醫(yī)院引入PF醫(yī)師費(fèi)制度的思考

■ 李永軍 陳黃慧 陳 玉

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的推進(jìn)，醫(yī)院改革引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。如何有效提高醫(yī)院機(jī)構(gòu)特別是醫(yī)療隊(duì)伍的積極性，從而提高整個(gè)醫(yī)院的效能，已成為影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的重要因素。而醫(yī)院薪酬制度作為激勵(lì)醫(yī)生工作積極性的核心制度，是醫(yī)改的一大難題。在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》中，國務(wù)院明確指出要“加快建立符合醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的工資制度”；2017年12月12日，人力資源社會(huì)保障部等部委《關(guān)于擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的通知》中指出，鼓勵(lì)試點(diǎn)醫(yī)院積極探索，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，推動(dòng)建立多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的激勵(lì)機(jī)制，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。隨著醫(yī)療改革的深入，探索醫(yī)院薪酬體系已成為亟待解決的問題。本文從醫(yī)師費(fèi)制度（physician fee，PF）的內(nèi)涵入手，闡述PF醫(yī)師費(fèi)制度的推行現(xiàn)狀，探討醫(yī)院引入PF醫(yī)師費(fèi)制度面臨的問題與解決方案，旨在為醫(yī)院薪酬體系改革提供思路和啟發(fā)[1]。

1 PF醫(yī)師費(fèi)制度內(nèi)涵

20世紀(jì)70年代末，我國臺(tái)灣地區(qū)馬偕醫(yī)院張錦文以美國醫(yī)生收費(fèi)體系為參考首次提出了基于以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比例（resource-based relative value scale，RBRVS）的PF醫(yī)師費(fèi)制度概念，并由臺(tái)灣長庚紀(jì)念醫(yī)院不斷修訂。在臺(tái)灣長庚紀(jì)念醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的過程中，醫(yī)師費(fèi)制度作為其核心管理制度不斷完善，但其核心思想從未改變[2]。PF醫(yī)師費(fèi)制度的核心理念在于將醫(yī)生看作是醫(yī)院的合伙人，根據(jù)醫(yī)生在提供某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)時(shí)付出的勞動(dòng)給予不同比例或金額的績效分配，同時(shí)引入兼顧醫(yī)療、教學(xué)、科研的理念，綜合考慮醫(yī)生的工作量、年資、科內(nèi)貢獻(xiàn)等因素。PF醫(yī)師費(fèi)制度下，醫(yī)生在開始提供醫(yī)療服務(wù)之前，明確地將醫(yī)療費(fèi)用分為醫(yī)師費(fèi)用和醫(yī)院費(fèi)用分別來補(bǔ)償醫(yī)生和醫(yī)院的付出，醫(yī)生可以明確計(jì)算自己的診療服務(wù)可以帶來的收益，直接將績效分配至醫(yī)生個(gè)人，充分體現(xiàn)了醫(yī)生工作的投入程度、責(zé)任以及風(fēng)險(xiǎn)[3]。

2 PF醫(yī)師費(fèi)制度實(shí)踐

目前，從國內(nèi)關(guān)于PF醫(yī)師費(fèi)制度的實(shí)踐來看，北京清華長庚醫(yī)院和四川大學(xué)華西醫(yī)院比較成功和具有特色。

2.1 北京清華長庚醫(yī)院

北京清華長庚醫(yī)院實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。醫(yī)院績效以科室為單位，計(jì)算出科室醫(yī)師的醫(yī)師費(fèi)總額，再通過收入積分、年資積分、科內(nèi)積分的重分配對(duì)各醫(yī)生的績效進(jìn)行重新調(diào)整。同時(shí)，通過設(shè)置最高限額避免醫(yī)生過分追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視醫(yī)療質(zhì)量，設(shè)置最低保障來保障新進(jìn)科室和新進(jìn)醫(yī)師[4]。

2.2 四川大學(xué)華西醫(yī)院

四川大學(xué)華西醫(yī)院采取院長負(fù)責(zé)制，其醫(yī)師費(fèi)的設(shè)置更多地借鑒了美國的醫(yī)師支付體系內(nèi)容。四川大學(xué)華西醫(yī)院認(rèn)為，目前國內(nèi)的醫(yī)療價(jià)格體系還沒有完全市場(chǎng)化，很多物價(jià)目錄已多年未調(diào)整，因而簡(jiǎn)單的醫(yī)師費(fèi)在現(xiàn)有物價(jià)體系下不是很合理。在此基礎(chǔ)上，四川大學(xué)華西醫(yī)院根據(jù)內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生工作性質(zhì)的不同，根據(jù)一定的規(guī)則進(jìn)行自主設(shè)定，外科醫(yī)生運(yùn)用RBRVS指標(biāo)考核，內(nèi)科醫(yī)生運(yùn)用診斷相關(guān)組（diagnosisrelated groups，DRGs）中的病例組合指數(shù)（case-mix index，CMI）進(jìn)行評(píng)估，體現(xiàn)了績效方案的與時(shí)俱進(jìn)[5]。

3 PF醫(yī)師費(fèi)制度的問題與解決方案

3.1 PF醫(yī)師費(fèi)制度分配模式轉(zhuǎn)變

目前，醫(yī)院普遍采用的績效分配模式是收支節(jié)約、院科兩級(jí)分配模式。該模式下首先保障醫(yī)院的經(jīng)營利潤，再根據(jù)各科室的考核情況就盈余進(jìn)行二次分配。PF醫(yī)師費(fèi)制度下，臨床科室的業(yè)務(wù)成本不與臨床醫(yī)生的績效掛鉤，容易出現(xiàn)醫(yī)生一味追求經(jīng)濟(jì)效益而忽略成本的現(xiàn)象。因此，醫(yī)院管理者必須重視部門的成本控制。在醫(yī)院管理者層面，需要不斷提升經(jīng)營管理能力，協(xié)調(diào)好臨床業(yè)務(wù)量增長與成本增長的關(guān)系，加強(qiáng)科室人力成本與經(jīng)營成本的管理；在行政職能科室層面，由具體負(fù)責(zé)成本的科室做好成本管控工作，如與供應(yīng)商協(xié)商采購價(jià)、定期盤點(diǎn)倉庫存放物品的數(shù)量與有效期、把控好科室物品的領(lǐng)用，避免浪費(fèi)等；在臨床科室層面，可以引入專科經(jīng)營助理，由經(jīng)營助理協(xié)助科主任做好科室的日常經(jīng)營、大型設(shè)備投入、人才梯隊(duì)建設(shè)、醫(yī)患管理、品牌營銷等工作，通過對(duì)科室每月經(jīng)營數(shù)據(jù)的評(píng)估、討論，提出改善建議[6-7]。

3.2 PF醫(yī)師費(fèi)制度工作理念轉(zhuǎn)變

首先，由于當(dāng)前科主任擁有對(duì)科室每月績效分配的權(quán)限，對(duì)科室醫(yī)生具有一定的約束力。而PF醫(yī)師費(fèi)制度下，科主任覺得缺乏二次分配權(quán)限，難以有效管理科室醫(yī)生，因此需做好科主任工作理念轉(zhuǎn)變的引導(dǎo)工作。PF醫(yī)師費(fèi)制度下科主任的工作重點(diǎn)應(yīng)放在科研、教學(xué)、提升科室的診療水平上，取消按月績效分配后，科主任每年需對(duì)科內(nèi)醫(yī)生進(jìn)行準(zhǔn)確定位，按年度進(jìn)行考核。再者，目前我國普遍實(shí)行“三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，該模式下績效分配存在按資排輩的現(xiàn)象，年資越高、職稱越高的醫(yī)生績效也越高。而PF醫(yī)師費(fèi)制度下，職稱、年資不再是唯一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，每位醫(yī)師都要盡力照顧好自己的病患，上級(jí)醫(yī)生對(duì)下級(jí)年輕醫(yī)生更多的是指導(dǎo)而不是命令。因而，醫(yī)院在實(shí)行PF醫(yī)師費(fèi)制度的過程中，應(yīng)做好科主任及科室醫(yī)生工作理念轉(zhuǎn)變的溝通工作，轉(zhuǎn)變科主任的職責(zé)定位，組建一支以科主任為核心的高效、團(tuán)結(jié)、平等的醫(yī)生隊(duì)伍[8-9]。

3.3 PF醫(yī)師費(fèi)制度下醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的合理性

臺(tái)灣長庚醫(yī)院實(shí)行PF醫(yī)師費(fèi)制度時(shí)，根據(jù)其實(shí)際成本及與RBRVS的對(duì)應(yīng)關(guān)系，對(duì)其醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行定價(jià)，且經(jīng)各臨床專業(yè)委員會(huì)一致通過，每年修訂一次，故而其定價(jià)能夠真實(shí)反映醫(yī)生的薪酬水平和風(fēng)險(xiǎn)水平。目前，我國公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)由各省、市自行確定，各省市之間的醫(yī)療服務(wù)名稱、價(jià)格缺乏可比性，同一省份存在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格多年未調(diào)整的現(xiàn)象，因而醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)難以充分體現(xiàn)醫(yī)生的付出及風(fēng)險(xiǎn)程度，更難以體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步。醫(yī)院在實(shí)施PF醫(yī)師費(fèi)制度時(shí)，如果僅僅依靠當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目大類的劃分來進(jìn)行設(shè)計(jì)，難以平衡不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的差異。

因此，醫(yī)院在實(shí)施PF醫(yī)師費(fèi)制度時(shí)，需慎重考慮當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的合理性。目前可以參考的是普遍認(rèn)可的RBRVS方法，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需以實(shí)際投入的成本為基礎(chǔ)，與RBRVS項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)照并賦值，無法對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目可邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家討論決定，進(jìn)而形成最終的PF醫(yī)師費(fèi)。采用該方式形成的PF醫(yī)師費(fèi)制度更加符合醫(yī)療發(fā)展與時(shí)俱進(jìn)的要求，真正體現(xiàn)了醫(yī)生的價(jià)值[10-11]。

3.4 PF醫(yī)師費(fèi)制度下工資總額的設(shè)定

實(shí)行PF醫(yī)師費(fèi)制度，臨床醫(yī)師的收入與其提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目掛鉤，會(huì)極大地調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，盡可能多地提供醫(yī)療服務(wù)以獲得更高的收入。民營醫(yī)院自負(fù)盈虧，不存在控制工資總額的情形，而絕大部分公立醫(yī)院都受事業(yè)單位工資總額的限制，一旦實(shí)行PF醫(yī)師費(fèi)制度，極有可能突破工資總額的天花板。因而，公立醫(yī)院實(shí)行PF醫(yī)師費(fèi)制度需與上級(jí)主管部門積極溝通，取得充分自主權(quán)和分配權(quán)，鼓勵(lì)醫(yī)生在合理控制成本、保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，多勞多得，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)生的雙贏[12]。

4 小結(jié)

PF醫(yī)師費(fèi)制度根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)生投入、風(fēng)險(xiǎn)程度確定醫(yī)師費(fèi)金額的基本理念符合國家醫(yī)改的政策方向，不僅體現(xiàn)了醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)價(jià)值，又符合多勞多得的分配原則，有利于激發(fā)醫(yī)生的積極性，提高醫(yī)院服務(wù)的效率和質(zhì)量。然而，不同國家和地區(qū)的醫(yī)療狀況差異很大，無論是醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)境，還是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都存在顯著差異。因而，醫(yī)院在引入PF醫(yī)師費(fèi)制度時(shí)，不能簡(jiǎn)單照搬美國或者我國臺(tái)灣地區(qū)的實(shí)踐，應(yīng)結(jié)合自身醫(yī)院的實(shí)際情況，構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)生薪酬分配制度，并予以持續(xù)關(guān)注與改善，系統(tǒng)、全面地開展醫(yī)師薪酬制度改革[13]。