%和30.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)?；颊哂谛g(shù)后3個(gè)月完成首次影像學(xué)復(fù)查，CRI患者為減少對(duì)比劑使用，均采用腹部血管超聲 + CT平掃的方式復(fù)查。復(fù)查結(jié)果提示支架形態(tài)位置良好、無內(nèi)漏，AAA瘤腔內(nèi)血栓化，各分支動(dòng)脈血流通暢。CRI組患者隨訪周期為2～28個(gè)月(中位隨訪時(shí)間15個(gè)月)。隨訪期內(nèi)，CRI患者均未發(fā)生支架移位、急/慢性腎功能衰竭、肢體缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥，有1例患者因急性心肌梗死死亡(5.26%)，術(shù)后全因死亡率與對(duì)照組(5.00%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖4)。

表2 圍術(shù)期并發(fā)癥

CRI: chronic renal insufficiency; CIN: contrast-induced nephropathy; AEI: acute extremities ischemia.△Endoleak here is the restorable one that do not need to be treated.▲Access site events involved hematoma and infection.

圖4 2組患者隨訪結(jié)果分析

3 討 論

隨著老齡人口逐年增加，并存CRI的AAA患者在臨床上并不少見。CRI會(huì)增加EVAR手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，影響疾病預(yù)后，故目前因?yàn)轭檻]風(fēng)險(xiǎn)而放棄EVAR治療方案的中心不在少數(shù)。即使在相對(duì)積極、愿意實(shí)施EVAR術(shù)的中心，也始終缺乏有針對(duì)性的規(guī)范化治療方案。

在本研究中，19例采用改良后的EVAR治療策略的CRI患者，均獲得較好的手術(shù)效果，術(shù)后包括CIN在內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于CRI患者在接受常規(guī)EVAR治療后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[4,8]。同時(shí)，19例患者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率與采用常規(guī)EVAR治療的非CRI患者相比，也未出現(xiàn)顯著升高。本研究結(jié)果初步表明，采用安全、合理、規(guī)范的針對(duì)性治療策略，可以在相對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上最大限度地提高EVAR手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善疾病預(yù)后。同時(shí)，在保證治療效果的前提下，規(guī)范化的診療流程可以使EVAR適應(yīng)證相應(yīng)擴(kuò)大，給此類曾無法接受EVAR手術(shù)的患者帶來腔內(nèi)治療的機(jī)會(huì)，這無疑具有極大的醫(yī)療和社會(huì)價(jià)值。

我中心建議的治療策略中，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估、充分準(zhǔn)備；術(shù)中精細(xì)操作、減少對(duì)比劑用量；圍術(shù)期妥善管理等等，每一步都至關(guān)重要，缺一不可。但需要指出的是，不同患者或不同診療中心的實(shí)際情況并不一致，所有的醫(yī)療行為都應(yīng)基于對(duì)疾病情況和自身診療技術(shù)的充分認(rèn)識(shí)和理性判斷。如在對(duì)AAA患者的腎功能水平進(jìn)行充分評(píng)估后，認(rèn)為患者即使在使用規(guī)范化的改良EVAR治療策略下，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍高于獲益，那么EVAR手術(shù)應(yīng)當(dāng)及時(shí)終止。

我中心這一針對(duì)CRI患者的改良EVAR治療策略，經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)了可行性、安全性和有效性。但在應(yīng)用該診療策略時(shí)，手術(shù)指征可將腎功能水平放寬到何種程度，是否可以具體量化評(píng)估(SCr，GFR等指標(biāo))，尚需要進(jìn)一步研究和探索。