淺談“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀

賈夢穎 陳清

全科醫(yī)生制度誕生于二十世紀(jì)50年代和60年代，又稱為家庭醫(yī)生，在基層主要承擔(dān)各種常見病多發(fā)病診治，以及對疾病的預(yù)防和保健知識(shí)的宣傳等服務(wù)。在發(fā)達(dá)國家全科醫(yī)生制度已全面普及，據(jù)2015年調(diào)查資料顯示英國每千人口全科醫(yī)生數(shù)量為0.79個(gè)，德國和澳大利亞每千人口全科醫(yī)生數(shù)量超過1.5個(gè)，而我國每千人口全科醫(yī)生數(shù)量僅有0.14個(gè)[1]。20世紀(jì)80年代我國首次引入全科醫(yī)生的概念，經(jīng)過三十余年的探索發(fā)展，初步建立了中國特色全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式（即5年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)）和“3+2”模式（3年臨床醫(yī)學(xué)?？平逃?2年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)），建立以“5+3”為主體、“3+2”為補(bǔ)充的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系[2]，為基層培養(yǎng)下得去、用得上、留得住、有發(fā)展的全科醫(yī)學(xué)人才[3]。其中“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)模式主要面向農(nóng)村，旨在改善城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的失衡現(xiàn)狀，提高農(nóng)村基層醫(yī)療水平。本文就“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行剖析，為助理全科醫(yī)生建設(shè)提高思考。

1 “3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)模式內(nèi)涵

“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，是適應(yīng)我國國情，進(jìn)一步深化醫(yī)療體制改革的具體產(chǎn)物。?？婆R床醫(yī)學(xué)生通過3年在校教育和2年全科醫(yī)生規(guī)培，最終培養(yǎng)成為熱愛祖國、遵紀(jì)守法以及具有醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和醫(yī)療技能水平的適應(yīng)基層需要的應(yīng)用型人才[4]?！?+2”助理全科醫(yī)生的規(guī)培模式主體建設(shè)是要形成以“高職院?！?guī)培醫(yī)院—社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”為一體的連續(xù)性基層人才培養(yǎng)體系，為基層提供技能水平高，理論知識(shí)扎實(shí)的全科醫(yī)學(xué)人才。

2 “3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)體系

2.1 院校階段

醫(yī)學(xué)院校是“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)的源頭單位，培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞娜漆t(yī)生需從源頭抓起，樹立明確的人才培養(yǎng)目標(biāo)、構(gòu)建完善的課程體系和建設(shè)優(yōu)質(zhì)的師資力量隊(duì)伍，為“3+2”助理全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)提供強(qiáng)有力保障機(jī)制。

2.2 人才培養(yǎng)目標(biāo)

在院校階段，旨在培養(yǎng)學(xué)生掌握扎實(shí)全科理論知識(shí)和運(yùn)用全科思維能力以及實(shí)踐技能應(yīng)用能力，并且注重醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，最終使學(xué)生成為適應(yīng)基層需要的全科醫(yī)生。

2.3 課程體系的構(gòu)建

全科專業(yè)課程體系的構(gòu)建要準(zhǔn)確把握院校課程建設(shè)與基層醫(yī)療需求相對接，使課程目標(biāo)、課程設(shè)計(jì)及課程內(nèi)容符合基層疾病譜的要求，形成以全科醫(yī)學(xué)概論、診斷基本技能、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、預(yù)防醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)課程為主，醫(yī)學(xué)倫理課程和人文課程為輔的綜合課程體系，使醫(yī)學(xué)學(xué)科與人文學(xué)科協(xié)同發(fā)展，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生全科素養(yǎng)和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)[5]。

2.4 打造“雙師型”全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍

目前我國全科醫(yī)生數(shù)量少，具有全科資質(zhì)的醫(yī)生大多在醫(yī)院就職，全科專業(yè)師資薄弱，多數(shù)高職院校甚至沒有全科專業(yè)。高職院?？善溉尉哂腥瀑Y質(zhì)的醫(yī)師到校任兼職教師，并鼓勵(lì)專任教師取得全科醫(yī)師資格證書，最終打造專兼職教師混編教學(xué)團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)化全科師資力量，提升全科教學(xué)水平。

2.5 臨床教學(xué)醫(yī)院階段

臨床教學(xué)醫(yī)院作為助理全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)基地，承擔(dān)著助理全科醫(yī)生校外階段培養(yǎng)的重要任務(wù)。因此做好校內(nèi)階段和校外階段有效銜接，是助理全科醫(yī)生培養(yǎng)的關(guān)鍵。在醫(yī)教協(xié)同背景下，臨床教學(xué)醫(yī)院與高職院校構(gòu)建院校-醫(yī)教聯(lián)合體，以基層勝任力為導(dǎo)向，使人才培養(yǎng)方案、教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)、規(guī)培標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)一體化的建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同育人發(fā)展機(jī)制。

2.6 培養(yǎng)方案一體化

臨床教學(xué)醫(yī)院在院?！t(yī)聯(lián)體形成的背景下，基于全科醫(yī)生校內(nèi)培養(yǎng)方案，制定適應(yīng)基層需要的人才培養(yǎng)方案。臨床教學(xué)醫(yī)院應(yīng)注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生全科思維模式和臨床技能實(shí)踐能力[6]，定期組織全科知識(shí)培訓(xùn)和技能考核，要求醫(yī)學(xué)生掌握對常見病、多發(fā)病及預(yù)防保健等診療措施，最終培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生成為實(shí)踐能力強(qiáng)且理論知識(shí)扎實(shí)“會(huì)看病”的全科醫(yī)生。

2.7 教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)一體化

院校和臨床教學(xué)醫(yī)院實(shí)行教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)一體化，充分整合高職院校和臨床教學(xué)醫(yī)院師資力量，臨床醫(yī)生進(jìn)入學(xué)校擔(dān)任教學(xué)任務(wù)，高職院校專職教師利用假期到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)，打破崗位限制，并將教學(xué)任務(wù)和實(shí)踐學(xué)習(xí)納入晉升標(biāo)準(zhǔn)，即豐富了臨床醫(yī)生和專職教師的帶教和實(shí)踐能力，又提升了全科師資水平。

2.8 規(guī)培標(biāo)準(zhǔn)一體化

在校院-醫(yī)聯(lián)體背景下，臨床教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)著助理全科醫(yī)生規(guī)培任務(wù)，依照助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)制定合適的規(guī)培方案，規(guī)培內(nèi)容包括了臨床培訓(xùn)、基層實(shí)踐、全科醫(yī)學(xué)基本理論與職業(yè)理念和綜合素質(zhì)課程培訓(xùn)。臨床培訓(xùn)實(shí)行輪轉(zhuǎn)制度，以內(nèi)科、急診急救科室及婦產(chǎn)科等輪轉(zhuǎn)為主，重點(diǎn)學(xué)習(xí)常見病、多發(fā)病的診治措施，并在帶教教師指導(dǎo)下參與臨床科室的診療工作。為鍛煉學(xué)生基層實(shí)踐能力，組織學(xué)生深入社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展全科醫(yī)療活動(dòng)、健康教育小講課、預(yù)防保健服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查等。全科醫(yī)生基本理論與職業(yè)理念和綜合素質(zhì)課程由高職院校專職教師和臨床帶教教師共同承擔(dān)，采取集中授課、講座等形式，在課程中減少疑難病例學(xué)習(xí)，重點(diǎn)對常見病、多發(fā)病的預(yù)防和診療進(jìn)行講授，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對疾病診療的全科思維能力以及臨床知識(shí)的整合應(yīng)用能力[6]。將醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)與鄉(xiāng)村助理醫(yī)師資格考試要求相對接，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生在規(guī)培期間報(bào)考鄉(xiāng)村助理醫(yī)師考試，培訓(xùn)期滿取得規(guī)培證書和鄉(xiāng)村助理醫(yī)師資格證書。

2.9 社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基層醫(yī)療單位，應(yīng)加強(qiáng)與臨床教學(xué)醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校的交流合作，將基層醫(yī)療人才需求及時(shí)反饋給教學(xué)醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校，使他們能夠結(jié)合社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)際需求制定合適的培養(yǎng)計(jì)劃，做到“按需培養(yǎng)”。在助理全科醫(yī)生培養(yǎng)過程中，做好與教學(xué)醫(yī)院的密切聯(lián)系，加強(qiáng)全科宣教工作，按照國家政策要求具體落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，提高社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院影響力和助理全科醫(yī)生崗位吸引力，培養(yǎng)“留得住”的全科醫(yī)生[7]。

3 “3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)在各地區(qū)的實(shí)踐

由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及基層醫(yī)療水平的差異，助理全科醫(yī)生的培養(yǎng)存在地域發(fā)展不平衡，全國各地區(qū)醫(yī)學(xué)院校結(jié)合當(dāng)?shù)貤l件因地制宜的制定助理全科醫(yī)生培養(yǎng)方案，并取得一定的成效。江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式對接，推進(jìn)了醫(yī)教協(xié)同育人機(jī)制，并通過基層崗位調(diào)研和行業(yè)一線專家反復(fù)認(rèn)證，制定出三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“校院共培、三三分段”的人才培養(yǎng)模式。將醫(yī)學(xué)生在校前三個(gè)學(xué)期學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課程，夯實(shí)理論基礎(chǔ)，第四個(gè)學(xué)期學(xué)生在學(xué)習(xí)理論課同時(shí)穿插臨床教學(xué)實(shí)踐，進(jìn)入教學(xué)醫(yī)院接受“床邊教學(xué)”，強(qiáng)化理論知識(shí)，培養(yǎng)臨床思維。第五六學(xué)期進(jìn)入臨床學(xué)院進(jìn)行系統(tǒng)化的實(shí)習(xí)。此培養(yǎng)模式在政策支持，院校合作的基礎(chǔ)上取得了突破性進(jìn)展，初步形成了臨床學(xué)院小班制教學(xué)，實(shí)現(xiàn)了校院組織管理一體化、人才培養(yǎng)方案制定一體化、專兼職教師團(tuán)隊(duì)一體化、教學(xué)質(zhì)量建設(shè)一體化、課程建設(shè)一體化，使“3+2”江蘇模式示范區(qū)建設(shè)形成良好的發(fā)展勢態(tài)[8]。

北京市助理全科醫(yī)生的培養(yǎng)推行校院一體、醫(yī)教結(jié)合“1.5+1.5”人才培養(yǎng)模式，即學(xué)生前 1.5 年在首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課，培養(yǎng)其基本素質(zhì)、職業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與能力；后 1.5 年在醫(yī)院學(xué)習(xí)專業(yè)課、進(jìn)行臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)。專業(yè)課和臨床見習(xí)在附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行，由臨床一線專家講授，推行床邊教學(xué)、實(shí)訓(xùn)室教學(xué)做一體化、臨床見習(xí)等教學(xué)方式，讓學(xué)生早臨床、多臨床、反復(fù)臨床。此培養(yǎng)模式的實(shí)施，提高了助理全科醫(yī)師的全科醫(yī)學(xué)理論水平、職業(yè)素養(yǎng)、全科醫(yī)療服務(wù)能力和基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力，使農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍綜合服務(wù)能力得到進(jìn)一步提升[9]。

河南南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校改革了三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“2+1”教育模式課程體系，構(gòu)建了三年制“兩段四梯度”遞進(jìn)式全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式課程體系?！皟啥巍笔侵感?nèi)階段（全科醫(yī)學(xué)基本理論與基本技能的培養(yǎng)）和校外階段（預(yù)實(shí)習(xí)、見習(xí)、實(shí)習(xí)、綜合模擬培訓(xùn)等實(shí)踐能力的培養(yǎng)）?！八奶荻取敝竿ㄟ^校內(nèi)實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)、醫(yī)院社區(qū)集中見習(xí)、畢業(yè)實(shí)習(xí)、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)四個(gè)梯度，層層遞進(jìn)，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)技能的培養(yǎng)[10]。通過對課程體系的改革和實(shí)施，顯著提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力和全科醫(yī)學(xué)綜合能力。

4 存在的問題和不足

盡管近年來國家加大對全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的力度，全科醫(yī)生的數(shù)量迅速增長，但由于全科培養(yǎng)體系尚不健全，使得全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量未達(dá)到健康中國的標(biāo)準(zhǔn)。原因有以下幾點(diǎn)：（1）高職院校尚未建立全科教研室，全科專業(yè)師資力量薄弱，內(nèi)科等?？平處煋?dān)任全科專業(yè)的現(xiàn)象普遍存在[11]；（2）成人本科教育與助理全科醫(yī)生規(guī)培未能有效銜接，學(xué)生通過前后連續(xù)5年的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)后仍然是?？茖W(xué)歷，學(xué)歷學(xué)位問題沒有得到解決，三年制?？婆R床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生大多數(shù)選擇就業(yè)或繼續(xù)專升本，而不愿進(jìn)入“3+2”人才培養(yǎng)計(jì)劃中[12]；（3）全科醫(yī)生的薪酬和激勵(lì)機(jī)制實(shí)施力度不夠，使得全科專業(yè)缺乏吸引力，基層醫(yī)院全科醫(yī)生普遍短缺；（4）助理全科醫(yī)生培養(yǎng)與鄉(xiāng)村助理醫(yī)師考試銜接不夠，使得規(guī)培期滿鄉(xiāng)村助理醫(yī)師通過率低。（5）臨床帶教教師對培訓(xùn)形式和內(nèi)容不清楚，未能做到標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)，且?guī)Ы谭e極性不高[13-14]，大部分臨床帶教教師是由專科醫(yī)生轉(zhuǎn)型而來，全科思維模式有待提高，工作中責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏耐心和指導(dǎo)。（6）“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)對象素質(zhì)參差不齊，培養(yǎng)對象大多來源于大專醫(yī)學(xué)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生，學(xué)生的自覺性、專注力較差，使得培養(yǎng)效果差強(qiáng)人意。

5 總結(jié)和展望

“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)需要政策的保障機(jī)制和各培養(yǎng)單位進(jìn)一步密切協(xié)作，在醫(yī)教協(xié)同背景下，制定分階段、分梯度的具體實(shí)施措施。一方面加強(qiáng)對助理全科醫(yī)生培養(yǎng)的宣傳力度和獎(jiǎng)勵(lì)制度的實(shí)施，加強(qiáng)全科師資力量的提升，另一方面加快鄉(xiāng)村醫(yī)生和基層?？漆t(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作。盡管這個(gè)過程比較漫長，但在各級政府、醫(yī)療單位和教學(xué)單位的多方協(xié)作下，我國助理全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量將會(huì)實(shí)現(xiàn)突破性的進(jìn)展，人均全科醫(yī)生的比例以及基層醫(yī)療水平將會(huì)有顯著的提高，分級診療和家庭醫(yī)生制度逐步完善，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)健康中國的目標(biāo)指日可待。