我國醫(yī)務(wù)人員對終末期患者護理體驗的Meta整合

李 玲，何小鳳，胡建蓉，吳 瓊

(江油市人民醫(yī)院護理部，四川 江油 621700，rinming49@126.com)

受疾病的影響終末期患者往往會遭受多種身體不適及一系列心理社會和精神問題[1-5]，使得提供終末期護理服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員面臨更大的挑戰(zhàn)。有研究表明：護理人員在護理終末期患者的過程中，存在較多的負性情緒，面臨更多的社會角色矛盾，但針對這一特殊人群，我國并沒有成熟完善的保障體系和有效的干預措施?；诖吮尘?，學者們采用了質(zhì)性研究的方法深入探討了醫(yī)務(wù)人員在護理終末期患者過程中的感受。但單一的質(zhì)性研究結(jié)果具有一定的局限性，對其進行整合能形成更全面的詮釋且反映出研究間的共性，使結(jié)果更具推廣性，為完善終末期護理方案提供依據(jù)[6]。因此，本研究搜集我國相關(guān)的質(zhì)性研究，以Meta整合的方法，全面分析和解釋終末期護理過程中醫(yī)務(wù)人員的體驗，以期為后續(xù)護理決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究問題

本研究的研究問題是醫(yī)務(wù)人員在終末期護理過程中的體驗。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①研究類型S(Study Design)：質(zhì)性研究，研究方法不限，包括現(xiàn)象學、扎根理論、行動研究、案例研究、民族志等；②研究對象P(Population)：醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護士，年齡≥18周歲，性別不限；③感興趣的現(xiàn)象I(Interest Phenomena)：該類人群的感受、體驗；④情境Co(Context)：醫(yī)務(wù)人員為患者提供終末期護理的過程。排除標準：①不能獲取全文的文獻；②重復發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻；③非真正的質(zhì)性研究；④實習護生終末期護理體驗的文獻；⑤模擬情景下的終末期護理體驗。

1.3 檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、CINAHL、The Cochrane Library、OVID、中國知網(wǎng)、萬方、CBM數(shù)據(jù)庫收錄的關(guān)于醫(yī)務(wù)人員終末期護理過程中體驗的質(zhì)性研究，并手工檢索納入研究的參考文獻，檢索時間為建庫至2019年1月。英文檢索詞包括：terminal stage、advanced cancer、near death experiences、end of life、death、hospice care、Perceptions、experience、expectations、feelings、demands、qualitative research；中文檢索詞包括：終末期、晚期癌癥、善終、死亡、臨終關(guān)懷、醫(yī)護、護士、質(zhì)性研究、體驗、感受、需求、期望、認知。

1.4 文獻篩選、資料提取

文獻的篩選及資料提取由2名研究者獨立進行并交叉核對，如遇分歧，則由第三方協(xié)助判斷。資料提取的內(nèi)容包括：作者(地區(qū))年份、研究方法、目的、研究對象、樣本量、主要結(jié)果、文獻來源。

1.5 納入文獻的方法學質(zhì)量評價

由2名經(jīng)過循證醫(yī)學系統(tǒng)評價培訓的研究員采用“澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標準”[7]對納入研究進行獨立評價。評價內(nèi)容包括：哲學觀點與研究方法、研究方法與研究目標、研究方法與資料收集方法、研究方法與資料分析及表達、研究方法與結(jié)果解釋的一致性，是否考慮研究者的觀念對研究的影響、研究者對研究以及研究對研究者的影響、是否考慮倫理道德等。每項以“是”“否”“不清楚”來評價。完全滿足以上標準，發(fā)生各種偏倚可能最小，為A級；部分滿足以上質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚可能性中度，為B級；完全不滿足以上質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚可能性高者為C級。意見不一致時通過討論達成共識或請第三方仲裁決定是否納入。

1.6 資料分析方法

本研究采用匯集性整合[8]的方法對納入的研究進行歸納、整合。研究者在充分理解質(zhì)性研究的哲學思想和方法論的前提下，反復閱讀、分析、理解文獻，根據(jù)其含義進行整合、匯總，使得到的結(jié)果更具針對性、說服力、影響力。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略，共檢出252篇文獻，經(jīng)Note Express查重后獲得181篇，閱讀文題、摘要、排除與主題不符的文獻后獲得23篇，閱讀全文后獲得11篇，排除質(zhì)量低的3篇，最終納入8項研究[9-16]，均為現(xiàn)象學研究。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與方法學質(zhì)量評價

納入研究的基本特征見表1，方法學質(zhì)量評價見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

①哲學基礎(chǔ)與方法學是否一致；②方法學與研究問題或研究目標是否一致；③方法學與資料收集方法是否一致；④方法學與研究對象的典型性及應用的資料分析方法是否具有一致性；⑤方法學與結(jié)果闡釋方式是否一致；⑥是否從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況；⑦是否闡述了研究者對研究的影響，以及研究對研究者的影響；⑧研究對象是否具有典型性，是否充分代表反映了研究對象及其觀點；⑨研究是否符合當前的倫理規(guī)范；⑩結(jié)論的得出是否源于對資料的分析和闡釋。

2.3 Meta整合結(jié)果

研究者對納入的8項研究進行反復的閱讀理解、分析解釋，最終提煉出28個明確的研究結(jié)果，將意義相似的結(jié)果歸納組合后形成5個新類別，最終合成2個整合結(jié)果。

整合結(jié)果1：我國終末期護理處于探索階段，其發(fā)展受到多種因素的影響。 類別1：我國終末期護理的現(xiàn)狀。目前，我國終末期患者的護理尚處于探索階段，對于終末期的患者仍存在過度治療的現(xiàn)象(“我們通常提供以癥狀為中心的治療”[11])，醫(yī)務(wù)人員對終末期患者的死亡缺乏準備(“突然停止呼吸，突然崩潰……我都不知道發(fā)生了什么？這種感覺讓我很難忍受，很無助……”[12])。類別2：終末期護理面臨的困境。醫(yī)務(wù)人員在對終末期患者進行護理的過程中，受到了來自自身、外環(huán)境等一系列因素的制約：①終末期護理知識與技能缺乏(“最大的困難在于他們的一些痛苦無法用我的能力和技能解決”[11])；②缺乏相關(guān)知識獲取的正式渠道(“以前參加疼痛?？谱o士培訓的時候聽過這方面的課程”)；③受到自身傳統(tǒng)道德及個人的約束(“整晚我都去他們的病房無數(shù)次……我不希望他們會死在我的班上。這可能會帶來意想不到的麻煩，一場醫(yī)療糾紛……我不想體驗那種感覺”[10])；④交流過程中文化的敏感性(在我們與患者的談話中，絕對沒有“死亡”或“死亡”兩個字[10])；⑤來自家庭的壓力(但是家人說：“既然他在醫(yī)院，你應該照顧他?！比缓笏麄冸x開了，盡管參與者的努力，一些家庭堅持積極治療。更糟糕的是，在患者死后，沖突和暴力事件時有發(fā)生[11])；⑥面臨著工作量大(工作量太大 ! 按道理應該是一對一的, 但是做不到[14])；⑦負性情緒多(這里的患者其實都不開心 ,很難有真正的笑臉, 家屬的心情也不好 ,所以會影響到我們自己的心情，工作時感覺很壓抑[14])。

整合結(jié)果2：護理終末期患者給醫(yī)務(wù)人員帶來了雙面影響。類別3：對終末期患者護理需求的認知。護士認為終末期護理的主要任務(wù)是給患者提供無微不至的生活照顧以及減輕患者的疼痛。終末期患者的護理需求應包括：基礎(chǔ)護理(“我不愿意做侵入性手術(shù)，因為這些患者太虛弱了，在這種情況下，舒適護理更為重要”[10])、精神支持(“她兒子告訴我，他媽媽想死在佛教式的房間里，我們照她想的做了。兩天后，她平靜地離開了。這對她和她的家人很有意義”[10])、維護患者尊嚴(“護士的面部表情、語言和手勢對患者，甚至那些失去知覺的患者都有意義。我們關(guān)心他們，維護他們的尊嚴”[10])、情緒護理、提供舒適護理(“應盡量減輕患者的痛苦，降低他們的恐懼，給予相對舒適、安靜的環(huán)境，保持患者的尊嚴”[14])、保持患者希望和信念(“醫(yī)生的基本義務(wù)是保持患者的希望，而不是減少希望，如果他們知道自己要死了，他們可能會失去希望，感到絕望……我也要求家人隱瞞這個秘密”[9])。類別4：對終末期患者家庭成員護理需求的認知。醫(yī)務(wù)人員在護理終末期患者的過程中，也應加強對其家庭成員的心理護理(“我覺得家屬對關(guān)懷和幫助的需求比患者多，以前11床那小孩的媽媽，多可憐啊，看著她我都想哭”[13])。促進家庭參與，從而使終末期患者的家庭提前做好準備(“當他們的生命體征急劇惡化，不可避免的死亡即將來臨時，我會與他們的家人進行認真的討論，告訴他們應該只在時間上理解侵略性治療，而不是患者的最終命運。然后我建議應該作出明智和人道的決定，但這仍然取決于家庭”)。同時，護士通過向家庭成員提供“照顧生病的親人被認為是表達愛的好方法”等技能來促進家庭功能的發(fā)展(“有些家庭成員真的很喜歡為他們的愛人做點什么。但他們沒有這樣的經(jīng)驗和知識，我們只是教他們?nèi)绾握疹櫞顾赖幕颊摺盵9])。類別5：終末期護理對醫(yī)務(wù)人員的影響。醫(yī)務(wù)人在為終末期患者護理的過程中，產(chǎn)生了緊張、恐懼、焦慮、難過等負性情緒(“很害怕看到癌癥臨終患者的臉，特別是一個人上夜班的時候，真是害怕”[15])。醫(yī)務(wù)人員的人生價值觀發(fā)生了變化(“本來社會上對護士這個職業(yè)的看法就異樣，從事臨終護理更加受歧視，讓我覺得沒有尊嚴”[15])。同時，他們個人的專業(yè)精神也得到了成長(工作雖然辛苦、壓力大、但是得到了家屬認可)。

3 討論

3.1 我國終末期護理處于探索階段，其發(fā)展受到多種因素的影響

隨著人口老齡化比率的增加，人們對終末期護理的需求也大大增加。但本次Meta整合結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)人員在護理終末期患者的過程中，存在護理知識與技能不足[15]、心理護理經(jīng)驗缺乏[9]、人力資源不足的問題[9]，加之來自終末期患者家庭的巨大壓力，以及中國文化背景下溝通的敏感性及護理人員傳統(tǒng)觀念及道德的約束[10]，限制了我國終末期護理服務(wù)的進一步發(fā)展。在國外，對終末期患者多實施臨終關(guān)懷，并且將臨終關(guān)懷納入了國家醫(yī)療保險法案[16]。因此，我國可以在結(jié)合國情的基礎(chǔ)上，加大對終末期護理的資金、政策、教育投入力度，加強對終末期護理的醫(yī)務(wù)人員隊伍建設(shè)，從而提高終末期護理服務(wù)能力和質(zhì)量。

3.2 護理終末期患者給醫(yī)務(wù)人員帶來了雙面影響

目前，國內(nèi)外逐漸重視對于終末期患者的護理，但少有研究關(guān)注護理終末期患者的醫(yī)務(wù)人員的心理體驗。通過Meta整合發(fā)現(xiàn)：醫(yī)務(wù)人員在護理終末期患者的過程中會經(jīng)歷緊張、焦慮、恐懼、同情不舍、難過、無奈、失眠、淡漠、罪惡感、無力感等情緒變化[12]。這與終末期患者的病情變化快、護理人員對死亡恐懼、臨床救治與家屬意愿沖突、人們對醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注度增加，從而導致心理壓力大有關(guān)。加之中國傳統(tǒng)文化下對臨終工作認可度的缺失及家屬對臨終工作的否定態(tài)度，加重了醫(yī)務(wù)人員的負性情緒。但醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)歷也幫助他們重新認識到生命的本質(zhì)，促進了個人的成長。同時，醫(yī)務(wù)人員在提供終末期護理的過程中，加深了對終末期護理的認知，其內(nèi)容應包括：基礎(chǔ)護理、精神護理、情緒護理、軀體癥狀護理等。

3.3 對臨床工作的建議

在死亡禁忌的文化背景下，我國的終末期護理面臨著重重困境，需要衛(wèi)生保健提供者-醫(yī)務(wù)人員、患者及其家庭，以及整個衛(wèi)生保健系統(tǒng)的共同努力。一方面，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的心理問題及需求，加強負性情緒的疏導，樹立正確的死亡觀和積極的人生觀；高度重視終末期護理相關(guān)知識與技能培訓，逐步探索具有中國特色的終末期護理教育體系，從而提高醫(yī)務(wù)人員終末期護理的能力[17]；另外，加強對終末期患者家庭成員的教育，促進家庭參與，提升家庭功能；最后，加強國家政策支持，不斷完善醫(yī)院管理制度，重視對終末期患者的護理，并提升我國的醫(yī)療環(huán)境，有效緩解終末期患者護理需求增加與醫(yī)療資源供給不足的矛盾[18]。

3.4 本研究的局限性

質(zhì)性研究是以研究者本人作為研究工具，納入的10篇文獻中均未從價值觀、文化背景的角度說明研究者自身的狀況，以及研究者對該研究的、研究對研究者的影響。因此，建議研究者今后應重視自身在研究中的地位。同時，考慮到不同國家的文化背景、醫(yī)療制度等方面具有差異性，本研究僅探討了我國醫(yī)務(wù)人員在終末期護理過程中的體驗，以期為我國終末期護理提供依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究通過質(zhì)性研究Meta整合的方法對我國文化背景下的醫(yī)務(wù)人員在進行終末期護理過程中的真實體驗進行了深入詮釋。這一研究真實可靠，結(jié)果來源于原始資料研究，準確地描述了醫(yī)務(wù)人員終末期護理過程中的真實體驗。醫(yī)療衛(wèi)生部門應重視對提供終末期護理的醫(yī)務(wù)人員的心理疏導，同時，加大對終末期護理的投入力度，提升我國對終末期患者的護理服務(wù)能力。