大數(shù)據(jù)下醫(yī)院醫(yī)保管理模式的現(xiàn)狀與改進(jìn)策略

黃彥英

信息化時(shí)代下各行業(yè)所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)都開(kāi)始向著大量、復(fù)雜的方向發(fā)展。醫(yī)院方面的數(shù)據(jù)量大，且數(shù)據(jù)類(lèi)型復(fù)雜，如果無(wú)法對(duì)所形成的數(shù)據(jù)采取妥善處理措施，勢(shì)必會(huì)對(duì)之后工作的順利開(kāi)展產(chǎn)生嚴(yán)重影響。而充分應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，可以有效協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利開(kāi)展，并提供更為先進(jìn)的數(shù)據(jù)管理工具及服務(wù)平臺(tái)，更為規(guī)范和完善的開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，切實(shí)提高相關(guān)的管理水平。所以本文先從醫(yī)?；鹗罩胶?、醫(yī)療服務(wù)違規(guī)以及決策制定方面分析醫(yī)保管理存在的問(wèn)題，認(rèn)為需要實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，借助大數(shù)據(jù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)所存在的問(wèn)題并予以解決；還需要注重開(kāi)發(fā)相關(guān)的軟件系統(tǒng)，提升相關(guān)業(yè)務(wù)的處理效率，并以此強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的審核工作，有效促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開(kāi)展。

1 當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理方面所存在的問(wèn)題

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡壓力增加

隨著人民群眾對(duì)醫(yī)療需求的不斷增加，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)從制度全覆蓋，轉(zhuǎn)變?yōu)槿藛T全覆蓋，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)支出的規(guī)?？焖偕仙齕1]。致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金越來(lái)越難以保證收支平衡，而隨著近年來(lái)經(jīng)濟(jì)的下行和人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)，導(dǎo)致未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)基金將面臨更大的收支平衡壓力。

1.2 頻繁出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)違規(guī)的情況

出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出快速增加的情況，主要分為正常因素和不合理因素。正常因素方面：因?yàn)榛菝裾?、人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步以及醫(yī)療成本上升等相關(guān)部分；不合理因素：主要有大處方、大檢查和假發(fā)票等方面[2]。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，存在部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和個(gè)人采取虛假就醫(yī)、分解住院以及虛假異地發(fā)票等方式來(lái)套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的情況[3]。由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出規(guī)模巨大，如果采取抽查、人工或固定規(guī)則審核等傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管方式進(jìn)行審核，勢(shì)必?zé)o法完全應(yīng)對(duì)日漸復(fù)雜的醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用場(chǎng)景，無(wú)法有效識(shí)別日漸隱蔽的各種醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)現(xiàn)象。

1.3 應(yīng)用的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)決策方式相對(duì)落后

傳統(tǒng)模式下的醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定及效率評(píng)估都是基于工作經(jīng)驗(yàn)和業(yè)務(wù)知識(shí)進(jìn)行，而由于近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)顯著上升，同時(shí)醫(yī)療行為也越來(lái)越復(fù)雜，導(dǎo)致傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)決策管理方式已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開(kāi)展需求[4]。而由于信息技術(shù)的快速發(fā)展以及相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)的廣泛積累，應(yīng)用大數(shù)據(jù)等相關(guān)先進(jìn)技術(shù)措施，深入挖掘海量數(shù)據(jù)資源內(nèi)容，并且通過(guò)制度運(yùn)行模擬、資金壓力測(cè)試以及政策效率評(píng)估等方式，確保決策更為精確、科學(xué)和高效，這也是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

2 大數(shù)據(jù)下醫(yī)院醫(yī)保管理模式改進(jìn)措施

2.1 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控

信息技術(shù)的快速發(fā)展使得醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)也出現(xiàn)爆炸式的增長(zhǎng)，醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（laboratory information system）、醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system）、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)（picture archiving and communication systems）、醫(yī)臨床信息系統(tǒng)（clinical Information system）等，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理工作的開(kāi)展起到較好的促進(jìn)作用。醫(yī)療保險(xiǎn)的管理人員，必須要明確如何使用大數(shù)據(jù)，懂得從大數(shù)據(jù)中獲得自己所想要的信息。通過(guò)所構(gòu)建的醫(yī)院信息平臺(tái)對(duì)所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，從而能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)成本，并且結(jié)合衛(wèi)生保健管理數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，構(gòu)建相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系[5]?；卺t(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)行機(jī)制能夠?qū)ψ≡嘿M(fèi)用和醫(yī)療成本實(shí)現(xiàn)有效控制，從而顯著提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

落實(shí)醫(yī)院的核心醫(yī)療制度和規(guī)范醫(yī)療行為是進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的基本條件。醫(yī)療固定費(fèi)用超標(biāo)，藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)超標(biāo)，藥物過(guò)量或超限定適應(yīng)證用藥，收費(fèi)和醫(yī)囑不一致等因素都可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)拒付的情況。為了能夠盡可能減少醫(yī)院方面的損失，并切實(shí)保障患者的合法權(quán)益和健康利益，必須采取有效的成本控制措施。具體可以通過(guò)加強(qiáng)與醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息部門(mén)的交流溝通，構(gòu)建完善的醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)、有效監(jiān)控[6]。醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室每月將人均或科室的控費(fèi)指標(biāo)控制傳達(dá)給臨床科室，而臨床科室再按照具體的指標(biāo)數(shù)據(jù)和監(jiān)測(cè)部門(mén)的住院費(fèi)用，并根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室的反饋內(nèi)容，定期控制相關(guān)指標(biāo)，并將其細(xì)化到醫(yī)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)中。通過(guò)大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，使得相關(guān)部門(mén)能夠確定超標(biāo)的主要原因，然后從中確定相關(guān)的控費(fèi)措施，例如人均物資成本上升、較去年同期大手術(shù)數(shù)量增加、新技術(shù)開(kāi)發(fā)等，基于評(píng)價(jià)體系實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的有效控制，從而有效降低患者個(gè)人所需要承擔(dān)的費(fèi)用。應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析可以使得醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)由原來(lái)的終端管理轉(zhuǎn)變?yōu)榱鞒坦芾韀7]。

2.2 完善信息系統(tǒng)并加強(qiáng)監(jiān)管措施

醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)程中，信息系統(tǒng)的作用越來(lái)越重要，所以需要合理利用信息技術(shù)措施，健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制。例如可以基于當(dāng)前的醫(yī)院信息系統(tǒng)，開(kāi)發(fā)諸如醫(yī)療審批、疾病控制、出院醫(yī)療費(fèi)用自動(dòng)檢測(cè)的軟件，通過(guò)應(yīng)用此類(lèi)軟件能夠顯著提升醫(yī)生診療過(guò)程的便捷性，顯著提升醫(yī)療保險(xiǎn)的管理效率，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管工作的順利開(kāi)展[8]。醫(yī)保管理工作本身具有較強(qiáng)的政策性，并直接與醫(yī)院和醫(yī)院的相關(guān)管理機(jī)構(gòu)等多個(gè)部門(mén)及環(huán)節(jié)存在密切聯(lián)系。當(dāng)前醫(yī)院負(fù)責(zé)從事醫(yī)療保險(xiǎn)工作的人員普遍信息化水平較低，在日常管理工作中，醫(yī)保管理人員必須要能夠及時(shí)反思，并努力創(chuàng)新工作方法，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)可能存在的問(wèn)題，落實(shí)相關(guān)的管理措施，切實(shí)提高醫(yī)院的醫(yī)保管理水平，促進(jìn)醫(yī)院的健康、穩(wěn)定發(fā)展[9]。

2.3 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的智能輔助審核

隨著城市方面開(kāi)始全面統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)，市級(jí)及縣級(jí)醫(yī)院也都開(kāi)始應(yīng)用醫(yī)療保險(xiǎn)輔助審計(jì)信息系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)通過(guò)應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)監(jiān)測(cè)各種醫(yī)療賬單，可以在極短時(shí)間內(nèi)完成對(duì)醫(yī)療費(fèi)賬單的審核工作，從中快速的篩選出疑似違規(guī)的費(fèi)用單，還能夠?qū)ζ淇赡艽嬖诘倪`規(guī)情況作出初步判斷。傳統(tǒng)的審核模式下，以人工審核的方式審核醫(yī)療費(fèi)用賬單，并確定其中可能存在的疑點(diǎn)，每一張賬單至少需要占用20 分鐘時(shí)間，而應(yīng)用智能輔助審計(jì)信息系統(tǒng)，則僅需不到一分鐘時(shí)間。例如，某一腸胃消化功能不良的患者住院治療，負(fù)責(zé)的醫(yī)生使用了“黃體酮”，則會(huì)在醫(yī)生的計(jì)算機(jī)屏幕上彈出相關(guān)的審計(jì)制度，并且向其提示“不符合臨床用藥規(guī)則”，同時(shí)向醫(yī)生介紹“黃體酮”所適應(yīng)的患者、藥物適應(yīng)證、禁忌證等方面信息[10]。應(yīng)用智能系統(tǒng)可以快速篩選不合理的醫(yī)療費(fèi)用，使得醫(yī)院主動(dòng)強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，并對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行科學(xué)規(guī)范。及時(shí)的發(fā)現(xiàn)其中所存在的問(wèn)題，并予以整改，盡可能減少醫(yī)院方面的損失，切實(shí)保障參保人的自身利益，為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡支出提供保障，顯著提升醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的工作效率和質(zhì)量。

3 討論

大數(shù)據(jù)下國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度變得更加完善，因此患者能夠從醫(yī)保支付方式中獲得便利，可是通過(guò)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)依舊有眾多問(wèn)題存在于醫(yī)保管理模式中。筆者搜集了眾多與醫(yī)院醫(yī)保管理相關(guān)的文獻(xiàn)，并做了系統(tǒng)的研究，郝玉春等人表示醫(yī)保工作者沒(méi)有及時(shí)和有效的與監(jiān)管部門(mén)溝通，進(jìn)而使管理醫(yī)保資金的工作質(zhì)量無(wú)法提升；王松巖[11]認(rèn)為人們沒(méi)有全面認(rèn)識(shí)醫(yī)保新政策內(nèi)容，這在一定程度上也影響了醫(yī)保資金的管理。根據(jù)文獻(xiàn)分析結(jié)果，筆者再次做了深入研究，認(rèn)為大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)院在對(duì)醫(yī)保進(jìn)行管理過(guò)程中，還存在下述問(wèn)題：醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡壓力逐漸增加、頻繁出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)違規(guī)的情況、應(yīng)用的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)決策方式相對(duì)落后等。對(duì)此，想要使患者以及醫(yī)院兩者利益與權(quán)力都得到保護(hù)，防止出現(xiàn)眾多無(wú)法控制的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院必須制定詳細(xì)的管理模式，如：對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控、完善信息系統(tǒng)并加強(qiáng)監(jiān)管、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的智能輔助審核等，進(jìn)而使醫(yī)院醫(yī)保工作在正常運(yùn)行的基礎(chǔ)上獲得更高的工作質(zhì)量[12-13]。

綜上所述，醫(yī)院合理應(yīng)用大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行管理，能夠清楚了解到醫(yī)保運(yùn)行中所有數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)，因此，醫(yī)院必須積極引進(jìn)大數(shù)據(jù)，并根據(jù)目前醫(yī)院醫(yī)保資金的管理情況，開(kāi)發(fā)新的醫(yī)保系統(tǒng)，完善醫(yī)保工作，合理應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析和處理醫(yī)保工作，進(jìn)而使醫(yī)保工作高效進(jìn)行。同時(shí)，合理應(yīng)用大數(shù)據(jù)，還能夠提供眾多服務(wù)，如：查詢(xún)數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)、評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)等，促使醫(yī)保工作持續(xù)、穩(wěn)定和健康的發(fā)展。