手動負(fù)壓吸引流產(chǎn)術(shù)(MVA)適宜技術(shù)推廣應(yīng)用的專家共識(修訂草案)

中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會編寫 吳尚純 顧向應(yīng) 劉欣燕 楊 清 黃麗麗執(zhí)筆

手動負(fù)壓吸引術(shù)(MVA)產(chǎn)生于20世紀(jì)70年代的美國，目前已在全球40多個國家，特別是發(fā)達(dá)國家，如美國、英國、丹麥、澳大利亞等普遍常規(guī)使用，是國際公認(rèn)的終止10周內(nèi)早期妊娠的安全有效、快捷柔適、有益于減低流產(chǎn)傷害的手術(shù)方案。

在我國，MVA器械已于2009年正式注冊上市，可以通過正規(guī)醫(yī)療器械耗材流通渠道獲得，超過500家具有人工流產(chǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已引入使用，并積累了一定的經(jīng)驗。2014年4月—2015年6月，在國家衛(wèi)生計生委科學(xué)技術(shù)研究所的組織下,《MVA中國引入性研究》課題立項啟動，通過文獻(xiàn)綜述、臨床試用觀察(在8省14市35家醫(yī)院選擇孕≤10周非意愿妊娠1014例進(jìn)行臨床使用)及對服務(wù)提供者進(jìn)行的定性定量調(diào)查，完成了MVA的安全性、有效性、技術(shù)特性、可接受性的應(yīng)用研究。

研究結(jié)果證實，常規(guī)情況下使用MVA不需要擴(kuò)張宮頸；吸管進(jìn)出宮腔次數(shù)減少；負(fù)壓壓力適度且穩(wěn)定；全程靜音；器械材質(zhì)非金屬，對黏膜組織損傷輕微；吸出妊娠產(chǎn)物后不需要常規(guī)搔刮宮腔。MVA的完全流產(chǎn)率與電動負(fù)壓吸引術(shù)(EVA)相似，但MVA更不容易引起疼痛、出血更少、人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率更低；MVA器械為一次性無菌套裝，可避免交叉感染，操作者和服務(wù)對象的滿意度更高。

基于國際衛(wèi)生權(quán)威機(jī)構(gòu)的推介、全球40多個國家普遍常規(guī)使用的實踐經(jīng)驗、國內(nèi)500家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常規(guī)臨床使用和經(jīng)驗分享以及引入性研究的結(jié)果，特發(fā)布本專家共識，以促進(jìn)MVA技術(shù)在中國的應(yīng)用。

1 什么是MVA

MVA中文名稱就是手動負(fù)壓吸引人流術(shù)，具體指使用一次性塑料手動負(fù)壓吸引器和雙窗吸管終止早孕人工流產(chǎn)的方法。這種方法有利于提高人工流產(chǎn)的安全性、減輕女性流產(chǎn)手術(shù)過程中的痛苦。由于此技術(shù)在流產(chǎn)手術(shù)中不需要常規(guī)擴(kuò)張宮頸和在吸宮后不需要常規(guī)使用刮匙搔刮宮腔，不僅降低了流產(chǎn)傷害，同時還降低了術(shù)者的操作風(fēng)險。

在使用MVA時，一般不推薦常規(guī)使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物，代之以采用“心語舒通(Vocal Local)”降低疼痛。心語舒通的理念是，人的疼痛、不適感與緊張焦慮有關(guān)，減少緊張與焦慮就能減輕人的疼痛不適感。此技術(shù)是在疼痛研究的基礎(chǔ)上，逐漸衍生出一套非藥物的、以服務(wù)對象為中心的方法，通過環(huán)境去醫(yī)療化、不令人緊張，服務(wù)對象的隱私始終得到保護(hù)、不加評判的友好服務(wù)，以及手術(shù)醫(yī)生使用輕柔的操作技法，從而降低服務(wù)對象對手術(shù)的焦慮擔(dān)憂，減輕對疼痛的感受，是心理學(xué)和其他支持性手段的綜合運用。因為MVA手術(shù)時間短，侵入性小，對組織損傷輕，與心語舒通技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可以有效鎮(zhèn)痛，規(guī)避了藥物鎮(zhèn)痛的風(fēng)險，提高了手術(shù)滿意度。

2 與EVA相比，MVA有什么優(yōu)勢

MVA不僅是一種醫(yī)療器械或一項手術(shù)操作，而是醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步與人文關(guān)懷理念相融合的具體體現(xiàn)。MVA與EVA相比，具有以下優(yōu)勢。

2.1 降低風(fēng)險

①非金屬器械，降低子宮穿孔幾率。②減少吸管進(jìn)出宮腔次數(shù)，避免損傷及感染。③出血少、痛感低微，術(shù)后恢復(fù)迅速。④一次性使用，避免交叉感染。

2.2 提高效率

①一次性柔細(xì)吸管具有測宮腔、擴(kuò)宮頸、吸宮的三重功能，無需單獨擴(kuò)張宮頸和搔刮宮腔，操作簡便。②負(fù)壓壓力穩(wěn)定，無需調(diào)節(jié)。③器械輕巧便攜，多型號柔細(xì)吸管可選。④無需清洗消毒器械。

2.3 增加可接受性

①吸宮過程中無噪音。②避免服務(wù)對象因噪聲導(dǎo)致的痛感加劇及進(jìn)而造成的躁動。③服務(wù)對象痛苦低微，提高服務(wù)滿意度。④降低手術(shù)成本，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)特點。

3 WHO為什么著力推薦MVA

為降低由于不安全流產(chǎn)導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡，世界衛(wèi)生組織(WHO)將MVA作為一種安全有效的人工流產(chǎn)和清宮方案向各國推薦1-2。自1991年起， WHO就把MVA列為最基本的生殖健康服務(wù)。1995年，WHO又發(fā)布《流產(chǎn)并發(fā)癥：預(yù)防和治療的技術(shù)和管理準(zhǔn)則》，手動負(fù)壓吸引器械被列為基礎(chǔ)保健護(hù)理和更高級健康設(shè)施的核心器械之一。2000年，WHO在《懷孕和分娩并發(fā)癥應(yīng)對：助產(chǎn)士與醫(yī)生指南》中強(qiáng)調(diào)，MVA是不完全流產(chǎn)清宮術(shù)的首選方案。同年，WHO將MVA列為清宮術(shù)的核心技術(shù)，得到了聯(lián)合國人口基金、聯(lián)合國兒童基金會和世界銀行的共同支持，并獲得國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)和國際助產(chǎn)士聯(lián)合會的認(rèn)可。2014年，WHO發(fā)布最新版《安全流產(chǎn)臨床操作指南》，再次推薦MVA為早孕首選的人工流產(chǎn)手術(shù)方式，以減少全球不安全流產(chǎn)數(shù)量。

4 在我國，MVA可以作為適宜技術(shù)嗎

2008年衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣工作的指導(dǎo)意見》中所概述的適宜衛(wèi)生技術(shù)的特點為安全、有效、方便、價廉。根據(jù)上述所提供的MVA的性能特點和臨床使用情況的證據(jù)，專家一致認(rèn)為可將MVA作為我國人工終止早期妊娠的適宜技術(shù)，普遍用于停經(jīng)10周以內(nèi)的負(fù)壓吸宮術(shù)、不完全流產(chǎn)清宮和診斷性刮宮。人工流產(chǎn)手術(shù)室或婦科門診手術(shù)室可以常規(guī)配備MVA器械。

5 MVA適用于哪些服務(wù)對象

MVA適用于有終止10周內(nèi)妊娠、清宮、診斷性刮宮需求的所有婦女。基于降低流產(chǎn)傷害的原則，MVA還特別適用于下述人群：①妊娠10周內(nèi)的未婚未育女性；②重復(fù)流產(chǎn)人群；③子宮或?qū)m頸過小者；④傳染性疾病患者(如人類免疫缺陷病毒感染者等)；⑤存在麻醉禁忌人群；⑥不愿選擇麻醉者。

6 MVA適用于哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)

MVA適用于所有具備開展人工流產(chǎn)手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因其相關(guān)社會適應(yīng)性技術(shù)特點，尤其適用于以下特殊條件的單位：①不能提供靜脈麻醉的人工流產(chǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)；②搶救設(shè)施有限的人工流產(chǎn)手術(shù)室；③電力資源短缺地區(qū)(如邊遠(yuǎn)地區(qū)或自然災(zāi)害緊急情況下)；④手術(shù)室條件有限等情況的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

7 已熟練掌握EVA的醫(yī)生，使用MVA前是否還需要培訓(xùn)

MVA中國引入性研究結(jié)果顯示，絕大多數(shù)服務(wù)提供者期待通過技術(shù)培訓(xùn)了解“ MVA的基本情況、與EVA的區(qū)別、如何操作和注意事項”，其中96名經(jīng)過培訓(xùn)參與試用的服務(wù)提供者中，78.9%認(rèn)為在醫(yī)院引入MVA前，應(yīng)由具有一定EVA操作經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)。由此說明，MVA技術(shù)應(yīng)用培訓(xùn)是促進(jìn)以服務(wù)對象為中心的流產(chǎn)關(guān)愛理念的融入和進(jìn)一步規(guī)范操作質(zhì)量，有效推廣MVA的前提條件。培訓(xùn)內(nèi)容中，涉及該技術(shù)的理論與實踐操作均不可或缺，培訓(xùn)形式應(yīng)該包含現(xiàn)場觀摩MVA的操作示教，以及受訓(xùn)者在培訓(xùn)師資指導(dǎo)下的手術(shù)操作。

8 在與服務(wù)對象介紹MVA時，需要提供哪些關(guān)鍵信息

科普宣傳和術(shù)前咨詢是促進(jìn)MVA公眾認(rèn)知的必要措施，術(shù)前咨詢尤為重要。國家衛(wèi)生健康委員會2018年發(fā)布了《人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)規(guī)范》，本共識建議將對MVA的介紹納入“服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)流程”的相應(yīng)內(nèi)容中，例如在術(shù)前初診宣傳教育的主要內(nèi)容中，在介紹人工流產(chǎn)原理和方法時，應(yīng)同時包括EVA和MVA的信息。

在術(shù)前進(jìn)行一對一咨詢過程中，當(dāng)與服務(wù)對象討論人工流產(chǎn)方法時，服務(wù)提供者應(yīng)主動提供的MVA關(guān)鍵信息包括：①MVA與EVA都屬于負(fù)壓吸宮術(shù)，只是產(chǎn)生負(fù)壓的形式有所不同；②MVA與EVA的手術(shù)效果相同；③MVA原則上不需要擴(kuò)張宮頸和在吸宮后搔刮宮腔，故術(shù)中的損傷小、出血少、疼痛輕微；④MVA不需要在靜脈麻醉下施術(shù)，不僅避免麻醉風(fēng)險，而且降低手術(shù)的總體費用；⑤MVA的器械為單獨滅菌包裝的一次性產(chǎn)品，可以避免交叉感染。

9 在MVA的推廣應(yīng)用中，計劃生育學(xué)分會將可能提供哪些支持

中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會在MVA的國內(nèi)推廣中，將通過組織開展MVA專項學(xué)術(shù)講座促進(jìn)技術(shù)應(yīng)用實踐與交流，使計劃生育工作人員了解人工流產(chǎn)技術(shù)領(lǐng)域的國內(nèi)外新動態(tài)，特別是MVA相關(guān)的最新研究發(fā)現(xiàn)；其次將支持各地已經(jīng)開展MVA適宜技術(shù)，并積累了比較豐富的MVA臨床技術(shù)服務(wù)經(jīng)驗和教訓(xùn)，且MVA手術(shù)占比超過每月人工流產(chǎn)手術(shù)總量2/3的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，申請作為當(dāng)?shù)豈VA技術(shù)示范中心，通過組織培訓(xùn)、學(xué)術(shù)會議、接受專業(yè)人員進(jìn)修、操作觀摩及現(xiàn)場指導(dǎo)等方式，積極推動MVA技術(shù)在當(dāng)?shù)睾椭苓叺貐^(qū)的快速普及和規(guī)范應(yīng)用；并且，中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會還將把MVA操作規(guī)范列入《臨床技術(shù)操作規(guī)范計劃生育學(xué)分冊》修訂計劃的新增內(nèi)容。

盡管在我國MVA的使用仍不普遍，但在一些使用MVA超千例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中尚無術(shù)后宮頸/宮腔粘連的報道，某些無條件提供無痛人工流產(chǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還認(rèn)為，雖然對MVA的手術(shù)時間缺乏客觀的記錄，但其確實可以減少服務(wù)對象等待手術(shù)的時間，術(shù)后減少了器械消毒打包的時間和精力消耗，提高了整體效率。中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會將通過相關(guān)研究基金，鼓勵和建議更多的MVA研究和多樣本臨床觀察，期望更多扎實的、有循證醫(yī)學(xué)意義的MVA研究成果。