基于電子病歷系統(tǒng)的病歷質(zhì)量管理探討

莊碧波

病歷管理質(zhì)量指的是對(duì)病歷質(zhì)量的控制和指導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展有重要作用，現(xiàn)如今隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷已經(jīng)淡出視野，各級(jí)醫(yī)院逐漸開始使用電子病歷系統(tǒng)，所以基于電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷質(zhì)量的有效控制變得尤為重要[1]。并且病案信息是醫(yī)院的重要組成部分，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)技術(shù)記錄、疑難雜癥的治療及疾病研究的最新進(jìn)展有重要作用[2]?，F(xiàn)如今隨著我國(guó)醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展步伐的逐漸加快，醫(yī)院自動(dòng)化、信息化、數(shù)字化病例系統(tǒng)對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展有重要作用。將病案信息技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)院工作中可有效提高醫(yī)院工作效率及工作質(zhì)量，基于此，本文對(duì)病案信息技術(shù)在醫(yī)院工作中的應(yīng)用進(jìn)行分析。

1 傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的不足之處

在信息化技術(shù)沒有得到廣泛應(yīng)用之前，醫(yī)院病案室中的檔案主要為紙質(zhì)檔案，對(duì)紙質(zhì)檔案進(jìn)行分類、匯總、管理和建檔的環(huán)節(jié)，因?yàn)楣ぷ魅藛T的工作量較大以及疏忽大意等因素，導(dǎo)致病案室病歷管理具有較高的難度系數(shù)，在這一環(huán)節(jié)中，全部病歷信息都需要工作人員通過手動(dòng)錄入的方式進(jìn)行分類、歸納、記錄和建檔，不僅會(huì)為工作人員增加較大的工作量，還會(huì)耗費(fèi)大量的時(shí)間及財(cái)力，進(jìn)而導(dǎo)致很多工作無法有序開展，有效進(jìn)行[3]。并且一些患者的病歷資料存在較多的病情檢驗(yàn)報(bào)告，在進(jìn)行歸納和分類的過程中極可能發(fā)生漏貼、錯(cuò)貼等不良情況[4]，或者在歸類整合的過程中因?yàn)榧堎|(zhì)檔案中報(bào)告具有一定的差異性，導(dǎo)致病理檢查報(bào)告儲(chǔ)存具有一定的難度，所以進(jìn)一步導(dǎo)致病案室管理病歷檔案出現(xiàn)一系列問題。

2 電子信息化病案的應(yīng)用

2.1 模板的應(yīng)用

醫(yī)院的信息科都具有相應(yīng)的模板，與科室特點(diǎn)結(jié)合建立模板，通過病案室審核后應(yīng)用于臨床。模板的應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)書寫病歷的規(guī)范性，減少錯(cuò)誤的滋生，并且節(jié)約了大量的時(shí)間[5]。醫(yī)護(hù)人員也可以將更多的時(shí)間和精力放在門診和手術(shù)上，病案的歸檔及時(shí)性得到了提高。

2.2 組套的引用

醫(yī)生可以與患者情況相結(jié)合自行設(shè)計(jì)組套，因?yàn)橥徊v的反復(fù)出現(xiàn)，所以不需書寫相同病歷，不僅能夠規(guī)避錯(cuò)誤的滋生，又能夠減少工作量，提高了醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)性[6]。

2.3 未完成工作提醒

如果醫(yī)生某項(xiàng)工作還未完成，那么提示窗口任務(wù)顏色為紅色，如果完成則為藍(lán)色。通常醫(yī)生工作量較大，有時(shí)會(huì)忘記事情，這樣的提示能夠幫助醫(yī)生進(jìn)行避免錯(cuò)誤。例如病程記錄書寫超時(shí)、手術(shù)記錄未在當(dāng)天完成等。

2.4 控制必填項(xiàng)

使用不同顏色的模板將必填項(xiàng)標(biāo)出，例如過敏史，如果未填寫則無法保存，這樣可有效避免漏填問題的發(fā)生[7]。

2.5 病案的修改

醫(yī)生每對(duì)病案修改一次，系統(tǒng)都會(huì)生成相應(yīng)記錄，主要內(nèi)容為修改時(shí)間、修改人，并且有效保存修改前的病歷，這樣能夠有效避免醫(yī)生對(duì)病歷亂改亂填的現(xiàn)象。

2.6 病案的檢查

在電子病歷系統(tǒng)的幫助下管理人員能夠高效管理病歷質(zhì)量，通過系統(tǒng)的多種信息化功能，如數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和系統(tǒng)預(yù)警等，能夠了解醫(yī)護(hù)人員是否按時(shí)按量完成相關(guān)工作。同傳統(tǒng)的抽查方法相比，病案信息技術(shù)的使用具有更高的時(shí)效性[8]。

2.7 在線提醒

病案信息技術(shù)還具有在線提醒的功能，從系統(tǒng)中自動(dòng)彈出窗口，提醒醫(yī)護(hù)人員患者用藥情況等，確保了臨床治療的安全性和有效性。

2.8 專用編輯器的應(yīng)用

實(shí)現(xiàn)錄入格式的專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化，能夠使病歷書寫更加規(guī)范和全面，為醫(yī)生書寫病歷提供了極大的便利，有效降低了其錯(cuò)誤率，提高病歷的質(zhì)量。

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)如今社會(huì)已經(jīng)進(jìn)入了信息化時(shí)代，信息技術(shù)被廣泛應(yīng)用于各行各業(yè)，醫(yī)學(xué)行業(yè)對(duì)于信息技術(shù)的應(yīng)用也變得愈發(fā)廣泛，并且發(fā)揮著十分重要的作用。病案信息技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)醫(yī)學(xué)資源的充分利用。將病案信息化技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)院并建立相應(yīng)的電子病歷系統(tǒng)，工作人員只需通過對(duì)相關(guān)信息檢索便能夠迅速、便捷地查詢到所需要的醫(yī)案資料，大大提高了病案信息的使用有效率，并且該項(xiàng)技術(shù)能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)科研提供更加完整、準(zhǔn)確的資料。隨著病案信息技術(shù)的日益完善，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病案信息進(jìn)行查閱和檢索也變得愈發(fā)便利，工作人員完全能夠依據(jù)相關(guān)研究?jī)?nèi)容在系統(tǒng)中選擇性搜索所訴病案信息詳細(xì)資料，具有全面性和完整性。并且病案信息技術(shù)使醫(yī)院的信息管理向著規(guī)范化、科學(xué)化、現(xiàn)代化的方向發(fā)展，不僅切實(shí)提高了病案信息管理能力，更是增強(qiáng)了相關(guān)信息資料的準(zhǔn)確性和完整性。

病案信息技術(shù)的另一作用便是跟蹤及隨訪醫(yī)療科研項(xiàng)目。傳統(tǒng)模式下工作人員跟蹤醫(yī)療科研項(xiàng)目的主要形式為信訪、電話、家訪等，耗費(fèi)時(shí)間與精力，可能還得不到正確的結(jié)果[9]。但是病案信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用改善了這一情形，它可以通過患者后續(xù)康復(fù)指導(dǎo)及復(fù)診信息將醫(yī)案結(jié)果直觀、全面地顯示出來。工作人員能夠通過病案信息技術(shù)加強(qiáng)對(duì)患者病情的了解，并展開跟蹤隨訪，及時(shí)得到準(zhǔn)確的信息，省時(shí)省力[10]。除此之外，病案信息技術(shù)還能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督和評(píng)估，將業(yè)務(wù)能力及服務(wù)水平直觀、全面地展現(xiàn)出來。因?yàn)椴“感畔⒌闹饕獌?nèi)容包括患者疾病出現(xiàn)情況、治療具體情況，是一種全紀(jì)錄檔案。能夠?qū)I(yè)務(wù)能力直觀體現(xiàn)出來，除此之外，通過對(duì)病案信息技術(shù)能夠了解醫(yī)護(hù)人員在治療過程中對(duì)相關(guān)醫(yī)療規(guī)定及政策的執(zhí)行狀況，并且醫(yī)院開展質(zhì)量監(jiān)管工作時(shí)也能夠通過病案信息技術(shù)完成。該項(xiàng)技術(shù)能夠詳細(xì)、全面地檢查病案內(nèi)容，及時(shí)、有效地對(duì)醫(yī)院工作中存在的問題進(jìn)行分析，并制定相關(guān)的解決措施，為醫(yī)療質(zhì)量提供強(qiáng)有力的保障[11]。最后，還需要提高工作人員的綜合組織，任何技術(shù)都需要人員實(shí)現(xiàn)，并且對(duì)人員具有較高的要求，特別是如信息技術(shù)這樣的先進(jìn)技術(shù)。因此要想切實(shí)提高醫(yī)院病案資料質(zhì)量，加強(qiáng)專業(yè)化人才隊(duì)伍建設(shè)十分重要。首先要即強(qiáng)隊(duì)工作人員的培訓(xùn)，通過理論學(xué)習(xí)使其了解和掌握信息技術(shù)的特點(diǎn)及使用防范；其次應(yīng)進(jìn)行實(shí)踐訓(xùn)練，強(qiáng)化工作人員的操作能力，使其能夠全面掌握技術(shù)的使用方法[12]。

綜上所述，將信息技術(shù)應(yīng)用于病歷質(zhì)量管理中能夠?yàn)橘Y料的分類、存儲(chǔ)、總結(jié)、查詢提供便捷，并且大大提高了醫(yī)院工作效率，保證了醫(yī)院的質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)院的良性發(fā)展。