新冠患者氣管插管個人防護(hù)實踐教學(xué)改革

陳智慧 付宏博 饒琨

摘要：新冠肺炎至今在世界大流行，隨著冬季的來臨，我國也面臨著疫情反彈的威脅，新冠肺炎是呼吸道傳播疾病，麻醉醫(yī)師是控制氣道的排頭兵，所以面臨很大威脅，為了更好做好這項工作，也為了更好的把對于氣道管理方面的知識傳授給同學(xué)們，為此，結(jié)合現(xiàn)有資料做了基于新冠疫情的個人防護(hù)及氣道管理教學(xué)改革，

關(guān)鍵詞：新型冠狀病毒;個人防護(hù);氣管插管;教學(xué)改革

【中圖分類號】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? 【文章編號】1673-9026（2020）11-188-02

西藏民族大學(xué)是國家領(lǐng)導(dǎo)人高瞻遠(yuǎn)矚，在內(nèi)地為西藏培養(yǎng)人才的高校，多年以來為西藏培養(yǎng)了許多的優(yōu)秀人才和干部隊伍，我校醫(yī)學(xué)部也積極配合國家戰(zhàn)略，發(fā)揮地區(qū)帶動優(yōu)勢，每年招收上千名醫(yī)學(xué)生，為西藏的發(fā)展奠定了醫(yī)學(xué)方面的人才貯備，現(xiàn)在的西藏也由過去的缺醫(yī)少藥到現(xiàn)在的每個鄉(xiāng)村點都有醫(yī)學(xué)生，人民生活水平得到了極大的提升，作為附屬醫(yī)院的每一個員工責(zé)無旁貸，努力踐行祖國賦予的光輝使命，想方設(shè)法為提高醫(yī)學(xué)生的教學(xué)水平做出自己的一份努力。

麻醉科是醫(yī)院重要的臨床平臺和科室，麻醉醫(yī)師承擔(dān)患者手術(shù)麻醉、監(jiān)護(hù)治療、搶救氣管插管等工作，實施氣道相關(guān)操作或手術(shù)操作時，麻醉醫(yī)師可能會吸入病毒載量很高的呼吸道飛沫和氣溶膠，或直接、間接地接觸含有病毒的呼吸道分泌物、血液等其他體液，具有極高的職業(yè)暴露風(fēng)險[1]。本教改項目我們將從氣管插管前個人防護(hù)及氣管插管操作中的防護(hù)，和大家一起探討。

第一：我們采取線上教學(xué)和線下教學(xué)相結(jié)合

線上教學(xué)：為了積極響應(yīng)教育部提出的線上教學(xué)活動，實現(xiàn)“停課不停教、停課不停學(xué)”，為了上好線上課，我們沒有應(yīng)付差事，而是提前做好了充足的準(zhǔn)備，我們邀請感控科，去武漢前線的麻醉手術(shù)科饒琨，一起錄制新冠病毒防護(hù)視頻供學(xué)生們學(xué)習(xí)，以提高同學(xué)們的學(xué)習(xí)興趣。

線下教學(xué)：在學(xué)生返校以后，為了盡快彌補(bǔ)線上教學(xué)存在的缺陷，我們組織學(xué)生加班加點，尤其對于疫情防護(hù)作為重點來講，個人防護(hù)方面，我們利用現(xiàn)有資源，課題組成員饒琨，西藏自治區(qū)唯一一位援鄂人員參與到教學(xué)中來，給同學(xué)詳細(xì)形象生動的講解一整套穿脫防護(hù)服知識，并講出了每一步為什么要這樣做？現(xiàn)場教學(xué)，并親自演示，把同學(xué)們真正引入到情景當(dāng)中去，隨后同學(xué)們一一進(jìn)行實踐，最終讓同學(xué)們真正的掌握這些防護(hù)知識。我們在新冠方面的教學(xué)從以下幾個方面著手教學(xué)的：

對學(xué)生的穿脫防護(hù)服流程的培訓(xùn)

1、穿（清潔區(qū)）內(nèi)穿清潔洗手衣

（1）帽子+N95口罩+外科口罩+外科手套+鞋套（從上至下，順序不絕對）

（2）防護(hù)服+外科手套+靴套+護(hù)目鏡（防霧處理）

（3）一次性手術(shù)衣或隔離衣+外科手套+護(hù)目面屏

2、脫（污染區(qū)）

（1）護(hù)目面屏+一次性手術(shù)衣或隔離衣（帶手套）+洗手→脫（半污染區(qū)）

（2）護(hù)目鏡+洗手+防護(hù)服（帶手套和靴套）+洗手→脫（半污染區(qū)）

（3）鞋套+洗手+外科手套→脫（清潔區(qū)）

（4）洗手+N95口罩+洗手+帽子+洗手清洗+更換口罩帽子

注意事項：

（1）戴N95口罩后要做密閉試驗。

（2）穿防護(hù)服要注意包住頭和腳，并且保持寬松舒適。

（3）脫護(hù)目鏡和口罩時要將其固定拿住、直向前取下，并閉眼屏氣。

（4）脫防護(hù)服時要謹(jǐn)記從內(nèi)向外翻。

穿、脫隔離衣流程的培訓(xùn)

1、穿隔離衣

（1）取衣：查對隔離衣，取衣后手持衣領(lǐng)，衣領(lǐng)兩端向外折齊，對齊肩縫。

（2）穿袖：一手持衣領(lǐng)，另一手伸入一側(cè)袖內(nèi)，持衣領(lǐng)的手向上拉衣領(lǐng)，將衣袖穿好;換手持衣領(lǐng)，依上法穿好另一袖。

（3）系領(lǐng)：兩手持衣領(lǐng)，由領(lǐng)子中央順著邊緣由前向后系好衣領(lǐng)。

（4）系袖口：扣好袖口或系上袖帶

（5）系腰帶：將隔離衣一邊（約在腰下5cm處）逐漸向前拉，見到衣邊捏住，同法捏住另一側(cè)衣邊。兩手在背后將衣邊邊緣對齊，向一側(cè)折疊，一手按住折疊處，另一手將腰帶拉至背后折疊處，腰帶在背后交叉，回到前面打一活結(jié)系好。

2、脫隔離衣

（1）解腰帶：解開腰帶，在前面打一活結(jié)。

（2）解袖口：解開袖口，將衣袖上拉，在肘部將部分衣袖塞入工作衣袖內(nèi)，充分暴露雙手。

（3）消毒雙手

（4）解開衣領(lǐng)

（5）脫衣袖：雙手持帶將隔離衣從胸前向下拉，兩手分別捏住對側(cè)衣領(lǐng)內(nèi)側(cè)清潔面下拉脫去袖子。

（6）處理：將隔離衣污染面向里，衣領(lǐng)及衣邊卷至中央，一次性隔離衣投入醫(yī)療垃圾袋中，如為需換洗的布制隔離衣放入污衣回收袋內(nèi)清洗消毒后備用。

第二：插管過程中的防護(hù)

1、選擇誘導(dǎo)迅速起效快的全麻藥藥物及插管用具，同時準(zhǔn)備好呼吸機(jī)。

2、在以往的教學(xué)當(dāng)中我們主張高流量給氧然后面罩加壓給氧來達(dá)到給氧去氮的目的，對于疑似或者確診的新冠病毒肺炎患者我們主張在插管前高流量給氧，面罩充氣適中，做到和患者口型一致盡可能接近密閉狀態(tài)，盡量避免加壓輔助通氣，以防止大量高濃度病毒沖出傳染給醫(yī)務(wù)人員。

3、根據(jù)患者的病情謹(jǐn)慎選擇靜脈全麻藥：對于休克的患者，應(yīng)用丙泊酚要注意劑量，防止引起循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動，依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能有抑制，會降低患者機(jī)體的防御功能，對于危重的新冠患者力爭不用;必要時可以考慮使用咪達(dá)唑侖進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜，氯胺酮的應(yīng)用也要引起高度重視，對危重患者的心肌抑制明顯，這可能與理論上不相符。只代表個人臨床用藥經(jīng)驗及觀點，僅供借鑒，待充分肌松后插入氣管導(dǎo)管，盡力避免嗆咳。對于阿片類藥物的使用，建議在患者處于鎮(zhèn)靜和肌松狀態(tài)下使用。插管過程盡可能采取明視氣管插管法，因為大多數(shù)新冠患者肺順應(yīng)性下降嚴(yán)重，肺部聽診效果不確切，會影響到我們對氣管導(dǎo)管位置的判斷。

4、在完成氣管氣管插后，所有的一次性氣管插管用具要放置在指定區(qū)域，用過的喉鏡，可視喉鏡或者電子鏡需要用75%的酒精進(jìn)行擦拭，最少兩遍，等晾干后再收納。

5、麻醉復(fù)蘇。輕癥患者力爭在手術(shù)間內(nèi)，等患者蘇醒后拔管，同時做好患者的鎮(zhèn)痛工作，防止拔管過程的嗆咳。對于重癥患者需帶管進(jìn)入 ICU 相應(yīng)的隔離病房進(jìn)行復(fù)蘇以便術(shù)后管理;

6、對于患者的術(shù)后轉(zhuǎn)運。參與轉(zhuǎn)運的麻醉醫(yī)生，在緩沖區(qū)更換二級防護(hù)后，進(jìn)行轉(zhuǎn)運工作。如轉(zhuǎn)運已拔管患者，可使患者佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，減少飛沫傳播。

7、所有使用過的防護(hù)衣物要用雙層黃色塑料袋進(jìn)行收集，切不可帶出手術(shù)室。

8、對于麻醉科醫(yī)務(wù)人員接觸疑似或確診患者病例后，應(yīng)按規(guī)定應(yīng)隔離觀察14 d，若在 2 周內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀，應(yīng)及時向科室報備，必要時前往發(fā)熱門診就診。專人負(fù)責(zé)每天追蹤登記醫(yī)護(hù)人員的感染和隔離狀況，并醫(yī)務(wù)部報備[2]。

第三：利用疫情對學(xué)生強(qiáng)化愛國主義教育。

愛國主義是骨子里邊的東西，本來是不需要教育的，但是因為經(jīng)濟(jì)社會以及諸多因素影響，在這方面的工作有些流于形式，戰(zhàn)斗民族俄羅斯在這方面就有許多我們學(xué)習(xí)之處的。

經(jīng)過這次教學(xué)改革實踐，同學(xué)們情緒高漲，躍躍欲試，我們順便做了個強(qiáng)化個同學(xué)們的愛國主義教育。真真正正的把愛國、學(xué)習(xí)、生活、實踐融入到了教學(xué)當(dāng)中，最終在同學(xué)們的強(qiáng)烈要求下我們后期利用業(yè)余時間又加了新冠防護(hù)實踐兩節(jié)課。通過這次教學(xué)改革我們覺得我們的教改是成功的、是可取的、是以后需要繼續(xù)推廣的。

參考文獻(xiàn)

[1]龔亞紅，申樂，徐宵寒，黃宇光.圍術(shù)期新型冠狀病毒肺炎患者感染防控相關(guān)建議解讀[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2020，36（02）：109-114.

[2]王韶雙，宋平義，譙譙，杜丹，王強(qiáng).新型冠狀病毒感染患者的急診氣管插管與臨床麻醉[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2020，5（S1）：24-26+29.

注：西藏民族大學(xué)重點教改項目：新冠（COVID-19）疫情視野下麻醉氣道管理及個人防護(hù)實踐教學(xué)改革（No.2020436）。

西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院 ?陜西咸陽 ?712000