深圳市醫(yī)師對醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的認知及購買意愿調(diào)查分析

■ 王將軍 曹艷林 鄭雪倩 高樹寬 鄧利強 賈 菲 蘇 曼 張鴻文 趙瑞芹

①中日友好醫(yī)院，100029 北京市朝陽區(qū)櫻花園東街2號

②中國醫(yī)學科學院/北京協(xié)和醫(yī)學院醫(yī)學信息研究所，100020 北京市朝陽區(qū)雅寶路3號

③中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會，100034 北京市西城區(qū)富國街2號

④北京大學醫(yī)學部醫(yī)院管理中心，100191 北京市海淀區(qū)學院路38號

⑤中國醫(yī)師協(xié)會法律事務(wù)部，100073 北京市豐臺區(qū)廣安路9號國投財富廣場5號樓10層

醫(yī)療責任保險是指以投保醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員在診療護理活動中，因醫(yī)療過失導致患者人身損害，依法由醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員承擔的民事賠償責任為保險標的責任保險[1]。根據(jù)被保險人的不同可以分為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療責任保險和醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險[2]。醫(yī)療專業(yè)責任和病人安全是全世界關(guān)注的問題[3]，醫(yī)療責任保險體系的建立和完善在分散醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風險、化解醫(yī)患矛盾方面起到了重要作用[4-6]。從國際經(jīng)驗來看，美國、英國、法國、德國、日本等國都建立了比較完善的醫(yī)療責任保險體系[7-11]，在分散醫(yī)生執(zhí)業(yè)風險、應(yīng)對醫(yī)療過失賠償上起到了非常重要的作用[12-13]。我國醫(yī)療責任保險制度興起較晚，處于快速發(fā)展階段。2014年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》指出，要提高醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險覆蓋面。加快發(fā)展醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，支持醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險[14]。

2017年1月1日，我國地方性醫(yī)療法規(guī)《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》（以下簡稱《深圳醫(yī)療條例》）實施，首次規(guī)定鑒定機構(gòu)作出的醫(yī)療損害鑒定意見要劃分醫(yī)療機構(gòu)管理責任和醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任?！渡钲卺t(yī)療條例》規(guī)定，深圳市醫(yī)師協(xié)會依法履行建立醫(yī)療風險管控制度等行業(yè)管理制度的職責。2018年3月，深圳市醫(yī)師協(xié)會正式推出由醫(yī)師個人購買的醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險。作者對深圳市醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的實施現(xiàn)況及各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師對開展醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的認知度及意愿性進行調(diào)查，分析其影響因素，旨在發(fā)現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險實施存在的問題，為完善我國醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險制度提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

2018年7月，采用分層整群隨機抽樣方法，按照等級對深圳市醫(yī)療機構(gòu)進行分層[15]，根據(jù)醫(yī)生數(shù)量比例，隨機選取三級醫(yī)院（1000名）、二級醫(yī)院（450名）和其他醫(yī)療機構(gòu)（包括一級醫(yī)院，未定級醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、其他機構(gòu)，550名）共2000名執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行問卷調(diào)查，回收問卷1831份，回收率91.55%。

1.2 調(diào)查方法與質(zhì)量控制

采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，對調(diào)查對象的基本情況、對醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的認知和購買醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的意愿、影響購買醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的潛在因素等方面進行匿名自填式問卷調(diào)查。調(diào)查前對調(diào)查問卷進行身份唯一性、邏輯無誤性和內(nèi)容完整性的設(shè)計，采用在線調(diào)查工具收集數(shù)據(jù)，保證收集數(shù)據(jù)的效率及質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計方法

采用Excel 2003軟件進行數(shù)據(jù)匯總，應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。深圳市醫(yī)師對醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的認知和購買意愿的差異采用χ2檢驗，認知和購買意愿的影響因素分析采用多元Logistic回歸分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 深圳市醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險實施概況

20l8年3月深圳市醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險正式啟動。該保險項目由深圳市醫(yī)師協(xié)會牽頭搭建深圳醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險服務(wù)平臺,實行五統(tǒng)一：統(tǒng)一保險條款和保險格式；統(tǒng)一保險費率計算和調(diào)整標準；統(tǒng)一投保平臺,形成規(guī)模效應(yīng),降低保費、實現(xiàn)保險“大數(shù)法則”；統(tǒng)一理賠服務(wù)平臺,與某保險經(jīng)紀公司共同組建深圳醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險理賠處理中心；統(tǒng)一承保,保險公司組成共保體,增強抵御風險能力，承保方式為期內(nèi)發(fā)生制。根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍、風險程度不同，深圳市醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險包括4種保費方案，累計賠償限額分別為400萬、200萬、100萬和30萬，其對應(yīng)的單筆事故賠償限額分別為120萬、80萬、50萬和10萬。醫(yī)師可根據(jù)個人情況自愿、自費購買，基準保費則分別為2700元、2250元、1800元和720元。其中，理賠累計總額400萬元、200萬元、100萬元的方案，適合多點執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，而理賠累計總額30萬的方案，則適合醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)追責的醫(yī)師投保[16]。

2.2 被調(diào)查醫(yī)師基本概況

本次被調(diào)查的醫(yī)師男性略多（51.77%），年齡多在35歲以下（41.29%）和36～45歲（34.63%）；文化程度集中在大學本科（56.85%），碩士及以上學歷比例較高（32.11%）；中級職稱醫(yī)師最多（40.31%），高級（30.2%）及初級以下職稱（29.49%）比例相當；參加工作時間在16年以上的醫(yī)師占39.65%，遠高于其他三組；公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師比例（80.39%）遠高于非公立醫(yī)療機構(gòu)（19.61%）；三級醫(yī)院醫(yī)師比例（49.65%）高于二級醫(yī)院（24.03%）及其他醫(yī)療機構(gòu)（26.32%）。詳見表1。

2.3 被調(diào)查醫(yī)師對醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的認知及購買意愿情況分析

研究發(fā)現(xiàn)，僅有50.41%的被調(diào)查醫(yī)師知曉“深圳市醫(yī)師協(xié)會推出醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險”，其中，男性（55.91%）、46～55歲年齡段（55%）、高級職稱（55.52%）、參加工作16年以上（54.27%）的醫(yī)師對于醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的知曉率較高，差異有統(tǒng)計學意義。大多數(shù)醫(yī)師（87.11%）愿意購買醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險，36～45歲（89.91%）和公立醫(yī)療機構(gòu)（88.59%）的醫(yī)師購買醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的意愿明顯，差異有統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 被調(diào)查醫(yī)師對醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的認知及購買意愿情況分析（n/%）

2.4 影響被調(diào)查醫(yī)師對醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的認知及購買意愿的多因素分析

模型一以醫(yī)師是否知曉醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險為因變量（0=不知曉，1=知曉），以年齡、性別、參加工作年限、文化程度及職稱為自變量，進行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示性別是影響深圳醫(yī)師認知率的獨立危險因素，男性對于醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的知曉率明顯高于女性。模型二以醫(yī)師是否愿意購買醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險為因變量（0=不愿意，1=愿意），以年齡、文化程度、醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)及是否知曉醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險為自變量進行多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與≥56歲的醫(yī)師相比，≤35歲及35～46歲年齡段的醫(yī)師更傾向于購買醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險；與非公立醫(yī)療機構(gòu)相比，公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師更傾向于購買醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險；相比不知曉醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的醫(yī)師，知曉醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的醫(yī)師更愿意購買醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險。詳見表2。

2.5 被調(diào)查醫(yī)師不愿意購買醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的原因分析

研究發(fā)現(xiàn)，有12.89%的被調(diào)查醫(yī)師不愿意購買醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險，不同年齡、職稱、性別、文化程度及參加工作時間，以及來自不同性質(zhì)和等級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師對于不愿意購買醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的原因分布一致，前三位的原因分別為應(yīng)該由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一購買（74.58%）、無法解決實際問題（41.10%）、費用高（17.80%）。詳見表3。

3 討論與建議

3.1 加大宣傳力度，提高對醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的了解

本次調(diào)查，僅有一半的被調(diào)查醫(yī)師知曉“深圳市醫(yī)師協(xié)會推出醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險”，知曉率偏低，這可能與本次調(diào)查距深圳市醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險推出僅有4個月，醫(yī)師尚未充分了解該項制度有關(guān)。性別、年齡、職稱、參加工作時間會影響醫(yī)師對醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的認知率，這與國內(nèi)其他研究一致[17-18]，尤其是男性、46～55歲年齡組、高級職稱和參加工作16年以上的醫(yī)師對醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的知曉率較高。男性醫(yī)師對醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的知曉率較高可能與男性對國家政策更感興趣，更愿意嘗試新鮮事物有關(guān)。年齡高、職稱高、參加工作時間長的醫(yī)生對醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險知曉率較高，可能與他們執(zhí)業(yè)經(jīng)歷較為豐富、處理和經(jīng)歷的危重病人較多，對執(zhí)業(yè)風險有更多的思考和認知有關(guān)。研究結(jié)果較為直觀地表明應(yīng)加強女性和年輕醫(yī)師對于醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的認知與認同，通過采用多種形式加大對醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險制度的宣傳[19]，建立和提升醫(yī)師的風險意識和安全意識，逐步提升醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險制度實施后的獲得感與滿意度，實現(xiàn)轉(zhuǎn)移醫(yī)療風險、化解醫(yī)療糾紛、保障執(zhí)業(yè)安全的積極作用。

表2 影響被調(diào)查醫(yī)師對醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的認知及購買意愿的多因素分析

表3 被調(diào)查醫(yī)師不愿意購買醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的原因分析（應(yīng)答人次/%）

3.2 分類重點推介，擴大醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的覆蓋面

研究發(fā)現(xiàn)，87.11%的醫(yī)師愿意購買醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險，其中，≤35歲及35～46歲醫(yī)師、公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師和知曉醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的醫(yī)師購買意愿更高。

醫(yī)師隨著年齡的增長，對醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的購買意愿出現(xiàn)下降，這與國內(nèi)其他研究一致[20]。其原因可能為高年資醫(yī)師臨床經(jīng)驗積累較多，對患者安全較為重視，熟悉患者診療過程中的醫(yī)療風險并能制定較為詳細的醫(yī)療風險管理預案，認為能夠避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師購買意愿高，這可能與以下兩個因素有關(guān)：一是根據(jù)《侵權(quán)責任法》的規(guī)定，醫(yī)療損害責任是典型的替代責任，實施醫(yī)療損害行為的是醫(yī)務(wù)人員，但對外承擔賠償責任的責任主體是醫(yī)療機構(gòu)。目前多數(shù)公立醫(yī)療機構(gòu)在對外承擔賠償責任后，作為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理的制度措施之一，對有過失的醫(yī)務(wù)人員往往會進行經(jīng)濟賠償?shù)淖坟?。二是根?jù)《深圳醫(yī)療條例》第34條的規(guī)定，醫(yī)師在其注冊的醫(yī)療機構(gòu)以外的其他醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的，其注冊的醫(yī)療機構(gòu)和備案的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當分別與醫(yī)師就工作時間、薪酬待遇以及發(fā)生醫(yī)療損害的賠償責任等事項進行書面約定。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生多來自公立醫(yī)療機構(gòu)，對于在注冊的醫(yī)療機構(gòu)之外的其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療損害的賠償責任，希望通過保險轉(zhuǎn)移執(zhí)業(yè)風險。深圳市醫(yī)師協(xié)會推出的醫(yī)生購買以自己為被保險人的醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險方案實現(xiàn)了執(zhí)業(yè)風險社會化分擔[21]，契合了公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師轉(zhuǎn)移執(zhí)業(yè)風險的需求，因此醫(yī)師購買意愿高。

對醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險認知度高的醫(yī)師，更傾向于購買醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險，這是對醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的肯定和支持，只有充分認識醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的作用和功能，才能更加客觀、真實反映醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的購買意愿。

本研究進一步提示，醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的知曉程度是影響購買意愿的重要因素，≤35歲及35～46歲年齡段的醫(yī)師、公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師應(yīng)是醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的重點推介對象，非公立醫(yī)療機構(gòu)及高年資醫(yī)師是醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的潛在推介對象。以上研究發(fā)現(xiàn)對提高醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的參保率具有一定的現(xiàn)實和理論指導意義。

3.3 解決實施問題，不斷完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險制度

《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（以下簡稱《十三五規(guī)劃》）指出，要加快發(fā)展醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險[22]?！渡钲卺t(yī)療條例》首次以地方性法規(guī)的形式規(guī)定鑒定機構(gòu)作出的醫(yī)療損害鑒定意見要劃分醫(yī)療機構(gòu)管理責任和醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任，為深圳市醫(yī)師協(xié)會推出醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險提供了法律依據(jù)，是對我國醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險的有益嘗試和探索，是落實《十三五規(guī)劃》的具體舉措。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一購買、不能解決實際問題、費用高是影響醫(yī)師購買醫(yī)師執(zhí)業(yè)保險的前三位因素，涉及到醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的投保主體、承保范圍、承保費用等重要方面。這一方面提示被調(diào)查醫(yī)師對醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的保險方案還沒有充分的理解，不能正確區(qū)分醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療責任保險和醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險，另一方面也提示對醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險的宣傳、講解、普及力度不夠，需要在下一步工作中重點圍繞這3方面開展工作。