公立醫(yī)院一院多區(qū)一體化管理體制及運行機制實踐探討

宮鵬 馬宜明

習(xí)主席多次強調(diào)要始終以對人民生命安全和身體健康高度負責(zé)的態(tài)度深化醫(yī)改，切實解決人民群眾看病難、看病貴的問題。在國家構(gòu)筑好醫(yī)改藍圖后，國家衛(wèi)生健康委員會從2009 年—2017年在醫(yī)藥改革方面做了大量的探索改革工作，如實施醫(yī)藥行業(yè)供給側(cè)改革，按病種付費，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，逐步實施零差率，兩票制或一票制，“4+7”帶量采購試點及全面鋪開國家談判品種，促進支付方式改革和三醫(yī)聯(lián)動等，這樣以來實施近半個世紀(jì)傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式退出了歷史舞臺，迎來了藥學(xué)事業(yè)的新業(yè)態(tài)[1]。藥學(xué)工作服務(wù)從被動變主動，藥師成為為患者治療的見證者和參與者，切實保障患者安全、有效、經(jīng)濟、合理用藥，同時讓廣大人民群眾從降低藥費中得實惠。

1 研究背景

早在2011 年國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《2011 年公立醫(yī)院改革試點工作安排》（以下簡稱《工作安排》），確定了2011 年推進公立醫(yī)院改革試點的工作思路，明確了主要工作任務(wù)，并就加強組織領(lǐng)導(dǎo)、強化支持保障、做好新聞宣傳提出要求[2]。當(dāng)然醫(yī)藥體制的改革也不是一帆風(fēng)順的，從2014 年前后在全國部分公立醫(yī)院嘗試藥房托管和出租藥房[3]，但是這種方式的改革，一些生產(chǎn)企業(yè)抱怨此種方式存在不正當(dāng)競爭，況且這種方式并沒有解決某些醫(yī)生濫開藥和藥價虛高的問題，因此2018 國家六部門發(fā)文：公立醫(yī)院不得承包、出租藥房、不得托管藥房和不得開設(shè)營利性藥房[4]。

根據(jù)國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]19 號文件精神，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，醫(yī)療機構(gòu)可以委托獨立設(shè)置的醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、醫(yī)療消毒供應(yīng)中心或者有條件的其他醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)學(xué)檢驗、病理診斷、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)療消毒供應(yīng)等服務(wù)[5]。

目前安徽醫(yī)科大學(xué)第一附院醫(yī)院高新院依托合肥市高新區(qū)，面向華東地區(qū)，采用“大?？?，小綜合”的模式，為患者采用精準(zhǔn)治療，為健康保駕護航[6]。該院區(qū)設(shè)置了五個特色中心，分別為：腫瘤治療中心、消化病診療中心、心臟中心、創(chuàng)傷中心和婦產(chǎn)生殖中心，與總院一起實施錯位發(fā)展，一體化管理[7]。

2 改革措施

改革總的原則：充分利用信息化、自動化，智能化設(shè)施和手段，培養(yǎng)精英藥師隊伍，在保證藥品供應(yīng)基礎(chǔ)上，提高臨床藥學(xué)服務(wù)效率和水平，把護士還給患者，持續(xù)改進工作流程和質(zhì)控，改革用人體制，創(chuàng)新管理辦法。

2.1 人員招聘選拔使用

招聘人員試用期為一年，在試用期間對所有工作人員實行動態(tài)管理，不定期進行輪崗[8]，每年年終進行一次集中工作思想政治業(yè)務(wù)考核和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評。根據(jù)考評結(jié)果決定下一年度是否繼續(xù)使用。人員招聘結(jié)束后如何選拔中層管理人員，提出“三級過濾”，形成漏斗式選人，逐級篩選匹配的選拔方式：一級過濾，任職資格篩選，任職資格通常包括學(xué)歷、管理經(jīng)驗、專業(yè)資格、行業(yè)經(jīng)驗和特殊技能等方面的基本要求；二級過濾，績效業(yè)績篩選，主要過去工作的績效表現(xiàn)和記錄，若沒有可以參考基本業(yè)務(wù)能力考試成績；三級過濾，能力性格篩選，包括發(fā)現(xiàn)問題能力、分析問題能力、解決問題能力、溝通能力。隨時根據(jù)工作表現(xiàn)實施能者上。對于不適合擔(dān)任管理、不敢管中層管理人員實施快速淘汰制[9]。

2.2 業(yè)務(wù)培訓(xùn)

根據(jù)工作進展不同分為：自動化機器使用原理及方法、基礎(chǔ)培訓(xùn)和提高培訓(xùn)。試開業(yè)以后，藥劑科的工作重點由籌建工作轉(zhuǎn)移到藥品保障和提高臨床服務(wù)，經(jīng)過仔細醞釀和規(guī)劃，圍繞醫(yī)院核心制度和藥學(xué)三基培訓(xùn)慢慢鋪展開來，這樣大家在短時間內(nèi)即鞏固了專業(yè)知識又提高了服務(wù)本領(lǐng)，而后又在業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高發(fā)力，就是圍繞臨床醫(yī)學(xué)、服務(wù)禮儀、醫(yī)藥科研和人文醫(yī)藥請省內(nèi)外專家過來傳經(jīng)送寶，這樣每位藥師在醫(yī)院就能分享高水平的學(xué)術(shù)講座，力爭做到業(yè)務(wù)知識每個月集中培訓(xùn)一次。為了考察藥師掌握培訓(xùn)效果，每年年底組織一次“三基”知識考試，連續(xù)兩次不及格或工作一年后取不到藥師資格證書，在家待崗。

2.3 福利待遇

2019 年公立醫(yī)院改革重點就是推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，主要體現(xiàn)績效改革上，在人員管理上國家六部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點的通知》，148 家公立醫(yī)院先試點，全部實行合同制管理[10]。高新醫(yī)院藥劑科利用高度信息化手段率先推行績效考核，對體現(xiàn)藥學(xué)人員不同技術(shù)勞務(wù)價值的工作進行賦值，提高其績效系數(shù)，激勵藥學(xué)人員在保證服務(wù)質(zhì)量的同時維持較高的服務(wù)效率。以后還會促進藥學(xué)人力資源的合理配置，完善績效考核機制。根據(jù)績效考核指標(biāo)，具體到每個員工，獎金都會有所差別。一般工作人員采取平均工作量，完成額外交給的任務(wù)，從醫(yī)教研等多方面給予量化考核。對管理人員采取相關(guān)指標(biāo)可以按等級分為基本勝任得1 分；勝任得3 分；優(yōu)秀得5 分；部分達標(biāo)得1 分（完成設(shè)定任務(wù)目標(biāo)80%）；達標(biāo)得2 分（完成設(shè)定任務(wù)目標(biāo)100%）；勝任得3 分（超出設(shè)定任務(wù)目標(biāo)10%）；優(yōu)秀得5 分（超出設(shè)定任務(wù)目標(biāo)30%），分別給與打分考核，及時兌現(xiàn)薪酬。

2.4 加強人文關(guān)懷和情感的培養(yǎng)，注重榮譽激勵

如遇藥師本人或直系親屬生病或有困難，組織支委會一并慰問；對于思想有困惑或遇到情感有問題的同志，科室領(lǐng)導(dǎo)找他們談心，化解困惑；對于犯了錯誤的同志，科室領(lǐng)導(dǎo)要耐心分析原因，以批評幫助為主[11]；小組遇到困難時，大家一起坐下來，集思廣益、出謀劃策和民主協(xié)商；每到年終總結(jié)大會時，大家在一起自編自演一些娛樂節(jié)目，放松一下心情，放緩一下腳步，讓每個人充分感到大家庭的溫暖等，真正做到關(guān)心、體貼、尊重和愛護員工，同時員工也會把領(lǐng)導(dǎo)對他們的真摯感情化作自愿接受領(lǐng)導(dǎo)的自覺行動[12]。

2.5 發(fā)展空間

為了不斷提高藥事管理水平，近年來選派優(yōu)秀員工外出學(xué)習(xí)進修，把先進的管理理念和方法帶回來給大家分享并在具體工作中實施[13]；為配合處方前置審核實施，分兩批從一線工作人員選拔優(yōu)秀藥師外出脫產(chǎn)培訓(xùn)；為適應(yīng)藥事服務(wù)轉(zhuǎn)型，圍繞高新院區(qū)五大中心，分別選派出類拔萃的藥師，主要是將來有意向參與臨床藥學(xué)工作的人員分別赴北京、上海、廣東等地輪訓(xùn)學(xué)習(xí)[14]。

2.6 創(chuàng)新工作方法及工作亮點

充分發(fā)揮年青藥師的創(chuàng)造力、想象力和現(xiàn)代科學(xué)知識，針對無紙化處方發(fā)展趨勢，麻精藥品的管理也要創(chuàng)新，通過年青藥學(xué)人員與信息科反復(fù)溝通、磋商，通過電子印鑒實施，把電子紅處方這一全國難題給解決了[15]。針對出院患者有藥品漏取現(xiàn)象，很多患者不清楚自己有出院帶藥要取，結(jié)算之后直接離開，延誤了治療并帶來了經(jīng)濟損失：還有因患者漏取藥品導(dǎo)致住院藥房藥品賬物不符；患者或家屬經(jīng)常找不到住院藥房，即便找到，也因出院醫(yī)囑下發(fā)時間集中、患者結(jié)算時間相對集中，出院帶藥排隊現(xiàn)象尤其突出，患者意見很大，也容易出現(xiàn)院內(nèi)感染。通過調(diào)研論證，采取出院帶藥集中配送，提高送藥頻率和效率，可解決出院帶藥亂象。

2.7 遠期工作計劃

現(xiàn)在藥學(xué)人員平均年齡在30 左右，精力充沛，大家都有工作激情，特別想干事，能干事，給他們提供舞臺，讓每位藥師都能施展才華。準(zhǔn)備在門診部開展?？扑幬镒稍冮T診，分別針對器官移植患者、哮喘、癌癥疼痛患者和心腦血管病患者。配合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，籌備智慧藥房建設(shè)，包括：處方審核、處方重整、電子處方查詢用量用法、注意事項、用藥定時提醒、用藥隨訪和藥物快遞；針對臨床藥物驗證分散在不同科室，籌建藥物臨床驗證中心；在提高藥物治療精準(zhǔn)化方面和提供個性化給藥指導(dǎo)方面，積極開展以基因檢測和血藥濃度監(jiān)測為中心的精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)；延伸藥學(xué)服務(wù)的工作主要圍繞居家社區(qū)藥學(xué)服務(wù)和互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)。隨著工作的開展，還需要補充招聘一定的藥學(xué)人員，以壯大藥學(xué)隊伍[16]。

3 分析與討論

3.1 衛(wèi)生系統(tǒng)考的主管藥師證與藥監(jiān)局考的藥師執(zhí)業(yè)證的互認問題

醫(yī)院的藥師屬于職稱藥師，有藥師、主管藥師、副主任藥師，根據(jù)學(xué)歷和工作年限來申報上一級的職稱。在醫(yī)院工作必須有主管藥師以上職稱才有資格單獨審核處方和單獨值班。藥監(jiān)局的職業(yè)藥師證給醫(yī)院的主管藥師級別差不多，屬于一次過關(guān)永久有效。有待互相認可。為藥學(xué)人員提供更好的發(fā)展空間[17]。

3.2 學(xué)科布局有待規(guī)劃，實現(xiàn)錯位發(fā)展

總院科室齊全，實驗室設(shè)備完備，高新院區(qū)是新建院區(qū)，主要發(fā)展方向是五大中心，可以考慮把相關(guān)實驗室搬到高新院區(qū)，成立高新院區(qū)實驗中心，積極引進人才，把有關(guān)五大中心學(xué)術(shù)的熱點和難點及臨床中發(fā)現(xiàn)的問題，做出科學(xué)合理的解釋。

3.3 統(tǒng)一醫(yī)療質(zhì)量，推進醫(yī)療同質(zhì)化

對于藥事質(zhì)量控制，在統(tǒng)一醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，可以采取創(chuàng)新的管理方法和現(xiàn)代先進的技術(shù)手段。針對藥事管理，可以利用部門自查與質(zhì)控部分抽查相結(jié)合，采用責(zé)任到人、持續(xù)改進和更加細化量化管理手段。

3.4 強化一體化管理，提升管理水平和效率

政策和文件的執(zhí)行，重在落實，尤其是中層管理干部，他們在中間起著上傳下達的作用，還有任務(wù)落實的是否到位？也需要他們?nèi)ケO(jiān)督。管理水平好壞和效率高低關(guān)鍵在他們的素質(zhì)，是否有鷹一樣的眼睛，善于發(fā)現(xiàn)細小的問題？是否嚴謹細致，如履薄冰？是否有一葉知秋的敏感？是否及時請示匯報？是否身先士卒，勇挑重擔(dān)？

3.5 安全管理

包括人、財、物。針對麻、精、毒需特殊管理的藥品，所有重點部門和庫房采用人控、紅外線遠程控制與警網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)三道防線，確保藥品安全萬無一失；所有固定資產(chǎn)造冊登記，并及時登記使用轉(zhuǎn)移記錄和交接工作；對于水、電和氣等傳統(tǒng)安全，教育大家每天下班雙人復(fù)核簽字確認關(guān)閉，方可離崗。

4 結(jié)語與展望

通過近三年的工作磨合，大家已經(jīng)潛移默化地形成利益共同體、事業(yè)共同體和命運共體，大家都有一種集體榮譽感，當(dāng)遇到危、難、險、重任務(wù)時。每個員工都能勇敢站出來，擔(dān)當(dāng)使命，展示了良好的職業(yè)素養(yǎng)和精神風(fēng)貌[18]。

運行三年來，經(jīng)過藥劑科領(lǐng)導(dǎo)團結(jié)帶領(lǐng)大家實干、創(chuàng)新、探索，取得了良好的業(yè)績，全體藥劑人員精神振奮，積極進取，奮發(fā)向上，努力學(xué)習(xí)，踏實工作。取得了醫(yī)院、藥學(xué)人員、患者都滿意的效果，受到省內(nèi)外同行的贊許和肯定[19]。

在國家醫(yī)改宏觀政策指導(dǎo)下，大家集思廣益，開拓進取，求真務(wù)實，迎難而上，改革創(chuàng)新 ，成績斐然，有目共睹。邊探索實踐邊總結(jié)，邊總結(jié)邊提高，確保患者用藥準(zhǔn)確、安全、有效、經(jīng)濟，為醫(yī)藥改革最終端積累實踐經(jīng)驗，為醫(yī)院藥事管理轉(zhuǎn)型創(chuàng)造條件，希望能給其他醫(yī)院藥劑科提供幫助和參考?？傊核幤妨悴顑r，藥師服務(wù)只能提升，不能降。