體位護(hù)理聯(lián)合肛袋預(yù)防骶骨腫瘤術(shù)后大便失禁患者切口愈合不良的效果觀察

蔡曉琳，張偉玲，張麗霞，陳燕珍，黃天雯

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州 510080

骶骨腫瘤約占骨腫瘤的1.0%～3.5%[1]。目前，手術(shù)切除是骶骨腫瘤的主要治療手段，但因骶骨腫瘤手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)切口長、術(shù)后骶尾部缺乏皮下組織、血運差、皮瓣受壓缺血、大便污染切口，容易發(fā)生切口愈合不良。相關(guān)文獻(xiàn)報道，切口愈合不良發(fā)生率可高達(dá)12.5%～29.2%[2-3]，易導(dǎo)致切口感染、脂肪液化、血腫及切口裂開等[4-5]，給患者及家庭帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟壓力。因此，對骶骨腫瘤術(shù)后患者實施有效護(hù)理措施，降低切口愈合不良發(fā)生率至關(guān)重要。2013年1月至2017年12月，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨腫瘤科對16例骶骨腫瘤術(shù)后大便失禁患者采用體位護(hù)理聯(lián)合肛袋預(yù)防切口愈合不良，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，通過醫(yī)院倫理委員會審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)病理證實為骶骨腫瘤患者，在全身麻醉下行后路或前后路骶骨腫瘤切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生大便失禁；年齡大于18周歲；無家庭性精神類疾病史；患者及其家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查已發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。脫落標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)期間出現(xiàn)嚴(yán)重病情變化退出研究。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者38例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組22例和觀察組16例，干預(yù)過程未發(fā)生脫落病例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)方法及大便失禁程度[6]等一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

注：1)Fisher’s檢驗

1.2 預(yù)防方法

根據(jù)患者的胃腸功能恢復(fù)情況，制定針對性的個體化營養(yǎng)護(hù)理措施，飲食逐漸過渡至普食。保持床單位的整潔、干燥，每日清掃床單，及時更換被污染的床單。應(yīng)用氣墊床，臀部皮膚予啫喱墊減壓保護(hù)。每天評估患者切口愈合情況，每1～2 h觀察切口敷料有無滲血、滲液，觀察引流液顏色、量、性狀。使用3M彈力膠布輔助固定各引流管，固定位置低于引流管口，保持引流管通暢，并防脫管、受壓、扭曲。做好引流液2/3傾倒，及時更換引流袋。每4 h監(jiān)測體溫，囑患者多飲水，每日飲水量大于1 500～2 000 ml/d。

1.2.1對照組

體位護(hù)理：采用傳統(tǒng)三角翻身枕(傳統(tǒng)三角翻身枕用長55 cm、寬30 cm、高19 cm的海綿制成，一側(cè)為45°、一側(cè)為90°)，協(xié)助患者呈45°斜側(cè)臥位，將傳統(tǒng)三角翻身枕45°一側(cè)放置在患者的肩部及臀部，兩腿間放置軟枕，并屈曲下肢，避免膝關(guān)節(jié)間和腳踝間過度受壓。每1～2 h進(jìn)行翻身拍背，翻身順序按左側(cè)45°斜側(cè)臥位→右側(cè)45°斜側(cè)臥位交替。大便失禁護(hù)理：采用衛(wèi)生棉條干預(yù)肛門，即術(shù)后協(xié)助患者取側(cè)臥位，護(hù)士做好手衛(wèi)生并戴手套，雙手分別沿著衛(wèi)生棉條箭頭所指的方向，輕輕擰開衛(wèi)生棉條的外包裝，將藍(lán)色線拉出，將線輕輕切向四邊，棉條擴張成小傘的形狀；將右食指放入傘狀的凹槽內(nèi)，左手輕輕分開臀部暴露肛門，右手指輕輕將衛(wèi)生棉條塞入肛門內(nèi)。使用衛(wèi)生棉條時，每6 h進(jìn)行肛周清洗與更換衛(wèi)生棉條，觀察衛(wèi)生棉條吸收糞便的情況，如衛(wèi)生棉條脫出時及時更換，防止糞便污染切口。

1.2.2觀察組

體位護(hù)理：采用傳統(tǒng)三角翻身枕，協(xié)助患者呈90°側(cè)臥位，將傳統(tǒng)三角翻身枕90°一側(cè)放置在患者肩背部與腰部，兩腿間放置軟枕，避免臀部及骶尾部皮膚受壓。每1～2 h進(jìn)行翻身拍背，翻身順序按左側(cè)90°側(cè)臥位→俯臥位→右側(cè)90°側(cè)臥位交替。大便失禁護(hù)理：選擇肛袋外貼肛門，即術(shù)后協(xié)助患者取側(cè)臥位，評估患者肛門反射、肛周毛發(fā)與肛門大小情況，剃去患者肛周毛發(fā)，用0.9%氯化鈉溶液100 ml清洗肛周，無菌紗布擦干，測量患者肛門直徑，將肛袋底板圍繞中心孔剪成比肛門直徑大1 cm的圓形孔，用手指撐開肛周皮膚，將肛袋粘貼并按壓粘貼肛門周圍，使之緊貼在肛門周圍的皮膚上，檢查肛袋是否粘貼牢固，并用橡皮筋扎好糞便收集袋。使用肛袋時每3 d更換肛袋1次，每8 h進(jìn)行傾倒糞便，如遇患者肛門排氣過多時，2～3 h傾倒1次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后7 d內(nèi)糞便污染切口發(fā)生情況及術(shù)后7 d切口愈合情況。糞便污染切口：術(shù)后7 d內(nèi)，糞便≥1次污染切口記為1次污染切口。切口愈合標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]規(guī)定，甲級愈合為愈合良好，乙級和丙級愈合為愈合不良。甲級：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)；乙級：切口局部紅腫、血腫、硬結(jié)、滲液；丙級：切口化膿[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后7 d內(nèi)糞便污染切口情況比較

觀察組糞便污染切口的發(fā)生率低于對照組，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后7 d內(nèi)糞便污染切口情況比較 例(%)

x2=11.11，P<0.01

2.2 兩組患者術(shù)后7 d切口愈合不良情況比較

觀察組切口愈合不良發(fā)生率低于對照組，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后7 d切口愈合不良情況比較 例(%)

x2=4.66，P<0.05

3 討論

3.1 不同臥位預(yù)防切口愈合不良的分析

在骨科護(hù)理工作中，應(yīng)用傳統(tǒng)三角枕使患者體位呈45°斜側(cè)臥位是骨科術(shù)后患者常見的體位，因45°斜側(cè)臥位，可使壓力分散在臀大肌與股骨粗隆上，可降低壓瘡風(fēng)險。而且45°斜側(cè)臥位與平臥位對比，可降低骶尾部切口直接受壓。但是骶骨腫瘤手術(shù)切除方法有前后聯(lián)合入路及單純后路全骶骨切除，后路切口為后方正中倒置“Y”型切口，此類切口腫瘤切除術(shù)后易出現(xiàn)較大死腔、皮瓣供血血運差[9-10]。45°斜側(cè)臥位不能完全讓骶尾部切口避免受壓，容易出現(xiàn)骶尾部部分切口愈合不良。而90°側(cè)臥位與俯臥位交替應(yīng)用于骶骨腫瘤手術(shù)切除患者中，90°側(cè)臥位身體重心落于靠床側(cè)的肩胛及髖部，壓力點為耳朵、肩峰突、肋骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)與腳踝處；俯臥位的壓力點為臉頰、耳朵、下頜、肩部、乳房(女性)、生殖器(男性)、膝關(guān)節(jié)和腳趾[11]。90°側(cè)臥位與俯臥位交替能完全避免骶尾部切口受壓。因此，更有利于尾骶部切口愈合。本研究結(jié)果顯示，觀察組切口愈合不良發(fā)生率為12.5%，低于對照組45.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 衛(wèi)生棉條與肛袋預(yù)防切口愈合不良的分析

骶骨腫瘤切除手術(shù)有時為了盡量徹底的切除腫瘤，就難以保留一側(cè)或雙側(cè)骶神經(jīng)根，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)大便失禁。大便失禁容易持續(xù)污染切口，導(dǎo)致患者出現(xiàn)切口愈合不良[12]。衛(wèi)生棉條常應(yīng)用于大便失禁患者，可迅速吸收液體并像四周輻射狀膨大，形似蘑菇，防止糞便溢出[13]。臨床發(fā)現(xiàn)患者一旦糞便多或腹壓加重時，會使衛(wèi)生棉條脫出，導(dǎo)致糞便污染切口，進(jìn)而影響切口愈合不良。肛袋粘貼肛門的優(yōu)點在于不受失禁患者糞便量和次數(shù)的制約，可有效吸收稀便、水樣便。同時，肛袋不屬于內(nèi)置產(chǎn)品，對直腸括約肌無損傷風(fēng)險[14]。因此，肛袋粘貼肛門能降低糞便污染切口，進(jìn)而預(yù)防切口愈合不良。本研究結(jié)果顯示，觀察組糞便污染切口的發(fā)生率低于對照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。