康復(fù)延伸訓(xùn)練對腦卒中恢復(fù)期患者日常生活能力影響的研究

毛美琴，朱佳青，王燕平

杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007

腦卒中為臨床常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率、致殘率及病死率較高，是目前嚴重威脅人類生命及影響生活質(zhì)量的疾病[1-2]。據(jù)報道，我國每年新發(fā)腦卒中約200萬人，約3/4的患者遺留不同程度的殘疾，生活需要照顧，給患者家庭以及社會帶來沉重的負擔(dān)[3]。因此，最大限度地恢復(fù)腦卒中患者的活動功能以及生活自理能力是臨床工作中的一個重要課題[4]。文獻指出，腦卒中患者發(fā)病后3個月是康復(fù)治療的黃金期[5]，因此在患病早期實施康復(fù)治療最有利于提高患者的康復(fù)治療效果。但我國康復(fù)治療師嚴重缺乏，難以滿足腦卒中患者康復(fù)治療的需求，導(dǎo)致部分腦卒中患者因得不到早期康復(fù)而終生殘疾。針對該問題，本研究嘗試了康復(fù)延伸訓(xùn)練，即患者在常規(guī)的康復(fù)治療時間外，由責(zé)任護士在病房對患者進行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準[6]，首次卒中，意識清楚，對本研究知情同意并能配合訓(xùn)練。排除標準：患者生命體征不穩(wěn)定，活動性腦出血，認知障礙，伴有其他嚴重疾病(如惡性腫瘤晚期、心功能不全、尿毒癥等)。按本研究主要觀察指標Barthel指數(shù)量表估算研究樣本，參照Gorsuch方法，樣本量為條目數(shù)的5～10倍，加上10%～20%的脫落，實際納入80例進行研究。在通過杭州市中醫(yī)院倫理委員會審核后，選取 2017年1月至2018年12月杭州市中醫(yī)院康復(fù)科收治的80例腦卒中恢復(fù)期患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將80例研究對象分成兩組，觀察組與對照組各40例。觀察組：男24 例，女16例；年齡41～87歲，平均(67.22±11.78)歲；病程16 d～4.5個月，平均(35.58±12.94)d。對照組：男25例，女15 例；年齡35～91歲，平均(69.08±12.42) 歲；病程14 d～4個月，平均(33.30±14.73)d。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

實施腦卒中常規(guī)的藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練及康復(fù)護理，持續(xù)2個月。基于“2016 AHA/ASA成人腦卒中康復(fù)治療指南”[7]，康復(fù)訓(xùn)練由康復(fù)治療師全面負責(zé)執(zhí)行，包括運動療法和作業(yè)療法。運動療法：肢體良肢位的擺放、Bobath握手、偏癱肢體的被動活動和主動活動、床上翻身和橋式運動、坐位和站立平衡訓(xùn)練、平行杠內(nèi)的行走訓(xùn)練。作業(yè)療法：搭積木、使用筷子、扣鈕扣、穿脫衣服、洗漱、進食及書寫練習(xí)等。運動療法和作業(yè)療法每日各1次，每次45 min，每周5次。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上給予康復(fù)延伸訓(xùn)練。參考黃素萍等[8]和李卉梅等[9]的經(jīng)驗，結(jié)合科室實際情況，由康復(fù)治療師與病房護士根據(jù)患者病情，制定個性化日常能力近期和遠期康復(fù)延伸訓(xùn)練計劃表(內(nèi)容主要運動療法和作業(yè)療法)，并將訓(xùn)練表打印掛在床尾?？祻?fù)師對患者行康復(fù)訓(xùn)練后，責(zé)任護士按照表中的內(nèi)容每日對患者進行康復(fù)延伸訓(xùn)練，主要是對康復(fù)治療師進行康復(fù)治療的加強和補充，同時督促患者主動訓(xùn)練的落實。康復(fù)延伸訓(xùn)練表包括三大項目：患者基本信息(姓名、床位、診斷、康復(fù)開始時間)；康復(fù)項目、訓(xùn)練次數(shù)與時間(項目內(nèi)容與對照組相同，2次/d，每次30 min)；康復(fù)訓(xùn)練效果反饋(掌握、基本掌握、沒掌握)及指導(dǎo)者簽名。在康復(fù)延伸訓(xùn)練過程中配合心理疏導(dǎo)與情感支持，對患者取得的成績和進步給予肯定和表揚，以增強其信心，并邀請患者家屬一起參加，緩解患者精神壓力。

1.3 評價指標及方法

1.3.1評價工具

1.3.1.1 Barthel 指數(shù)量表

Barthel指數(shù)量表主要評定進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 cm、上下樓梯共10項內(nèi)容，最高分100分。>60分：良，生活基本自理；41～60分：中度殘疾，日常生活需要幫助；21～40分：重度殘疾，日常生活明顯依賴；≤20分：完全殘疾，日常生活完全依賴[10]。

1.3.1.2 腦卒中患者功能鍛煉依從性量表(Questionnaire of Exercise Adherence，EAQ)

該量表由我國林蓓蕾等[11]設(shè)計，具有較好的信度和效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.90。量表包括身體鍛煉依從(8個條目)、鍛煉監(jiān)測依從(3個條目)、主動尋求建議依從(3個條目)共3個維度14個條目。每條目采用1～4級評分，按照“根本做不到”“偶爾做得到”“基本做得到”“完全做得到”分別賦值1～4分。14個條目得分之和為總分，滿分56分。根據(jù)依從性得分計算依從指數(shù)，依從指數(shù)=(依從性得分/56)×100。依從指數(shù)越高，表明調(diào)查對象的康復(fù)鍛煉依從水平越高。依從指數(shù)大于75分為高水平，50～75分為中等水平，低于50分為低水平。

1.3.1.3 護理工作滿意度問卷

該問卷由醫(yī)院護理部根據(jù)國家優(yōu)質(zhì)護理相關(guān)文件和要求編制，為常規(guī)檢查病區(qū)護理工作滿意度的工具，主要了解患者對護理工作滿意度情況。滿意度問卷每條目分為不滿意、一般、滿意、非常滿意4個等級。護理滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2評價方法

在患者康復(fù)治療前、治療 1個月、治療2個月時，由研究人員應(yīng)用Barthel指數(shù)量表對患者進行日常生活能力評價；應(yīng)用護理工作滿意度問卷在患者治療2個月進行滿意度評價；應(yīng)用EAQ量表對患者治療1個月、治療2個月的康復(fù)依從性進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將相關(guān)數(shù)據(jù)經(jīng)二人核實后輸入電腦保存。采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以(均數(shù)±標準差)表示，采用t檢驗，兩組不同時間點比較采用重復(fù)測量的方差分析。計數(shù)資料采用百分率表示，組間和組內(nèi)比較均采用x2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Barthel指數(shù)評分比較

經(jīng)重復(fù)方差分析比較，兩組治療后Barthel指數(shù)評分均高于治療前，且治療2個月Barthel指數(shù)評分高于治療1個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組組內(nèi)治療前后不同時間點間Barthel指數(shù)評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組的Barthel 指數(shù)評分均高于對照組；兩組患者Barthel 指數(shù)評分隨時間均呈上升趨勢，但兩組上升趨勢不完全一致，在治療1個月與治療2個月，觀察組Barthe指數(shù)評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者Barthe指數(shù)評分比較

2.2 兩組康復(fù)訓(xùn)練依從性比較

兩組患者治療1個月EAQ評分均比較高，但2個月后出現(xiàn)了不同程度的下降,相對于觀察組，對照組下降趨勢更為明顯；兩組患者康復(fù)訓(xùn)練依從指數(shù)隨著時間均呈下降趨勢，但兩組下降趨勢不同，在治療1個月與治療2個月，觀察組康復(fù)鍛煉依從指數(shù)高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)，見表2。

表2 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練依從指數(shù)比較 分

2.3 兩組患者對護理工作滿意度比較

兩組患者對護理工作的滿意度均比較高，無不滿意病例。與對照組相比觀察組的滿意度更為樂觀，見表3。

表3 兩組患者對護理工作滿意度比較

注：Z=-3.184，P<0.05

3 討論

3.1 開展康復(fù)延伸訓(xùn)練可以提高腦卒中患者日常生活自理能力

研究表明，腦卒中患者于發(fā)病早期即進行康復(fù)訓(xùn)練是促使患者改善功能障礙的關(guān)鍵[12]。卒中康復(fù)理論認為，大腦具有可塑性及功能重組性[13]。腦卒中后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以對外界的環(huán)境刺激及時做出適應(yīng)性的改變，受損神經(jīng)細胞的軸突可再生，樹突產(chǎn)生“發(fā)芽”現(xiàn)象，重新建立起神經(jīng)間的聯(lián)絡(luò)通路，其他正常的神經(jīng)組織也可發(fā)揮代償性作用，所以腦卒中后患者可自行恢復(fù)部分活動功能，并在1～3個月內(nèi)達到恢復(fù)的最大限度。我國現(xiàn)階段康復(fù)治療師嚴重缺乏，難以滿足腦卒中患者康復(fù)治療的需求，臨床上只能保證常規(guī)康復(fù)治療，如運動、作業(yè)、言語、心理治療等，而在日常進行生活自理能力訓(xùn)練指導(dǎo)的時間比較有限。本組患者入組時平均病程已為34 d左右，均處于康復(fù)訓(xùn)練的有效時間段。再進行2個月的康復(fù)延伸訓(xùn)練是促進患者早日康復(fù)的積極舉措。病房內(nèi)的環(huán)境和生活設(shè)施是進行康復(fù)延伸訓(xùn)練的最佳場所[14]，患者在康復(fù)診療室行康復(fù)訓(xùn)練后回到病房休息空閑時間較多，且護士24 h與患者密切接觸，對患者功能障礙情況及康復(fù)進展最了解，因而開展康復(fù)延伸訓(xùn)練具有一定的可行性。實行康復(fù)延伸訓(xùn)練，不僅是對康復(fù)治療師進行康復(fù)治療的補充和延續(xù)，也是督促患者落實主動訓(xùn)練的有效手段。表1經(jīng)重復(fù)方差分析顯示：兩組治療后Barthel指數(shù)評分均高于治療前，且治療2個月Barthel指數(shù)評分高于治療1個月，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療前后不同時間點間Barthel評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組的Barthel 指數(shù)評分均高于對照組。提示通過責(zé)任護士的康復(fù)延伸訓(xùn)練，能夠顯著提升腦卒中恢復(fù)期患者的日常生活能力，為患者重返社會創(chuàng)造了必要的條件。

3.2 康復(fù)延伸訓(xùn)練對患者訓(xùn)練依從性的影響

姚梅琪等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，患者的依從行為是隨時間而變化的，分快速上升期(1～6 周)、緩慢下降期(>6～22 周)和平臺期(>22～24周)。在快速上升期若給予積極和持續(xù)的康復(fù)治療跟進，既有可能維持患者的依從水平，若該階段不給予積極的干預(yù)，患者主動訓(xùn)練的依從性即會逐漸下降。本研究入組的患者均處于卒中恢復(fù)期，表2顯示，兩組患者康復(fù)訓(xùn)練依從指數(shù)隨著時間均呈下降趨勢，但兩組下降趨勢不同，在治療1個月與治療2個月，觀察組康復(fù)鍛煉依從指數(shù)高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。同時，兩組患者治療1個月EAQ評分均比較高，但2個月后出現(xiàn)了不同程度的下降，相對于觀察組，對照組下降趨勢更為明顯。分析原因，治療1個月患者依從性處于快速上升期，兩組EAQ評分及康復(fù)鍛煉依從指數(shù)均較高，但治療2個月后兩組EAQ評分及康復(fù)鍛煉依從指數(shù)均較治療1個月下降，此期患者依從性處于緩慢下降期?？陀^上對照組患者沒有責(zé)任護士的康復(fù)延伸訓(xùn)練，主觀上患者出于惰性、興趣下降、對治療效果不滿意等原因也影響了患者的依從行為。可見在康復(fù)病區(qū)開展康復(fù)延伸訓(xùn)練對維持患者訓(xùn)練依從性具有重要意義。

3.3 康復(fù)延伸訓(xùn)練能提高腦卒中患者對護理工作滿意度

由于腦卒中患者的康復(fù)治療需要團隊合作，不僅有康復(fù)師、護士，而且有醫(yī)生的共同參與。在康復(fù)延伸訓(xùn)練干預(yù)中，通過責(zé)任護士在床邊一對一的指導(dǎo)，滿足了患者及家屬對日常生活康復(fù)的需求，也增加了護士與患者、家屬溝通交流的機會，促進了和諧護患關(guān)系，深化優(yōu)質(zhì)護理，間接提高了患者滿意度。表3顯示，兩組患者對護理工作的滿意度均高于90%，與對照組相比觀察組的滿意度更為樂觀。