我國患者安全推進(jìn)舉措與思考

■ 鄭雙江 徐 玲 肖明朝

①重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，400016 重慶市渝中區(qū)袁家崗友誼路1號

自美國醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine, IOM）于1999年發(fā)布《人非圣賢孰能無過：建立更加安全的衛(wèi)生體系》以來，患者安全引起了WHO及全球各國的密切關(guān)注[1]。WHO于2002年呼吁各成員應(yīng)當(dāng)重視患者安全，并于2004年成立了世界患者安全聯(lián)盟(World Alliance for Patient Safety，WAPS)，提出一系列有關(guān)患者安全的行動計(jì)劃和解決方案[2]。作為WAPS的成員國之一，我國積極響應(yīng)，在推動患者安全方面做了諸多卓有成效的工作。

1 我國患者安全推進(jìn)歷程與舉措

1.1 國家衛(wèi)生行政管理部門

作為我國衛(wèi)生與健康的管理部門，國家衛(wèi)生健康委是我國患者安全的主要推動者。通過出臺政策性文件，建立并完善醫(yī)療質(zhì)量管理的長效機(jī)制與臨床診療相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)體系，明確在診療活動中醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守的一系列制度，通過各種管理舉措將患者安全管理融入醫(yī)療管理的各個環(huán)節(jié)，在保障患者安全方面發(fā)揮了重要的基礎(chǔ)性作用。

根據(jù)與WHO技術(shù)合作項(xiàng)目內(nèi)容，衛(wèi)生部于2006年4月啟動“加強(qiáng)病人安全管理和教育項(xiàng)目”，這是我國首次開展以患者安全直接命名的管理項(xiàng)目；2007年11月，衛(wèi)生部鄭重承諾支持并啟動“全球患者安全倡議活動”，并號召各級政府部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體以及所有醫(yī)務(wù)工作者共同參與并致力于保障患者安全[3]。2008年，衛(wèi)生部在“2008年醫(yī)院管理年活動重點(diǎn)工作”第2點(diǎn)明確提出“落實(shí)病人安全目標(biāo)（2008年版）”。這是我國首次在全國范圍內(nèi)推動患者安全工作開展，患者安全也首次得到全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)注與重視。在隨后開展的醫(yī)療質(zhì)量萬里行、進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃、大型醫(yī)院巡查等活動中，國家衛(wèi)生健康委都將保障患者安全、落實(shí)患者安全目標(biāo)納入活動方案。此外，國家衛(wèi)生健康委還在抗菌藥物專項(xiàng)整治、三好一滿意、臨床路徑、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等活動中都對保障相關(guān)患者安全提出了要求，并針對不良事件上報(bào)、手術(shù)安全核查、醫(yī)院感染管理、合理用藥和合理用血等患者安全相關(guān)內(nèi)容制定了具體政策和要求。

2011年，衛(wèi)生部陸續(xù)下發(fā)各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，再次啟動等級醫(yī)院評審工作。保障患者安全是本輪評審標(biāo)準(zhǔn)的核心內(nèi)容，患者安全工作首次在全國二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到全面、深入地推進(jìn)。2019年，國家衛(wèi)生健康委將相關(guān)患者安全目標(biāo)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評價(jià)指南，并通過評審評價(jià)方式來促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障患者安全。自此，全國所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都被明確要求落實(shí)患者安全工作。

2016年9月，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，首次從國家層面對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行了頂層制度設(shè)計(jì)，以進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。2018年4月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知》，這是我國在國家層面強(qiáng)調(diào)全面加強(qiáng)患者安全的第一份文件，在我國患者安全工作開展的道路上具有里程碑式的意義。該文件提出了我國推進(jìn)患者安全的原則，明晰了患者安全工作格局，確立了5項(xiàng)主要任務(wù)，明確了推動患者安全的10項(xiàng)工作舉措。

作為國家衛(wèi)生健康委直屬機(jī)構(gòu)，醫(yī)院管理研究所承擔(dān)了醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的維護(hù)和分析工作，是推進(jìn)醫(yī)院評審評價(jià)的主要機(jī)構(gòu)；醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心（以下簡稱“醫(yī)管中心”）推動了中國患者安全大會召開和中國患者安全聯(lián)盟成立，建立了國家患者安全報(bào)告和學(xué)習(xí)系統(tǒng)，開展了患者安全典型案例交流與學(xué)習(xí)，并大力推動患者安全國際交流與合作。兩個機(jī)構(gòu)在推動我國患者安全工作中發(fā)揮了重要作用。

1.2 中國醫(yī)院協(xié)會

在國家衛(wèi)生健康委的指導(dǎo)下，中國醫(yī)院協(xié)會長期致力于推動醫(yī)療質(zhì)量和患者安全體系建設(shè)，并積極響應(yīng)WAPS工作，在推動我國患者安全方面作出了巨大貢獻(xiàn)。

1.2.1 制定患者安全目標(biāo)?；颊甙踩繕?biāo)是推動患者安全工作最有效的形式。2006年10月，中國醫(yī)院協(xié)會首次推出《2007年患者安全目標(biāo)》，至今已發(fā)布7版?；颊甙踩繕?biāo)被國家衛(wèi)生健康委納入相應(yīng)的行政規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)和管理活動中，在全國各級各類醫(yī)院中得到了較好地實(shí)施。

1.2.2 負(fù)責(zé)全國不良事件上報(bào)系統(tǒng)的維護(hù)與分析。建立不良事件網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)是改善患者安全的關(guān)鍵措施。中國醫(yī)院協(xié)會自2006-2010年承擔(dān)了醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)（試行）的建立、維護(hù)與分析工作。

1.2.3 開展患者安全教育與研究?；颊甙踩逃c研究是推動患者安全的基石。2012年，中國醫(yī)院協(xié)會獲WHO授權(quán)翻譯出版《患者安全教程指南：多學(xué)科綜合版》，開啟了我國患者安全教育新征程；2014年5月，啟動“患者安全教育與研究項(xiàng)目”暨國家?guī)熧Y培訓(xùn)會，為我國患者安全教育奠定了基礎(chǔ)。

為進(jìn)一步在醫(yī)院中開展患者安全教育，建立以醫(yī)院為主體的患者安全相關(guān)研究協(xié)作體系，2014年9月，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)起成立中國患者安全教育與研究協(xié)作網(wǎng)，初期37所醫(yī)院自愿參與，目前已增加至80余所。協(xié)作網(wǎng)隨后在全國劃分區(qū)域開展交流活動，定期交流學(xué)習(xí)、出版刊物，從系統(tǒng)上分析不良事件，給予醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員建議，并通過網(wǎng)絡(luò)平臺定期翻譯相關(guān)文獻(xiàn)傳播患者安全知識與理念。

為推動患者安全案例庫建設(shè)，推進(jìn)患者安全相關(guān)教材、師資和基地的儲備工作，2015年11月，中國醫(yī)院協(xié)會聯(lián)合醫(yī)管中心開展患者安全典型案例征集活動，并每年在中國醫(yī)院大會上舉辦患者安全與質(zhì)量提升優(yōu)秀案例報(bào)告會。2016年7月，聯(lián)合清華大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院開展“中國患者安全文化調(diào)查研究”，以了解中國醫(yī)院患者安全文化現(xiàn)狀及其特點(diǎn)，全國共19個省、直轄市56所二、三級醫(yī)院參加，19 596人參與問卷調(diào)查[4]。為更好地指導(dǎo)患者安全教育項(xiàng)目的開展，2016年11月，中國醫(yī)院協(xié)會面向國內(nèi)外聘請30位中國患者安全協(xié)作網(wǎng)核心專家。2018年5月，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布“醫(yī)療安全不良事件管理標(biāo)準(zhǔn)”，為醫(yī)療行業(yè)保障患者安全提供有力的管理依據(jù)。

1.2.4 召開患者安全會議。2015年12月，協(xié)會舉辦中國患者安全大會，這是國內(nèi)首次全國性的患者安全會議，目的是加強(qiáng)患者安全文化傳播、提倡患者安全意識，交流并推廣有益做法和成功經(jīng)驗(yàn)。在隨后的每年中國醫(yī)院大會上，協(xié)會都特設(shè)患者安全分論壇，從各種角度對推動中國患者安全進(jìn)行溝通和交流。

1.2.5 成立中國患者安全聯(lián)盟。經(jīng)中國醫(yī)院協(xié)會倡議，中國患者安全聯(lián)盟于2015年12月成立。該聯(lián)盟目標(biāo)：規(guī)劃并推動患者安全、患者維權(quán)和科學(xué)就醫(yī)項(xiàng)目的實(shí)施；建立中國醫(yī)療過失事件第三方報(bào)告和處理系統(tǒng)；開展并促進(jìn)所有與患者安全相關(guān)合作者之間的建設(shè)性對話；改變過去單純由衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院自查的醫(yī)療質(zhì)量、患者安全評價(jià)評估機(jī)制，并在全國推廣。

1.3 患者安全專業(yè)組織

2013年以來，隨著患者安全越來越受到重視，全國也相繼成立了北京衛(wèi)生法學(xué)會患者安全專業(yè)委員會、北京大學(xué)患者安全與醫(yī)患關(guān)系研究中心、廣東省醫(yī)療安全協(xié)會、山東省醫(yī)院協(xié)會患者安全管理專業(yè)委員會、湖北省患者安全聯(lián)盟和重慶市患者安全聯(lián)盟等患者安全專業(yè)組織，在推動患者安全研究與交流方面作出有益的探索。

2 我國患者安全工作開展建議

在政府主導(dǎo)、行業(yè)推動，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不懈努力下，我國醫(yī)療質(zhì)量和患者安全水平得到了顯著提升。住院患者死亡率、壓瘡發(fā)生率、輸血反應(yīng)率等患者安全類指標(biāo)持續(xù)下降，患者在醫(yī)院期間的獲得感、幸福感和安全感顯著提升。但與患者安全終極目標(biāo)“患者零傷害”相比，我國患者安全工作還有待加強(qiáng)。

2.1 加強(qiáng)對患者安全的重視

2019年5月，WHO在《患者安全：全球患者安全行動》（EB144.R12 號決議）中要求各成員應(yīng)將患者安全作為衛(wèi)生管理部門政策和規(guī)劃中的一項(xiàng)優(yōu)先事項(xiàng)，使其成為實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的重要組成部分[5]。患者安全是保障健康的基礎(chǔ)，是患者的基本權(quán)利，建議我國在健康中國建設(shè)中將患者安全作為所有衛(wèi)生政策和規(guī)劃的優(yōu)先戰(zhàn)略。

同時，我國尚無患者安全相關(guān)立法，建議參考丹麥、美國、韓國和意大利等相關(guān)經(jīng)驗(yàn)[6-7]，基于我國國情，適時實(shí)施患者安全立法，為我國培育患者安全文化、開展患者安全工作提供強(qiáng)大保障。

2.2 強(qiáng)化患者安全政策的執(zhí)行

我國制定了大量的患者安全政策文件，涵蓋了患者安全的各個環(huán)節(jié)和內(nèi)容。但政策貴在制定，重在落實(shí)。這就要求我國一方面應(yīng)加強(qiáng)患者安全相關(guān)政策的宣傳培訓(xùn)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)知曉和落實(shí)；另一方面更應(yīng)抓住醫(yī)療機(jī)構(gòu)的痛點(diǎn)，持續(xù)將患者安全相關(guān)政策落實(shí)與患者安全相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)納入到醫(yī)院評審評價(jià)、績效考核、重點(diǎn)?？圃u審、醫(yī)療中心評審、重大項(xiàng)目立項(xiàng)和醫(yī)保支付政策調(diào)整等與醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存發(fā)展息息相關(guān)的重大決策的評價(jià)體系中，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真落實(shí)患者安全相關(guān)政策，持續(xù)改善患者安全。

2.3 充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管作用

作為醫(yī)療費(fèi)用的重要支付方，醫(yī)?；鸸芾聿块T對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響十分巨大。通過醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善與保障患者安全是一條十分有效的實(shí)施路徑。建議新成立的國家醫(yī)療保障局能完善相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，通過將患者安全相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)作為醫(yī)保支付依據(jù)，對“絕不事件”不納入醫(yī)保報(bào)銷等舉措來推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防和保障患者安全[8]。

2.4 加強(qiáng)不良事件上報(bào)與分析利用

通過對大量上報(bào)的不良事件進(jìn)行根本原因分析，從而發(fā)布警示信息，提出改進(jìn)建議并實(shí)施，在錯誤中不斷學(xué)習(xí)，避免今后犯類似的錯誤，這一做法已被很多國家及地區(qū)所采用[8]。我國醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告系統(tǒng)（試行）開通以來，因國內(nèi)醫(yī)院對不良事件認(rèn)識還不深刻，且對“非懲罰性”存在顧慮，不良事件上報(bào)數(shù)量一直較少。直到新一輪等級醫(yī)院評審啟動以后，不良事件上報(bào)的數(shù)量和類型才開始有所增加，但遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)生數(shù)量。至今，該系統(tǒng)收集的不良事件數(shù)量已超過10萬例，但相關(guān)數(shù)據(jù)分析利用不夠。除近年來在《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》中對系統(tǒng)上報(bào)的不良事件進(jìn)行了一定的數(shù)據(jù)分析以外，該系統(tǒng)數(shù)據(jù)并沒有充分用于我國警示信息發(fā)布、相關(guān)政策和目標(biāo)制定中。未來我國還應(yīng)在加強(qiáng)不良事件上報(bào)與分析利用方面采取更多措施。

2.5 推動患者安全專業(yè)組織的成立與發(fā)展

患者安全專業(yè)組織對于推動患者安全工作循證、專業(yè)和規(guī)范開展有著極其重要的意義，故許多國家和地區(qū)采取各種舉措鼓勵相關(guān)組織的成立與發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國有關(guān)患者安全的組織多達(dá)70余個，通過質(zhì)量改進(jìn)、評審評價(jià)工作、專題研究報(bào)告等手段[8]，有效地保障了患者安全。雖然我國也成立個別專業(yè)組織，但數(shù)量較少、參與力度與廣度都還不夠。我國需在今后采取相應(yīng)舉措鼓勵與支持更多專業(yè)組織成立與發(fā)展，使其發(fā)揮真正的智囊和第三方監(jiān)管作用。

2.6 關(guān)注基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全

《患者安全：全球患者安全行動》指出，全球患者傷害負(fù)擔(dān)的一半發(fā)生在初級保健和門診治療；在初級保健機(jī)構(gòu)中可避免的傷害高達(dá)80%；不安全、低質(zhì)量醫(yī)療通常是患者繞過初級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，直接選擇二級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要原因之一。我國也存在這種情況，因?qū)︶t(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量的擔(dān)憂，患者經(jīng)常直接到二、三級醫(yī)院就診。目前我國正在推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評價(jià)，希望衛(wèi)生行政部門能真正將此項(xiàng)工作扎實(shí)、深入開展，通過評審評價(jià)的方式促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注患者安全，認(rèn)真落實(shí)患者安全。

此外，我國民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量已超過公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，其患者安全保障情況應(yīng)該引起衛(wèi)生行政部門的充分重視和密切關(guān)注。

2.7 重視第二受害者

如今，全球各國和地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科研機(jī)構(gòu)在預(yù)防醫(yī)療差錯、保障患者安全方面投入了大量的精力和金錢，取得了一定的成績。但研究顯示，醫(yī)療差錯中的醫(yī)務(wù)人員（即第二受害者）也會受到醫(yī)療差錯的傷害[9]，但卻沒有得到應(yīng)有的關(guān)注。研究顯示，第二受害者現(xiàn)象高達(dá)10.4%～84%[10]。2018年我國擁有衛(wèi)生技術(shù)人員9529179人，以此推算，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二受害者預(yù)計(jì)在991 034～8 004 510人，我國第二受害者現(xiàn)象普遍。醫(yī)務(wù)人員是人民健康的“守護(hù)神”，也是保障患者安全的主力軍，衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院管理者和研究人員需對其高度重視。