妊娠劇吐合并Wernicke腦病1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

任旭雯 黎少華 葉艷貞 李曉榮

摘要：Wernicke腦?。╳ernickes encephalopathy，WE），是維生素B1（硫胺）缺乏引起的急性神經(jīng)精神綜合征。1881年由Carl Wernicke首先發(fā)現(xiàn)并以急性出血性腦灰質(zhì)炎命名提出。臨床上以“眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、精神及意識(shí)障礙”三聯(lián)征為典型表現(xiàn)。妊娠劇吐是早孕期常見并發(fā)癥，而由其導(dǎo)致的WE臨床上罕見。早期診斷、及時(shí)治療，本病預(yù)后良好。因非酒精性WE大部分臨床表現(xiàn)并不典型，所以早期診斷困難，容易延誤治療，危及母胎健康?，F(xiàn)報(bào)道 1 例就診于南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院），因妊娠劇吐導(dǎo)致WE的病例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)WE的診斷、治療及高危因素等進(jìn)行分析，同時(shí)關(guān)注其預(yù)后及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

關(guān)鍵詞：妊娠劇吐;Wernicke腦病;維生素B1缺乏;雙胎妊娠

【中圖分類號(hào)】R246.3 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? 【文章編號(hào)】1673-9026（2020）11-006-02

1 病歷摘要

患者，女，17歲，因“停經(jīng)4+月，嘔吐、乏力兩個(gè)月，不能行走1周”于2020年9月9日入住南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院）產(chǎn)科。患者第一胎，末次月經(jīng)不詳，此次為自然受孕，患者缺乏家人照顧，也無(wú)妊娠常識(shí)（住院后首次發(fā)現(xiàn)妊娠），6月份開始未進(jìn)主食。7月中旬出現(xiàn)嘔吐、乏力，下旬嘔吐加劇，伴走路無(wú)力。9月2日癥狀加重，無(wú)法行走、坐立，伴反應(yīng)遲鈍。于9月3日呼叫120送至當(dāng)?shù)劓?zhèn)屬醫(yī)院住院。入院查超聲檢查提示宮內(nèi)妊娠19周，雙胎妊娠。顱腦CT示雙側(cè)尾狀核頭、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性病灶小片狀稍低密度影，邊界模糊，病灶密度略高。予補(bǔ)液止吐治療（維生素B6、維生素C等營(yíng)養(yǎng)液，未補(bǔ)充維生素B1）。因效果不佳9月9日轉(zhuǎn)至我院產(chǎn)科?；颊咂杰囃迫?，精神恍惚，無(wú)法坐立及站立。查體：血壓146/94mmHg，脈搏93次/分，呼吸20次/分，體溫36.5oC，血氧飽和度99%。體重46kg（4月前體重68kg），身高170cm，營(yíng)養(yǎng)差，體型極度消瘦。體查：精神疲倦，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，計(jì)算力差，記憶力、空間、時(shí)間定向能力及理解力尚可。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。雙側(cè)眼球活動(dòng)正常。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。四肢肌張力低，上肢肌力II級(jí)，下肢肌力0級(jí)，膝反射未引出，病理征陰性，雙側(cè)深淺感覺正常，左側(cè)指鼻試驗(yàn)欠佳。大小便可控制。檢驗(yàn)結(jié)果：血?dú)夥治觯篜H 7.37，PO2 116.5↑mmHg，PCO2 31.3↓mmHg。電解質(zhì)：K 3.65mmol/L。血常規(guī)：WBC 5.4×109/L，PLT 219×109/L，Hb82g/L。白蛋白26.8g/L，ALT21.2U/L，AST29.5U/L。BNP313.27pg/ml。D二聚體3430ng/ml。葉酸1.5ng/ml。24小時(shí)尿蛋白668mg?？剐牧字贵w、抗核抗體、自身抗體譜、凝血常規(guī)、心梗三項(xiàng)、腎功能、血尿酮體正常。尿毒試驗(yàn)、血清維生素B1、B2、B6三項(xiàng)均未見異常。頭顱MRI：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)改變，擬缺血性疾?。▉喖毙阅X梗塞）？ 腦橋外髓鞘溶解癥？病毒性腦炎？代謝性或中毒性疾?。孔髠?cè)小腦半球缺血灶？。肝、脾、胰等B超未見異常。心電圖正常。腰椎穿刺行腦脊液相關(guān)檢查未見異常?？紤]診斷：Wernicke 腦??？腦血栓？顱腦病變？，妊娠劇吐伴有代謝紊亂等診斷，予糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素B1及其他各種維生素，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

9月16日經(jīng)全院多科會(huì)診，最后診斷：維生素B1缺乏癥（Wernicke腦?。?，妊娠劇吐伴代謝紊亂，重度營(yíng)養(yǎng)不良伴消瘦，肌萎縮，雙胎妊娠。9月9日至14日肌注維生素B1 100mg/d，15日至30日改肌注維生素B1 200mg/d;靜滴白蛋白;皮下注射低分子肝素預(yù)防血栓形成;其余治療為補(bǔ)充維生素B6、維生素C及鈣片、鐵劑、熊去氧膽酸膠囊等;并飲食指導(dǎo)、中醫(yī)針灸、康復(fù)理療。治療后復(fù)查檢驗(yàn)結(jié)果：Hb95g/L，白蛋白37.2g/L，TBA 51.6umol/L。K4.02mmol/L，葉酸15.9ng/ml，維生素B1 2203pg/ml。24小時(shí)尿蛋白104mg。頭顱MRI：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)改變，較前變化不大，考慮代謝性疾病可能性大;左側(cè)小腦半球異常信號(hào)灶較前好轉(zhuǎn);雙側(cè)蝶竇炎。自12日停用降壓藥后血壓自行恢復(fù)正常。治療后患者明顯好轉(zhuǎn)，上肢肌力為5級(jí)，下肢肌力為4級(jí)，能自行坐立，能靠著輔助器行走。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)陰性。腦病理征陰性，膝反射靈敏。經(jīng)患者及其家屬商量后要求終止妊娠，排除引產(chǎn)禁忌癥后，于9月23日行利凡諾羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)，9月25日順利排胎。9月30日患者及家屬要求出院，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)治療。出院后電話回訪，患者能自行站立，自行行走5步。除計(jì)算能力稍差外，記事記憶力正常，定向力、理解力正常，對(duì)答切題。

2 討論

加拿大學(xué)者Einarson Thomas R 對(duì)全球116項(xiàng)研究的mete分析示35%-91%孕婦出現(xiàn)妊娠期惡心嘔吐（NVP），有 23.5% 孕婦持續(xù)惡心嘔吐至孕晚期。妊娠劇吐（HG）是NVP的嚴(yán)重類型。HG約占1.1%[1]。妊娠劇吐其中一個(gè)特殊并發(fā)癥就是Wernicke encephalopathy （WE）。WE是一種由于維生素B1缺乏引起的急性神經(jīng)精神綜合征。

2.1 病因 維生素B1是一種必須從食物中獲得的水溶性維生素。任何原因造成營(yíng)養(yǎng)攝入不足、吸收不良或消耗過(guò)多，致維生素B1缺乏，均可引起WE。妊娠婦女自身代謝率增高及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，對(duì)維生素B1需求量增加，妊娠劇吐的孕婦進(jìn)食少、吸收功能減退，極易造成維生素B1缺乏，另外，不恰當(dāng)?shù)闹委熞嗫烧T發(fā)WE。本例患者有長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月的嘔吐病史，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不足，且為雙胎妊娠（對(duì)維生素B1需求量劇增），首診醫(yī)院并未及時(shí)足量補(bǔ)充維生素B1，這是患者初始治療時(shí)癥狀一直無(wú)好轉(zhuǎn)的原因。

2.2 臨床表現(xiàn) WE是臨床診斷性疾病。該病多呈急性、亞急性或隱匿性起病，典型的臨床表現(xiàn)為眼征、共濟(jì)失調(diào)和精神癥狀三聯(lián)征。眼征包括眼球震顫、外直肌麻痹、眼瞼下垂、視乳頭水腫。共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)為步態(tài)和姿勢(shì)的改變，站立、行走困難。精神障礙以精神混亂最常見，表現(xiàn)為淡漠、注意力不集中、倦睡。言語(yǔ)增多或反應(yīng)遲鈍和緊張可為急性期最早的表現(xiàn)，也可能是本病的唯一臨床特點(diǎn)。約80%患者因及時(shí)治療而發(fā)展為Korsakoff綜合征，以記憶力衰退及幻覺為主要特征。本病患者僅以神志淡漠、雙下肢肌力明顯減退、腱反射消失、站立困難為臨床表現(xiàn)，并未出現(xiàn)典型眼征。外國(guó)學(xué)者Sinha S研究表明，臨床上僅有10%患者出現(xiàn)上述典型的“三聯(lián)征”。多數(shù)患者以一個(gè)或兩個(gè)特征性的臨床表現(xiàn)為主。有19% 的患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀[2]。因此，本病患者臨床表現(xiàn)雖不典型，但需警惕WE。

2.3 輔助檢查 頭顱MRI對(duì)診斷WE具有重要價(jià)值，尤其有助于臨床癥狀不典型患者的診斷。典型病例在頭顱 MRI的特征性表現(xiàn)為丘腦、中腦導(dǎo)水管周圍、第三腦室及第四腦室旁灰質(zhì)、乳頭體、四疊體等部位受累[3]。此外，不典型的MRI表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)、白質(zhì)、殼核、尾狀核、紅核、小腦齒狀核、中腦頂蓋及腦橋等部位受累。本病例顱腦MRI提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)（包含殼核及尾狀核）改變，其非典型的大腦病變部位，決定了其非特征性 “三聯(lián)征” 的臨床表現(xiàn)。相關(guān)研究表明，MRI診斷敏感度為53%，特異度為93%，因此，即使MRI正常也不能排除WE。

2.4 診斷 Caine等1997年首次提出WE的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在引起維生素B1缺乏的病因或誘因。②典型或不典型“三聯(lián)征”③影像學(xué)的特征性改變;血丙酮酸鹽含量增高、轉(zhuǎn)酮醇酶活性下降、血維生素B1濃度降低、血尿硫胺含量減少等。④給予維生素B1治療后臨床癥狀明顯改善。⑤ 排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)損病變或病變。本病例有長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏的病史，臨床表現(xiàn)為不典型“三聯(lián)征”，多學(xué)科會(huì)診排除其他中樞系統(tǒng)疾病，且經(jīng)維生素B1治療后患者癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)。因此，該病例最后確診WE。

2.5 鑒別診斷 （1）顱腦栓塞性疾?。罕纠颊哂腥焉飫⊥隆⑦M(jìn)食困難史，長(zhǎng)期處于脫水狀態(tài)，且孕婦血液為高凝狀態(tài)，是血栓形成的高危人群，患者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀及下肢活動(dòng)受限，需注意排除腦血栓形成。（2）顱內(nèi)出血：本例患者妊娠期，血壓高于正常，首次查24小時(shí)尿蛋白定量大于300mg，不排除妊娠期高血壓并發(fā)腦血管意外可能。住院后顱腦MRI無(wú)顱內(nèi)出血，觀察患者無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)視物模糊等癥狀，后監(jiān)測(cè)血壓正常，復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量陰性，方可排除此病。（3）視神經(jīng)脊髓炎（NMO）：與WE相似，兩者都可表現(xiàn)為丘腦、第三腦室周圍、中腦導(dǎo)水管周圍區(qū)域和后內(nèi)側(cè)丘腦異常信號(hào)，兩者的最初表現(xiàn)包括視力改變、難治性嘔吐等，容易誤診。本病除腦脊液抗AQP-4抗體陽(yáng)性外，均無(wú)其他支持NMO診斷依據(jù)。若WE患者誤診為此病，使用糖皮質(zhì)激素治療，將進(jìn)一步消耗維生素B1，加重WE的病情進(jìn)展。故臨床診治時(shí)，需注意兩者的鑒別診斷。

2.6 治療 及早、規(guī)范、足療程補(bǔ)充維生素B1是治療的關(guān)鍵。維生素B1有助于逆轉(zhuǎn)腦細(xì)胞損害、阻止精神癥狀進(jìn)展，但在未補(bǔ)充足量維生素B1前，若先給予葡萄糖或糖皮質(zhì)激素治療，可造成三羧酸循環(huán)中的丙酮酸脫氫酶復(fù)合體活性降低，丙酮酸氧化脫羧反應(yīng)減慢，可能誘發(fā)WE。因此，在補(bǔ)充葡萄糖前，應(yīng)首先補(bǔ)充足量維生素B1。因多數(shù)WE患者臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷困難，而維生素B1對(duì)孕婦相對(duì)安全，所以及時(shí)足量補(bǔ)充維生素B1在早期治療十分關(guān)鍵，可有效預(yù)防WE發(fā)展為Korsakoff 綜合征。然而，對(duì)于維生素B1的有效治療劑量、治療療程及每天用藥次數(shù)等全球均無(wú)統(tǒng)一的共識(shí)。傳統(tǒng)方案是口服維生素B1 100mg/d。在用藥途徑上，靜脈滴注優(yōu)于肌肉注射，肌注或靜脈滴注優(yōu)于口服。每天給藥2-3次的藥物生物效應(yīng)比單次更好。本病例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未在早期補(bǔ)充維生素B1，故治療效果不佳。從入住我院開始立即肌注維生素B1，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證明及時(shí)補(bǔ)充維生素B1是治療WE必要手段。

2.7 預(yù)防 1998年澳大利亞權(quán)威報(bào)告提出，在考慮缺乏維生素B1的患者中，預(yù)防方案以口服維生素B1 100mg Tid為主。美國(guó)醫(yī)院管理指南指出在非急性WE病例中，可在門診使用口服方式治療。Oudman E學(xué)者通過(guò)對(duì)177例WE進(jìn)行回顧性病例分析中發(fā)現(xiàn)：治療上，口服維生素B1占63.6%，額外加靜脈滴注占14.1%。靜脈滴注或肌肉注射100mg維生素B1能阻止發(fā)生嚴(yán)重嘔吐并發(fā)癥，避免發(fā)展為WE。另一項(xiàng)對(duì)尼泊爾農(nóng)村3632名孕婦的研究顯示：高達(dá)49.5%的孕婦整個(gè)孕期伴有惡心嘔吐，相對(duì)參照組，其新生兒出現(xiàn)低出生體重兒（LBW）及小于孕齡兒（SGA）的比例更高。綜合上述文獻(xiàn)說(shuō)明：預(yù)防勝于治療，及早足量應(yīng)用維生素B1可預(yù)防更嚴(yán)重并發(fā)癥，也可減少發(fā)生新生兒發(fā)育不良。本病例若在妊娠早期足量補(bǔ)充維生素B1，可能不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥WE甚至影響遠(yuǎn)期行走功能的不良結(jié)局。

綜上所述，WE往往存在營(yíng)養(yǎng)缺乏的誘因，臨床表現(xiàn)多為不典型的“三聯(lián)征”，MRI對(duì)本病有重要診斷價(jià)值，但并非所有WE均出現(xiàn)特征性表現(xiàn)。臨床診治中，本病極容易被忽略，導(dǎo)致診斷不及時(shí)，延誤治療。所以盡早足量補(bǔ)充維生素B1是治療的關(guān)鍵。本例患者17歲，長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月的嘔吐病史，合并雙胎妊娠，出現(xiàn)不典型體征，合并頭顱MRI非特征性改變，通過(guò)詳盡了解病史、完善大量輔助檢查及多學(xué)科會(huì)診排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病，方能確診為妊娠劇吐并發(fā)Wernicke 腦病。本病例早期外院未補(bǔ)充維生素B1，治療效果欠佳。轉(zhuǎn)至我科確診后經(jīng)及時(shí)、足量補(bǔ)充維生素B1，配合膳食指導(dǎo)及物理治療，效果滿意。通過(guò)本病例，說(shuō)明預(yù)防勝于治療。孕吐病人應(yīng)進(jìn)食富含維生素B1食物，亦可口服復(fù)合維生素或維生素B1。妊娠劇吐治療過(guò)程中，避免大量葡萄糖的應(yīng)用，及早補(bǔ)充足量維生素B1，可有效避免Wernicke腦病的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]Einarson Thomas R，Piwko Charles，Koren Gideon. Quantifying the global rates of nausea and vomiting of pregnancy：a meta analysis.. 2013，20（2）：e171-83.

[2]Oudman Erik，Wijnia Jan W，Oey Misha，et al. Wernicke's encephalopathy in hyperemesis gravidarum：A systematic review.. 2019，236：84-93.

[3]Liu YL，Xiao WM，Liang MQ，et al. Clinical characteristics and magnetic resonance imaging findings in nine patients with nonalcoholic Wernicke's encephalopathy：a retrospective study[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2019，15：2433-2441

作者簡(jiǎn)介：姓名：任旭雯（1988.4-）女，碩士，河北 醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科學(xué)。

南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院 ?佛山 ?528200