低頻重復經顱磁刺激對老年患者心腎不交型睡眠障礙的效果觀察

陳悅霞，胡美嬌，李芳琴，葛美芳

杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007

全球10個國家的睡眠障礙流行病學橫斷面調查結果顯示，我國有45.4%的人口在過去1個月里曾經歷過不同程度失眠[1]，并且這一數字呈上升趨勢。心腎不交是導致不寐的主要原因[2]。長期睡眠障礙會嚴重干擾正常生活、工作等，甚至會導致惡性意外事故的發(fā)生[3]。重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是根據電磁感應與電磁轉換原理，借助刺激線圈瞬變電流產生的磁場穿透顱骨，產生感應電流刺激神經元，從而引發(fā)一系列生理、生化反應。rTMS在人腦特定部位給予磁刺激,不同的刺激頻率和刺激方式會產生不同的治療效果[4]，其中睡眠障礙治療方面，臨床推薦低頻1 Hz刺激雙側額外側前額葉皮層(DLPFC)和頂枕區(qū)域治療睡眠障礙[5]。2017年3月至2018年3月，杭州市中醫(yī)院老年病科對39例心腎不交型睡眠障礙患者采用低頻rTMS治療，并進行治療前后自身對照觀察療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：醫(yī)院老年病科住院患者，符合睡眠障礙診斷標準[6]；伴有精神活動效率下降，影響正常工作，或妨礙社會活動；中醫(yī)辨證為心腎不交型[7]；患者病情較穩(wěn)定，采用常用藥物維持治療；患者自愿接受治療，簽署知情同意書。排除標準：有心、腦、血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病及患有精神疾病患者，由外界環(huán)境因素或精神疾病等引起的繼發(fā)性睡眠障礙患者，體內有金屬異物植入者，妊娠期女性，近2周內服用過鎮(zhèn)靜安眠藥物，或進行過影響睡眠的其他治療，軀體疼痛引起的失眠，伴有焦慮或抑郁的患者，依從性差不配合治療的患者。符合納入和排除標準的患者39例，其中男18例、女21例；年齡60～78歲，平均(66.4±4.9)歲；高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病平均病程(20.45±5.62)個月；睡眠障礙平均病程(8.19±6.43)個月。

1.2 治療方法

患者入院后均接受老年病科常規(guī)治療，包括降糖、降壓、抗凝及常規(guī)護理，同時入組后采用rTMS儀低頻刺激雙側DLPFC和頂枕區(qū)域。低頻rTMS治療方法：開始治療時調節(jié)治療帽頂部治療體至百會穴，兩側治療體位置為兩側太陽穴，兩后治療體調至兩側風池穴，最后1個治療體置于前額印堂穴位，患者安靜平臥，采用低頻1 Hz，刺激10 s，間隔5 s，重復100次，持續(xù)30 min，每日治療1次，持續(xù)4周。

1.3 療效觀察

在入組前、rTMS治療4周后對患者進行匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)[8]及EEG-9000系列多導睡眠監(jiān)測評價，治療4周后評價睡眠障礙療效。

1.3.1PSQI

該量表由19個自評和5個他評條目構成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分，余18個計分條目組成7個因子，每個因子根據患者作答結果按0～3計分，PSQI總分由7個因子得分相加，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質量越差[9]。

1.3.2睡眠質量監(jiān)測

EEG-9000系列多導睡眠監(jiān)測系統(tǒng)包括8導腦電圖、眼動電極、鼾聲電極、胸腹呼吸電極、下頜肌電極、口鼻氣流電極、心電電極、腿動電極、血氧飽和度電極、體位電極等。記錄患者整晚腦電、眼電、肌電活動及全身情況,通過機器自動分析出睡眠各項指標,包括睡眠效率、睡眠潛伏期、睡眠 1～4期時間、快速動眼(REM )期睡眠時間、REM期睡眠潛伏期等。依據睡眠分期理論[10]，總睡眠時間包括睡眠1～4期、REM期睡眠時間，以患者腦電圖、眼電圖出現相應波形持續(xù)時間統(tǒng)計；中間覺醒時間指1個睡眠周期完成直至進入下一次睡眠周期中間持續(xù)時間。

1.3.3睡眠障礙療效標準[11]

治愈：患者睡眠時間恢復正常或保持在6 h以上，睡眠質量好，醒后精力充沛；顯效：患者睡眠質量明顯提高，睡眠時間維持在4 h以上；有效：患者睡眠時間和睡眠質量較治療前有所好轉，但仍覺不適，睡眠時間在4 h以下；無效：患者睡眠時間和睡眠深度較治療前均無明顯改善。有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)÷總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

所獲數據輸入SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料以(均數±標準差)表示，PSQI采用自身配對t檢驗，睡眠質量監(jiān)測數據采用非正態(tài)性配對符號秩檢驗，取α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后患者PSQI評分比較

治療后患者PSQI總分及各因子得分均比治療前低，見表1。

表1 治療前后患者PSQI評分比較(n=39)

2.2 治療前后患者睡眠質量監(jiān)測指標比較

多導睡眠監(jiān)測顯示，治療后患者睡眠潛伏期和中間覺醒時間低于治療前，總睡眠時間及睡眠效率高于治療前，見表2。

2.3 低頻rTMS治療后患者睡眠障礙療效

本組2例治愈，30例顯效，5例有效，無效2例，有效率為94.87%。

3 討論

3.1 rTMS治療睡眠障礙的理論依據

睡眠障礙患者大腦皮層興奮性有輕微的紊亂[12]，rTMS利用時變磁場在大腦皮層產生感應電流，進而改變神經細胞的動作電位來影響腦內代謝和神經電活動。Marcello等[13]也驗證了rTMS能夠增加睡眠慢波幅，從而增加睡眠深度。張春華等[14]使用rTMS治療30例原發(fā)性失眠患者，14 d后患者的各項睡眠指標均較治療前改善，其中在深度睡眠時間、睡眠結構方面顯著改善。孫元鋒等[15]使用超低頻經顱磁刺激治療35例原發(fā)性失眠患者，有效33例，有效率94.3%。劉運洲等[16]研究發(fā)現給予1 Hz低頻rTMS刺激，能有效改善失眠運動員的睡眠質量，減少運動員的焦慮。總之，rTMS對于皮質興奮性的增強或是抑制作用為睡眠障礙疾病的治療開創(chuàng)了新領域，也為研究睡眠的病理生理過程提供了新的研究方向。

表2 治療前后多導睡眠監(jiān)測指標比較(n=39)

3.2 rTMS治療心腎不交型睡眠障礙中醫(yī)理論

我國傳統(tǒng)醫(yī)學將睡眠障礙稱之為“不寐”“不得臥”“不得眠”等，多由氣血不暢, 臟腑功能紊亂, 陰陽失調所致[17]。心屬火, 位于上而屬陽，腎屬水,位居于下而屬于陰，心火下溫于腎,使腎水不寒,腎水上濟于心,使心火不亢，倘若心火獨亢而不能下沉于腎,腎水虧下而不能上濟于心,則心腎的陰陽平衡就會失調,導致心神失養(yǎng),神不安寧,出現失眠多夢等癥狀,稱為“心腎不交”。百會穴位于頭頂正中線與兩耳尖連線的交叉處，穴居顛頂，既聯系腦部，調節(jié)大腦功能的要穴，又為百脈之會，貫達全身，穴性屬陽，又于陽中寓陰，故能通達陰陽脈絡，連貫周身經穴，對于調節(jié)機體的陰陽平衡起著重要的作用；太陽穴處的骨板厚度僅為1～2 mm，是顱骨最薄弱的部分，在顱內的這一部位，血管分布相當豐富, 通過局部刺激可改善腦內血循環(huán)，加強機體代謝功能,從而達到陰陽平衡；風池最早見于《靈樞·熱病》篇，在《談談穴位的命名》中這樣說：“風為陽邪，其性輕揚，頭頂之上，惟風可到，其穴義是膽經氣血在此吸熱后化為陽熱風氣”，針刺風池可使衛(wèi)陽營陰出入正常,陰陽調和,產生正常的寤寐交替規(guī)律[18]；印堂穴是督脈經穴之一，《針灸大成》記載印堂能使陰陽協(xié)調，氣機暢達，有安神益智定驚熄風之功。通過rTMS干預上述四大穴于腦部產生中樞神經一系列的興奮和抑制活動，借助神經調節(jié)、體液調節(jié)、免疫調節(jié)改變內環(huán)境，進而達到益氣養(yǎng)血，寧心安神之效。

3.3 低頻rTMS治療能改善心腎不交型睡眠障礙程度

本研究采用低頻rTMS刺激頭部的百會、太陽、風池、印堂穴位干預心腎不交型睡眠障礙，具有調節(jié)機體內環(huán)境和自主神經功能，平衡陰陽，交通心腎作用。研究結果顯示，低頻rTMS治療老年心腎不交型睡眠障礙，4周后患者的PSQI總分、睡眠潛伏期及中間覺醒時間較治療前降低，總睡眠時間、睡眠效率顯著提高，治療有效率為 94.87%。

3.4 研究的不足

本研究采用患者自身對照研究，觀察記錄了rTMS治療4周后的效果，同時治療中根據rTMS臨床推薦指南采用了固定的刺激頻率，有一定的局限性，如最佳的刺激強度、最佳治療時長等尚需要進一步的探討。