醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的四種理念分析*

陳 尚，李紅文

(1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046 2471299180@qq.com；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，湖南 長沙 410208)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)究竟在教些什么？它向醫(yī)學(xué)生傳遞的究竟是何種學(xué)問？如果教師的本職工作是傳道授業(yè)解惑，那么醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)教師傳的是什么“道”、授的是什么“業(yè)”、解的是什么“惑”？對這個問題所形成的不同回答將決定了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的基本性質(zhì)與根本走向。而回答這個問題的關(guān)鍵是，要回歸到“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是什么”這個元問題上來，或者說醫(yī)學(xué)倫理學(xué)究竟能夠給我們提供什么？對此，筆者對中外倫理學(xué)史進行了基本的梳理，歸納出醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的四種基本理念，分別是知識型、技能型、觀念型和美德型。正是這四種基本理念的差異構(gòu)成了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)內(nèi)在的分歧與爭論，也正是基于這四種不同的理念，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)呈現(xiàn)出不同的形式或形態(tài)。不同的專業(yè)教師、專家學(xué)者究竟采取什么樣的教學(xué)方式，取決于他們站在什么樣的角度來看待醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。

1 知識型教學(xué)

第一種理念是將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心內(nèi)容看成是一種知識，進而將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)看成是知識型的教學(xué)。這本沒有什么問題，問題在于我們究竟如何定義知識。在通常的意義上，我們把大學(xué)里的一切學(xué)習(xí)看作是知識的學(xué)習(xí)。然而，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)屬于何種性質(zhì)的知識？它能夠給我們提供確定無疑的客觀性知識嗎？它能夠給學(xué)生講述并論證關(guān)于倫理道德的客觀真理嗎？這些復(fù)雜的問題屬于元倫理學(xué)研究的范疇，對此哲學(xué)家們至今并沒有統(tǒng)一的意見。在此，筆者不討論這些意見和分歧，而是通過一些常識性的判斷來確定之。

按照常識，凡是研究過倫理學(xué)的都清楚，倫理學(xué)所探討的對象不同于自然科學(xué)所研究的對象，甚至在一般意義不同于社會科學(xué)所研究的對象。自然科學(xué)研究的是自然世界的客觀現(xiàn)象，尋求的是關(guān)于客觀世界的普遍規(guī)律和客觀真理，物理學(xué)、化學(xué)、天文學(xué)、生物學(xué)等都是這種科學(xué)的典型代表，它們所提供的是關(guān)于自然界的客觀知識，例如物理學(xué)給出的牛頓三大運動定律、生物學(xué)給出的細胞學(xué)說、天文學(xué)給出的行星運動定律等。這些知識顯然是客觀的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的。而倫理學(xué)顯然不能給出這種客觀的知識，不僅如此，倫理學(xué)家給出的答案彼此差異之大、世界各個國家不同民族的倫理道德觀念分歧之大，以至于無法彼此相容。

如果倫理學(xué)不能給出客觀的知識形式，那么我們以知識型的方式來講解倫理學(xué)，是否在根本上搞錯了路子呢？我們之所以采用知識型的教學(xué)方式，一方面是從小所受科學(xué)知識教育的影響，以為一切學(xué)科探究的都是這種知識；另一方面還在于，在課堂上我們除了能夠傳授知識之外還能傳授什么呢？如果一定要將倫理學(xué)看成是一門知識，那一定是不同于自然科學(xué)知識的廣義知識形式，而這種廣義的知識形式實際上等同于“學(xué)問”。然而，仔細追究“學(xué)問”是什么意義，恐怕大多數(shù)人又難以回答了。

按照知識型教學(xué)的方式，我們一定要在倫理學(xué)課程上給學(xué)生講解一些相對客觀的、確定的、沒有爭議的東西。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教材能夠提供這些東西嗎？在一定范圍內(nèi)是存在的。比如，歷史上究竟存在過哪些倫理學(xué)思想流派、不同的倫理學(xué)家和哲學(xué)家究竟有哪些道德理論，比如邊沁和密爾的功利主義思想、康德的義務(wù)論理論、孔子的仁愛學(xué)說，這些東西可以被“打扮”“包裝”成“客觀”的知識樣式教給學(xué)生，告訴學(xué)生哪個哲學(xué)家說了哪些話、提出了哪些理論。這種方式確實是倫理學(xué)教學(xué)的常見路徑，然而問題在于知道了某個哲學(xué)家表達了哪些思想是遠遠不夠的，更重要的是在于這些思想和背后的邏輯依據(jù)和論證過程，他們所講的話究竟是否有道理、站得住腳。我們要對這些理論本身進行再反思，這才是倫理學(xué)和一切哲學(xué)所要做的本職工作。那種只是局限于傳授知識的教師，不是在傳“道”，而是在傳“術(shù)”，它告訴人們的是一些確定的東西，倫理學(xué)雖然有些是“確定”的，但并非是“無疑”的，在更廣泛的意義上甚至是存在很大“問題”的[1]。

無論如何，知識型的教學(xué)在根本上不適合于一切倫理學(xué)的課程。以知識型的方式教育學(xué)生，不僅沒有搞清楚倫理學(xué)的基本性質(zhì)，而且會將學(xué)生引向歧途。那種以試卷的方式來考核學(xué)生，出一些客觀題目、有唯一標(biāo)準(zhǔn)答案的形式，是對倫理學(xué)的極大誤解。我們雖然要記誦一些倫理法典，但重點不在于記住它，而在于理解它、踐行它，甚至在必要的時候反思它、修正它。

2 技能型教學(xué)

第二種理念是將醫(yī)學(xué)倫理的學(xué)習(xí)看作是一種技能的訓(xùn)練。然而，究竟是什么技能，這需要進一步的闡釋。一般而言，知識是需要學(xué)習(xí)的，而技能是需要訓(xùn)練的。比如，對數(shù)學(xué)、物理知識的學(xué)習(xí)主要在課堂上進行，并輔以一定數(shù)量的習(xí)題演算；而體育技能、針灸技能卻是需要在體育場館、臨床實踐活動中反復(fù)練習(xí)操作的。醫(yī)學(xué)的根基雖然是知識形態(tài)，但臨床實踐卻是技能、技藝形態(tài)?！搬t(yī)者藝也”，表達的就是這個意思。沒有臨床經(jīng)驗的醫(yī)生不是真正的醫(yī)生，只能說是懂得醫(yī)學(xué)知識的學(xué)者或醫(yī)學(xué)家而已。

問題在于，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)究竟訓(xùn)練學(xué)生的何種技能呢？技能的特點是含有一定的技術(shù)含量，并且能夠在長期重復(fù)性的操作和訓(xùn)練過程中能夠不斷提高的那種東西，比如一個木匠、鋼琴師在反復(fù)演練的過程中能夠提高制作家具或彈奏鋼琴曲的水平，也就是說能夠循序漸進、不斷發(fā)展。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中存在這種技能嗎？細細想來，我們似乎很難找出這種能夠反復(fù)練習(xí)，并且不斷提高的東西。倒是能夠找到一些“類似”的東西，這種東西包括兩個方面：

一個是思辨、邏輯思考、道德推理的技能。這種技能是哲學(xué)家們所熟知的，受過專業(yè)哲學(xué)訓(xùn)練的人都具備一些抽象思辨的能力，邏輯思考與分析的技能，道德判斷與推理的技能。這種技能不像游泳、針灸那么形象直觀，但是可以通過彼此的交談、對話、辯論顯現(xiàn)出來，也可以通過論文、著作等形式體現(xiàn)出來。然而，這種技能是哲學(xué)專業(yè)所要訓(xùn)練的技能，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)面對的是醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，是即將走向醫(yī)學(xué)職業(yè)的“準(zhǔn)醫(yī)生”，雖然他們也需要掌握一定的邏輯思維能力、道德推理能力，但其重點顯然不在于提高哲學(xué)家式的“思辨”“沉思”能力，而在于幫助他們提高臨床上的技能。

這就涉及第二個方面，即將醫(yī)學(xué)倫理的技能界定為臨床上的技能，或者說是幫助醫(yī)生更好地開展臨床實踐活動的那種技能，正如醫(yī)學(xué)知識幫助醫(yī)生獲得關(guān)于疾病與健康的基本知識，而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)則在于幫助醫(yī)生獲得關(guān)于醫(yī)學(xué)臨床實踐中的基本倫理“知識”和技能。如此看來，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)便成為臨床導(dǎo)向的學(xué)科，甚至其主要內(nèi)容便成為臨床倫理學(xué)。臨床領(lǐng)域產(chǎn)生哪些問題，需要解決哪些問題，便是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)該著手解決的。對此，醫(yī)學(xué)生以及醫(yī)生要掌握的技能便包括：首先是識別倫理問題，界定倫理難題；其次，通過倫理學(xué)的方法來解決這些難題。識別倫理問題并不是太難，難的在于如何解決這些問題。比如，長期存在的醫(yī)患矛盾糾紛，這里涉及倫理問題，但又不單單是倫理問題，而是包括復(fù)雜的經(jīng)濟、法律、社會、衛(wèi)生管理等問題，倫理問題或許不是其中的主要問題或主要矛盾。不過，問題的核心依然在于，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程教會了學(xué)生什么技能，以至于能夠幫助他們解決這些問題呢？是思辨的能力嗎？是道德判斷的能力嗎？是邏輯推理的能力嗎？這些理論型的能力似乎不足以幫助醫(yī)生來解決臨床實踐問題，從而很難說是構(gòu)成醫(yī)生所要具備的那種能夠反復(fù)練習(xí)、并不斷提高的技能。

不少人越來越傾向于這種臨床技能的觀點。依筆者之見，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)回歸臨床，更廣義地說讓醫(yī)學(xué)人文走向臨床，而不是簡單地固守在學(xué)院化的教學(xué)方式上，是一條正確且應(yīng)該堅持的道路。但問題是，如何走向臨床呢？醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)人文為何常常不受醫(yī)生們的待見呢？難道是醫(yī)生們不重視職業(yè)道德，不喜歡醫(yī)學(xué)人文嗎？問題恐怕不在于此，或許在于我們根本搞錯了路子，沒有真正從臨床實踐出發(fā)來研究并解決醫(yī)生們想要解決的那些問題，我們要么是樹錯了靶子，自個兒在那里拼命地射擊；要么是找準(zhǔn)了靶子，但沒有射中靶心的位置。無論如何，臨床的問題表現(xiàn)得比理論更加復(fù)雜，而且最有效的解決方法似乎不是倫理方法，而是法律、政治、管理等剛性方法。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)需要走向臨床，但它卻給不了醫(yī)生有效的技能，且在大多場合似乎難以提供有成效的解決辦法。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)提供的是不同的選擇方案，也能夠講清楚這些不同方案在倫理上的優(yōu)缺點、可能產(chǎn)生的道德后果，它提供的是思考、是啟示，是“助產(chǎn)士”的作用，卻無法代替臨床醫(yī)生的具體道德抉擇[2]。這是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的軟肋，也是它的“宿命”。

3 觀念型教學(xué)

第三種是將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)看作是一門觀念型的學(xué)問，進而將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)看作是一種觀念型的教學(xué)。秉持這種觀點的基本邏輯是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)屬于倫理學(xué)的范疇，而倫理學(xué)屬于哲學(xué)的范疇，哲學(xué)則在根本上屬于觀念型的學(xué)問。哲學(xué)在古希臘被稱之為愛智慧，所要探究的是世界的本質(zhì)，是一切學(xué)問的總學(xué)問，一切科學(xué)的總科學(xué)。這種性質(zhì)決定了哲學(xué)在本質(zhì)上的觀念性質(zhì)，即它所形成的是人們頭腦中的思想、對于宇宙社會人生的終極追問。這樣一種學(xué)問不可避免地帶有抽象性，為普通人所難以理解，因為常人只是思考那些看得見、摸得著的經(jīng)驗事物，而哲學(xué)家則要在經(jīng)驗世界、感官世界之外尋找存在之根，而這就是柏拉圖所說的事物的理念原型。在此，需要指出的是觀念型與知識型之間有著一定的區(qū)別，觀念是相對于實踐，而知識是相對專業(yè)技能、素養(yǎng)；觀念更多地傾向于哲學(xué)形而上學(xué)的思辨，而知識更多地傾向于自然科學(xué)、社會科學(xué)的那種經(jīng)驗實證知識。

如果醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科性質(zhì)屬于哲學(xué)倫理學(xué)，那么將它看作是觀念型的學(xué)問來進行講授，這無疑是恰當(dāng)?shù)摹嶋H上，自古以來關(guān)于道德問題的研究和探索，無不是以哲學(xué)的方式來探索的。蘇格拉底對于美德本質(zhì)的追問，運用類似醫(yī)生助產(chǎn)術(shù)的方式來追問道德的本質(zhì)；孔子則在對人類社會生存現(xiàn)實的考察基礎(chǔ)之上，提出了人所應(yīng)該堅持的仁愛之道?？v觀中西倫理學(xué)史，我們很清楚地發(fā)現(xiàn)倫理學(xué)的研究基本上是哲學(xué)式的，基本上屬于觀念型的研究。將倫理學(xué)“知識”(如果它能夠被稱之為某種形式的“知識”的話)看成是觀念型學(xué)問，這不僅符合哲學(xué)家、倫理學(xué)家的基本立場，而且有其充足的理論邏輯。今日道德哲學(xué)的研究為我們提供了關(guān)于倫理問題的深層次探索，它所建立的理論和方法對包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在內(nèi)的一切應(yīng)用倫理學(xué)提供了堅實的理論基礎(chǔ)。

那么，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的觀念性質(zhì)體現(xiàn)在哪些方面呢？這就涉及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的主要內(nèi)容了。我們隨便打開一本醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教材便會發(fā)現(xiàn)，幾乎每一個章節(jié)都存在很強的觀念性內(nèi)容。比如，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則，無論是中國所確立的醫(yī)德原則，還是西方所確立的生命倫理學(xué)四個基本原則，都有很強哲學(xué)基礎(chǔ)和思想背景[3]。再比如，關(guān)于墮胎與輔助生殖技術(shù)的倫理問題，其中一個很重要的方面就是胚胎的道德地位問題，它無疑只能通過宗教或哲學(xué)的方式來回答。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中那些懸而未決的問題基本上都帶有這種觀念性，都屬于模棱兩可、難以抉擇的道德難題。無論是我們站在哪種道德立場，我們似乎都能夠找到一定的依據(jù)，只是其中的道德理由有強弱之分。

由此看來，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的觀念性決定了它的教學(xué)方式與哲學(xué)具有某種類似性。試想，我們在講解安樂死的合法化問題時，難道首要問題不是要對死亡本身進行哲學(xué)探索嗎？死亡究竟是怎么回事，一個人究竟能否選擇死亡，這需要的是哲學(xué)家的回答，而不是科學(xué)的答案。

4 美德型教學(xué)

第四種理念是將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心內(nèi)容看成是美德倫理，進而將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)看作是美德型教學(xué)。秉持這種觀念，不僅歷史悠久，而且長期以來一直占據(jù)著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的中心?？梢哉f，在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)或生命倫理學(xué)誕生之前，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)就一直圍繞這個主題展開，甚至我們曾經(jīng)一度將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)稱之為“醫(yī)德學(xué)”，足見職業(yè)精神和人文精神對于醫(yī)生職業(yè)的重要性[4]。醫(yī)學(xué)作為一個古老的職業(yè)，自古以來就一直堅持著較高的職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)生的道德操守也進行了較為具體的規(guī)定，從而產(chǎn)生了世界上各種不同版本的醫(yī)德規(guī)范性文件。從最早的希波克拉底誓言到現(xiàn)代的日內(nèi)瓦宣言，從唐朝孫思邈的“大醫(yī)精誠”到今日的中國醫(yī)學(xué)生誓言，無不傳遞出一個核心價值觀，那就是醫(yī)生應(yīng)該始終堅持一種利他主義的奉獻精神，始終將患者的利益置于首位，不應(yīng)該對病人有所歧視，要平等對待和善待每一位患者。這樣的職業(yè)道德精神是連續(xù)一貫的，無論古今中外皆是如此。

當(dāng)代倫理學(xué)界中的美德倫理學(xué)復(fù)興趨勢，讓曾經(jīng)一度衰落的美德問題重新回到人們的視野之中。[5]功利主義、義務(wù)論、契約論等道德理論一直占據(jù)著近現(xiàn)代倫理學(xué)研究的中心位置。而自20世紀(jì)下半葉以來，人們開始將目光投向歷史久遠的亞里士多德傳統(tǒng)和中國的儒家傳統(tǒng)，以重新拾起那些閃耀著人性光輝的美德條目，試圖喚醒正義、節(jié)制、勇敢、審慎、友誼、仁愛、幸福等美德在現(xiàn)代人生活中的特殊地位和作用[6]。在美德倫理學(xué)的范式中，“做一個什么樣的人”，這是一個比“做什么樣的事情”更加重要的命題，人的行為符合外在的道德規(guī)范固然重要，但真正有美德的人所關(guān)注的不是外在的行為規(guī)范和固定的職業(yè)操守，而是內(nèi)在的道德品質(zhì)、道德人格和道德美德的培養(yǎng)。道德的目的似乎不是為了約束人們的行為，而是為了讓人成為人、成為他自己所選擇的那種有美德的樣子。而這才是“立德樹人”所應(yīng)該有的本來意義[7]。

按照美德倫理學(xué)的思路和范式來講授醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會遭遇什么問題？首要的問題是，我們能否通過一門課程的教學(xué)來培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)美德，換句話說就是“美德是否可教”的問題。在通常的意義上，幾乎大多數(shù)人認為美德是一種道德實踐，是長期培育過程的結(jié)果，而非一門課程所能教出來的，也就是說美德只可“育”、但不可“教”。如果美德不可教，那按照美德倫理學(xué)的范式講解醫(yī)學(xué)倫理學(xué)又所為何事？難道僅僅是告訴學(xué)生一些基本的美德條目、概念內(nèi)涵與相互關(guān)系嗎？又或者在課堂上播放一些有關(guān)醫(yī)德模范人物的視頻，讓學(xué)生感受到他們高尚的醫(yī)德情操，在學(xué)生的心里埋下一些美德的種子？又或者在臨床教學(xué)實踐中貫穿美德和職業(yè)道德的基本內(nèi)容，帶領(lǐng)學(xué)生參觀一些有關(guān)醫(yī)學(xué)的博物館、展覽館，讓學(xué)生從中領(lǐng)悟一些做人的道理？這些似乎是教師在課堂上和課外所能做的一些力所能及的事情了，至于這些事情能否保證學(xué)生一定成為有美德之人則是未知數(shù)。無論如何，道德是一種實踐，美德是一種長期實踐，而非僅僅停留在口頭上的說教[8]。美德倫理學(xué)的進路面臨的不是理論問題，而是如何貫徹實現(xiàn)的實踐問題，而這種實踐卻又超越了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程本身，從而遭遇了根本性困境。

總之，對以上四種教學(xué)理念進行分析和總結(jié)，我們可以看出任何一種模式都有其相對合理的地方，而每一種都有其嚴(yán)重的不足。偏向于其中任何一種都存在問題，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)當(dāng)作知識來講，將發(fā)現(xiàn)基本上沒有任何硬性的、客觀的知識可以講授，而那些可以講授的要么是科學(xué)知識，要么是歷史上已經(jīng)確立的人物、故事或事件，而這些并不構(gòu)成倫理學(xué)的核心。將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)當(dāng)作一門技能來訓(xùn)練，它所要訓(xùn)練的究竟是何種技能，這仍然是不明確的，即便是為了幫助醫(yī)學(xué)生更好地作出臨床上的道德抉擇，這也不是簡單地通過課程教學(xué)所能實現(xiàn)的，實際的道德抉擇面對的是復(fù)雜的、具體的語境，而不是抽象的道德分析。將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)當(dāng)作理念來教，這符合它的基本學(xué)科性質(zhì)，然而這勢必會把它變成與哲學(xué)課程類似的某種東西，它給予人的是思想與啟迪，卻給不了人們在具體語境中如何去做、怎么去選擇的實踐知識。而將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)當(dāng)作美德來教，雖然符合人們對于醫(yī)學(xué)職業(yè)的樸素道德要求，然而它在實踐上困難重重，不僅面臨著美德是否可教的理論難題，而且面臨如何去培養(yǎng)學(xué)生美德的實踐難題。[9]

最棘手的根本問題是：如果這四種模式都不是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理想實現(xiàn)方式，那么它該如何實現(xiàn)自身呢？是另起爐灶、創(chuàng)設(shè)一種新的理念和范式出來嗎？還是將四種模式混合起來，揚長避短，尋求教學(xué)效果的最優(yōu)化？在目前的學(xué)科體系和話語體系之中，創(chuàng)立新的方式恐怕是不現(xiàn)實的。那么可以行得通的實踐方式似乎是選擇綜合性的授課方式，即教師按照自身的專業(yè)特長來進行優(yōu)化設(shè)計，綜合運用兩種以上的方式來開展教學(xué)活動，以產(chǎn)生較好的預(yù)期效果。從本文通信作者的教學(xué)經(jīng)驗來看，這是一條實踐上的可行之路。當(dāng)然，這條實踐路徑，要求任課教師具備較高的專業(yè)能力和授課水平，如此才能保證醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)取得良好的效果。