護(hù)患融合：基于陰道瘺伴結(jié)腸造口術(shù)后患者的敘事護(hù)理*

吳 晨，曾冬陽**，龔智遜，葉曉誼，李季芳，李春嚴(yán)

(1 海南醫(yī)學(xué)院國際護(hù)理學(xué)院，海南 海口 570100,980225482@qq.com；2 海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南 ?？?570100)

護(hù)理作為患者治療過程的重要環(huán)節(jié)，其良好的溝通技巧能顯著降低護(hù)患矛盾，提高患者滿意度，增強(qiáng)護(hù)理的共情能力。[1]。早在19世紀(jì)中后期，南丁格爾就強(qiáng)調(diào)護(hù)理溝通的重要性：“護(hù)理是一門藝術(shù)而不是技術(shù)”，然而2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查研究結(jié)果也顯示[2]，我國護(hù)士在培養(yǎng)時(shí)有重學(xué)術(shù)輕人文，重技能輕溝通的傾向。同時(shí)2018年的全國醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)報(bào)告公布[3]，婦科、骨科和兒科比例最高，尤其是多次轉(zhuǎn)科或反復(fù)治療的患者，更是護(hù)患矛盾的高發(fā)人群。因此，在面對(duì)我國緊張的護(hù)患關(guān)系和護(hù)士溝通能力較差的情況下，護(hù)士與高發(fā)護(hù)患矛盾人群的溝通值得關(guān)注。隨著敘事護(hù)理的興起，敘事逐漸成為護(hù)理溝通領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，為護(hù)患矛盾提供了新的解決途徑。

1 敘事護(hù)理

敘事護(hù)理是將敘事治療理念和方法運(yùn)用到臨床實(shí)踐的一種心理護(hù)理工作方法，其通過故事中的積極因素不斷發(fā)掘和強(qiáng)化，患者的心理健康得到改善，從而產(chǎn)生正向促進(jìn)康復(fù)的動(dòng)力[2]。1969年敘事學(xué)理論奠基者之一的茨維坦·托多羅夫首次提出“敘事”一詞，強(qiáng)調(diào)分析整體事物使要從構(gòu)成要素入手，首次啟蒙了敘事護(hù)理[4]。李春[5]等人將敘事醫(yī)學(xué)改良后確定其內(nèi)容為外化心理、解構(gòu)情景、改寫藍(lán)圖、外部見證人和治療文件五部分，并將其運(yùn)用于護(hù)理領(lǐng)域，使其變成為更加嚴(yán)謹(jǐn)、更加規(guī)范和易操作的敘事過程，讓臨床護(hù)士擁有“傾聽、解釋、幫助患者正式自我價(jià)值”的能力。這些能力使溝通較差的護(hù)士也能對(duì)患者的各種心理問題應(yīng)對(duì)自如，不僅激發(fā)護(hù)士的共情能力，還能使患者在病痛中重拾自信，戰(zhàn)勝疾病。

目前敘事護(hù)理主要運(yùn)用于護(hù)生的人文教育和特殊疾病患者的心理護(hù)理，較少關(guān)注術(shù)后康復(fù)期患者的負(fù)性心理，而敘事護(hù)理理論已為實(shí)現(xiàn)護(hù)患融合創(chuàng)造了良好條件。本研究基于此理論，聚焦于術(shù)后康復(fù)期患者的敘事護(hù)理，本案例中患者因多次手術(shù)造成焦慮抑郁情緒和身體意向紊亂，并出現(xiàn)不愿配合治療的情況，護(hù)士通過敘事護(hù)理緩解了護(hù)患矛盾，本文在案例分析中逐步闡述敘事護(hù)理的實(shí)施步驟，證明敘事護(hù)理的臨床可實(shí)施性。

2 研究設(shè)計(jì)和過程

選取2019年3月—2019年6月海口市某三甲醫(yī)院的普通外科為研究場(chǎng)所，由10名敘事治療員(由病房護(hù)士擔(dān)任)對(duì)術(shù)后康復(fù)期并伴有負(fù)性心理的患者進(jìn)行敘事護(hù)理，干預(yù)前后運(yùn)用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(Self-rating depression scale， SDS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，前者主要反映了患者的焦慮心情、自主神經(jīng)功能紊亂及運(yùn)動(dòng)性緊張，后者反映患者情感癥狀、軀體性障礙、精神運(yùn)動(dòng)性障礙、抑郁心理障礙四個(gè)方面。本文選取資料庫的一個(gè)案例，通過剖析敘事治療員與患者的4次情景對(duì)話，深度分析敘事護(hù)理的步驟和意義。

3 敘事分析

患者李某宮頸癌術(shù)后2年余，陰道排氣排便漏尿且伴有糞臭味3天加重1天，行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸腫物，由婦科轉(zhuǎn)入普外科。于2019年5月15日行直腸腫物切除、永久性結(jié)腸造口術(shù)、直腸陰道膀胱瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后患者情緒低落、嚴(yán)重自卑、不愿配合治療和護(hù)理，每當(dāng)醫(yī)護(hù)人員查看會(huì)陰部及造口處時(shí)以“很臭、很臟”為理由拒絕，甚至?xí)匝宰哉Z“從樓上跳下去，死了就解脫了”等具有自殺意向的言語。為此敘事治療員(由責(zé)任護(hù)士擔(dān)任)為患者設(shè)置5個(gè)療程，2天為1個(gè)療程，每次時(shí)長為20～30分鐘，敘事護(hù)理過程中患者丈夫(主要照顧人)可旁聽，增加患者安全感。

3.1 外化心理

當(dāng)患者把所處的心理狀態(tài)外化為具體事物時(shí)，患者能增加對(duì)疾病的掌控感降低恐懼，護(hù)士就能將關(guān)注點(diǎn)從疾病轉(zhuǎn)移至完整的人[5]。本案例中，患者身體長期處于被疾病侵?jǐn)_的脆弱狀態(tài)，并將痛苦的源頭外化為造口、管道和臭便的存在，如在溝通過程中患者(深深地嘆口氣)說“我身上插了三根管子，肚子上的洞也會(huì)排臭臭的糞便?！边@樣一種無法擺脫的脆弱性正是她需要理解和接受的東西。研究表明[3]，在溝通中患者關(guān)心自我信息的接收和自我感受的表露，但醫(yī)務(wù)人員側(cè)重于生物醫(yī)學(xué)信息的傳播，這種“錯(cuò)位”溝通方式將激化醫(yī)患矛盾。如本案例中患者多次提到“排很臭的糞便”，而醫(yī)護(hù)人員則更注重于瘺道本身的作用及管道的通暢情況，兩者關(guān)注的是同一問題，但看待問題的角度不大相同。如何將這種理解的錯(cuò)位調(diào)整到一致，幫助患者正視自己的身體缺陷和處境，是護(hù)士迫切要解決的問題。此時(shí)護(hù)士首先需要幫助患者了解造口和管道存在的意義，正視并接納自己身體的不完美，告知患者術(shù)后隨著瘺道口的愈合，腹腔引流管、尿管和肛管都會(huì)拔除。同時(shí)腹部造口的規(guī)律排便是可以訓(xùn)練的，需要每天定時(shí)飲食并注意飲食的種類以改善糞便的形狀和氣味，定時(shí)腹部加壓、規(guī)律收縮腹肌和刻意感受便意，逐漸掌握造口規(guī)律排便，增強(qiáng)患者對(duì)造口控制的自信心[6]。

3.2 解構(gòu)情景

著眼于外化的心理情景，分析問題不僅來源于自身特性，還受到社會(huì)價(jià)值觀、政治、經(jīng)濟(jì)、文化等多種影響，所以護(hù)士在傾聽患者的故事時(shí)，分析出故事的來龍去脈和潛藏語言，找出其中富有正向意義的敘事，與患者探討相關(guān)事件的積極因素并試圖放大或引申其帶來的積極效果，找到患者存在的價(jià)值感，讓患者學(xué)會(huì)自我認(rèn)同[7]。如在患者交談中得知她生病之前是一個(gè)自信自強(qiáng)的人，同事叫她“女超人”，家人稱她為“模范媽媽”，這些稱呼讓患者找到原本屬于她的價(jià)值感和存在感，這種心靈的慰藉正是她在“生不如死”的困境中所缺乏的精神價(jià)值。治療員在溝通中可多次稱呼其“女超人”“模范媽媽”，使其不斷接受正向激勵(lì)；同時(shí)丈夫的悉心照顧等積極因素可以在多種場(chǎng)合表達(dá)和利用，增強(qiáng)患者的自信心，幫助其擺脫負(fù)性心理，使得護(hù)患雙方共同成長。此外及時(shí)增加一些榜樣力量，比如同類疾病的康復(fù)患者經(jīng)驗(yàn)分享，以進(jìn)一步增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的勇氣和信心，使患者從認(rèn)為“生不如死”到“我也算是一個(gè)幸運(yùn)的人”的自我認(rèn)同的改變。

3.3 改寫藍(lán)圖

疾病的可貴之處在于，能聚集患者所有的注意力，使當(dāng)事人重新審視生活的意義，以往被忽視的細(xì)枝末節(jié)將被重新認(rèn)識(shí)，找到生命的不同價(jià)值[8]，從而促使患者自我認(rèn)同的變化，發(fā)生改寫行為[7]。本案例中患者在疾病中得到了丈夫和孩子的更多關(guān)注，如“孩子自從我生病以后就從上海回來陪伴我”“現(xiàn)在每天都是他24小時(shí)照顧我的吃喝拉撒”，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了曾經(jīng)被忽視的閃光點(diǎn)，“其實(shí)我還是蠻堅(jiān)強(qiáng)的”。此時(shí)患者心態(tài)已接近平和，不再排斥與疾病相關(guān)的治療和護(hù)理，是康復(fù)治療的黃金期。護(hù)士根據(jù)患者的性格特點(diǎn)采用目標(biāo)激勵(lì)模式激發(fā)其主動(dòng)學(xué)習(xí)造口護(hù)理的興趣[9]，首先讓患者學(xué)會(huì)判斷造口的形狀、大小、高度、顏色和活力是否正常，接著鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)自我更換造口袋的方法，并逐漸消除對(duì)造口的心理恐懼感，最后采用循序漸進(jìn)的方式，護(hù)士示范—患者參與—患者獨(dú)立完成以強(qiáng)化患者對(duì)造口護(hù)理的掌握程度并進(jìn)行打分和相應(yīng)的小禮物作為獎(jiǎng)勵(lì)或精神鼓勵(lì)，最終達(dá)到患者完全接受和掌握造口存在以及自我護(hù)理的目標(biāo)。

3.4 外部見證人

主要照顧者在旁聽患者的故事后，需要發(fā)表內(nèi)心感言打消患者內(nèi)心顧慮給予精神支持。同時(shí)與患者共同制定康復(fù)目標(biāo)鼓勵(lì)患者康復(fù)鍛煉給予生理支持，外部見證人角色的設(shè)立不僅可以增強(qiáng)來訪者克服困難的信心，也可以幫助患者和家人產(chǎn)生一種融洽的合作關(guān)系并增強(qiáng)家庭凝聚力[10]。在交談中丈夫明確表達(dá)他不介意患者身體的不完美后，患者放下了心理的顧慮、打消了隔閡。當(dāng)丈夫作為外部見證人時(shí)，將康復(fù)后去北京旅游作為目標(biāo)時(shí)，患者找到新生活的意義，并為此制定康復(fù)計(jì)劃，用實(shí)際行動(dòng)對(duì)抗消極情緒。

3.5 治療文件

通過日記、書信、照片、證書等治療文件鼓勵(lì)和記錄患者的敘事治療的過程，不僅可以連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的情緒變化，還能及時(shí)反映敘事治療的效果[11]。在最后一個(gè)療程為患者頒發(fā)證書，證書作為治療文件的一種，將敘事護(hù)理過程中患者經(jīng)歷的過程、取得成就轉(zhuǎn)化為具體事物，以達(dá)到對(duì)患者積極態(tài)度的認(rèn)可作用。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己在獲得敘事護(hù)理結(jié)業(yè)證書時(shí)的感受，既可以作為護(hù)士判斷患者康復(fù)的主觀指標(biāo)，也可以在保持患者正面情緒中發(fā)揮更持久的作用。如該患者在接到治療員頒發(fā)的證書時(shí)表達(dá)了“只要有希望，一切會(huì)更好”的自我鼓勵(lì)，燃起了她對(duì)未來生活更大的信心和希望。

4 敘事結(jié)局

通過一系列的敘事護(hù)理和相應(yīng)的治療護(hù)理干預(yù)，患者開始主動(dòng)下床活動(dòng)和皮膚清潔，主動(dòng)翻身配合檢查，并詢問護(hù)士關(guān)于造口護(hù)理、會(huì)陰清潔等相關(guān)知識(shí)?；颊邇鹤觼砜赐颊吆篌@喜的表示，曾經(jīng)充滿活力的母親又回來了。兩周后患者恢復(fù)良好，再次評(píng)估SAS 57分(輕度焦慮)和SDS 50分(無抑郁)，與之前結(jié)果相對(duì)比患者情緒明顯好轉(zhuǎn)(見表1)。

表1 患者敘事干預(yù)前后對(duì)比

5 討論

5.1 敘事護(hù)理能夠有效改善患者焦慮和抑郁等負(fù)性情緒

護(hù)士對(duì)自我價(jià)值的定位常走入強(qiáng)化疾病護(hù)理而弱化整體護(hù)理的誤區(qū)[12]，導(dǎo)致護(hù)士將關(guān)注點(diǎn)集中于患者的治療與安全，而忽視患者的情感需求，導(dǎo)致患者引起一系列負(fù)面情緒[13]。Parkek[14]認(rèn)為，一名優(yōu)秀的護(hù)士不僅要具備良好的職業(yè)技能，還擁有減輕患者不良情緒的能力。護(hù)士在與患者溝通過程中，要善于挖掘積極事件或消極事件中的積極因素并不斷強(qiáng)化，將看似平淡的閑聊串聯(lián)起來，發(fā)現(xiàn)故事背后所隱藏的獨(dú)特的生長環(huán)境、社會(huì)和文化價(jià)值觀，幫助患者從另一個(gè)角度看待問題，找到解決問題的途徑，使患者重拾自我價(jià)值，感受生命的美好[15]。本案例中患者李某兩年內(nèi)經(jīng)歷了兩次大手術(shù)，并且直腸陰道膀胱瘺、術(shù)后三條管道和永久性結(jié)腸造口的存在使其出現(xiàn)了焦慮、抑郁情緒，甚至有自殺傾向等負(fù)性情緒。此時(shí)患者若能有一個(gè)心理情感宣泄途徑，就能將負(fù)面情緒宣泄出去，減輕心理負(fù)擔(dān)，增加治療康復(fù)信心。在此次敘事護(hù)理過程中，患者李某始終處于主動(dòng)地位，敘事治療員只是傾聽者和引導(dǎo)者，幫助患者自由回憶和傾訴。治療員的這種角色定位使患者有了一個(gè)情感的突破口，敢于對(duì)自己情感進(jìn)行深入分析，自然地釋放心理壓力，逐步使焦慮、抑郁等負(fù)性情緒得以宣泄。

5.2 敘事護(hù)理有助于促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧

相關(guān)研究顯示[15]，當(dāng)患者的情感需求無法得到醫(yī)務(wù)人員的回應(yīng)時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)不配合治療的情況甚至發(fā)生護(hù)患沖突。敘事護(hù)理一方面給予治療員一個(gè)傾聽患者內(nèi)心的機(jī)會(huì)，另一方面也為患者提供了向他人宣泄、與治療員互動(dòng)的機(jī)會(huì)，敘事護(hù)理過程成為聯(lián)系護(hù)患之間的關(guān)系紐帶，搭建了良好護(hù)患關(guān)系平臺(tái)，同時(shí)敘事護(hù)理能力的培養(yǎng)將滋潤干燥乏味的護(hù)理工作，緩和緊張的醫(yī)療氛圍，促進(jìn)護(hù)患和諧[12]。本案例通過敘事護(hù)理患者李某將困擾其內(nèi)心的問題外化，使其能夠從旁觀者的視角客觀看待痛苦的來源，并尋找到好母親和好員工的社會(huì)價(jià)值，從而激勵(lì)自己勇敢面對(duì)疾病、戰(zhàn)勝疾病。通過敘事護(hù)理指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員要關(guān)注患者所處的社會(huì)和文化背景，將患者視為有能力、有力量和有尊嚴(yán)的完整個(gè)體，幫助更多迷失在疾病痛苦中的患者尋找到生命的彩虹。

綜上所述，成功的敘事護(hù)理是相互的，不僅需要護(hù)士充分了解患者病情、具備豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還需要患者主動(dòng)表達(dá)自己的處境和感受。在敘事過程中護(hù)患雙方交換觀點(diǎn)，使患者的情感需求得到滿足，幫助患者在術(shù)后達(dá)到生理與心理的共同加速康復(fù)。