醫(yī)院倫理委員會在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應下的工作原則和機制研究*

呂雯倩，朱 萬，江一峰

(上海市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會，上海 200080，wenqian.lv@shgh.cn)

如何在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應下有效開展倫理委員會工作，以保障重要臨床試驗順利開展并維護特殊時期受試者的安全和權(quán)益，是一個值得深入探討并研究的問題[1-3]。本文通過分析重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應對倫理委員會工作的影響，結(jié)合工作實踐，討論一級響應下倫理委員會的工作原則和運行機制，并提出具體意見和建議。

1 重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應對倫理委員會工作的影響

1.1 人員流動限制的影響

切斷傳播途徑是防控疫情最重要的手段之一，一級響應中的很多措施都對人員流動進行了限制。一方面，限制人員流動影響倫理委員會的日常運行。由于倫理日常工作，包括遞交審查資料、召開審查會議、開展倫理咨詢在內(nèi)，很多都需要人與人面對面的接觸與交流，因此在紙質(zhì)資料遞交、現(xiàn)場會議召開、審查意見傳達等方面均會遭到不同程度的阻礙。尤其是倫理委員會核心工作之一的審查會議，往往因委員、秘書無法到達現(xiàn)場而面臨困境；另一方面，限制人員流動也會極大影響臨床試驗的正常運行，從而造成試驗過程中的一系列倫理問題，比如，受試者無法到醫(yī)院隨訪，甚至接受治療，不僅損害受試者的安全和權(quán)益，同時破壞試驗數(shù)據(jù)的準確性和完整性。人員流動限制時間越長，倫理委員會遇到的工作挑戰(zhàn)就越為艱巨。

1.2 醫(yī)療資源緊缺的影響

為控制傳染源，大量醫(yī)療資源被用于排查疑似患者、治療確診患者和加強疫情防控，醫(yī)護人員、醫(yī)療場地、醫(yī)療設備和物資都優(yōu)先投入臨床工作。這是疫情防控所必需的，但同時也給倫理委員會工作造成了困境。醫(yī)學專業(yè)的委員投入臨床工作，對倫理委員會的審查效率造成了重大影響。而很多研究人員參與臨床一線救治導致臨床試驗部分甚至全部暫停，將對受試者安全和權(quán)益造成不同程度的損害。

1.3 應急試驗增多的影響

面對疫情，急需找到快速有效的診斷和治療方法，而這些診療手段必須通過臨床試驗進行驗證。不同于平常時期倫理委員會定期安排會議開展倫理審查，這些臨床試驗往往需要更及時地完成倫理審查程序以盡快投入疫情防控。如何在有限時間內(nèi)完成倫理申請、接收、審查、傳達等一系列流程，同時確保倫理審查質(zhì)量，這對于倫理委員會的應急管理和審查水平提出了較大的挑戰(zhàn)。

1.4 特殊情況頻發(fā)的影響

在一級響應下，日常的倫理工作和臨床試驗的節(jié)奏都被打亂，繼而發(fā)生較多特殊事件，比如嚴重不良事件(SAE)漏查、受試者隨訪脫落、知情同意無法當面告知并簽署、方案違背(PD)大量出現(xiàn)等。倫理委員會不僅要及時處置這些特殊情況，更重要的是能夠提早介入，協(xié)助申辦方和研究者盡可能預防這些情況的發(fā)生，降低受試者的額外風險，這些都將大大增加倫理委員會的工作難度。

2 重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應下倫理委員會的工作原則

《赫爾辛基宣言》明確了“醫(yī)學研究應符合的倫理標準是，促進并確保對所有人類受試者的尊重，并保護他們的健康和權(quán)利”以及“醫(yī)學研究的根本目的是產(chǎn)生新的知識，而此目的不能凌駕于受試者個體的權(quán)利和利益之上”[4]?！渡婕叭说纳镝t(yī)學研究倫理審查辦法》在倫理審查原則中要求“首先將受試者人身安全、健康權(quán)益放在優(yōu)先地位，其次才是科學和社會利益，研究風險與受益比例應當合理，力求使受試者盡可能避免傷害”[5]。倫理委員會的首要職責是保護參與醫(yī)學研究的人類受試者的權(quán)益和福祉。盡管在一級響應下面臨很多困難與挑戰(zhàn)，但倫理委員會仍須有效履行保護受試者安全和權(quán)益的職責[6]。而倫理審查作為倫理委員會的核心職能之一，是保護受試者的重要手段和途徑，因此無論在何種情況下，倫理審查原則都不能改變，審查標準都不可降低。

3 重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應下倫理委員會的運作

3.1 倫理審查資料的交接

紙質(zhì)文件仍是目前大多數(shù)倫理委員會采用的最主要的資料交接形式，面對一級響應下人員流動限制的影響，倫理委員會應及時調(diào)整，最大限度采用電子文件進行資料交接。新的臨床試驗方案、修正案等審查資料可以通過電子文檔的形式遞交，如果倫理委員會必須保存紙質(zhì)資料，則可在疫情過后進行補交，并做好資料的核對工作；倫理批件、通知函、意見函等文件可暫時以電子文檔形式傳達，紙質(zhì)文件應保存并在疫情過后提供，如果申辦方或研究者需要立即獲得紙質(zhì)文件，可以采用快遞等方式。倫理委員會應公布電子文檔的要求、發(fā)送方式和地址等信息，且無論何種交接方式都應事先做好溝通和確認。

3.2 倫理審查會議的安排

現(xiàn)場會議是倫理委員會開展會議審查的主要形式，但在盡可能避免人群集會的要求下，倫理委員會應對會議安排進行相應改變。普通的尚未啟動的臨床試驗往往處于停滯狀態(tài)，暫時沒有倫理審查的需求，因此，常規(guī)的倫理審查會議可暫緩或延后。如果有應急試驗或其他特殊情況必須召開審查會議時，倫理委員會應充分利用各種信息技術靈活安排會議形式，如通過網(wǎng)絡或電話等形式召開遠程會議，并做好相應的會議記錄[7]。召開非現(xiàn)場的倫理審查會議之前應檢查與會議相關的SOP，并根據(jù)需要對SOP進行補充或修改。如果條件允許，可進行審查會議的預演，以提前測試設備，熟悉流程，發(fā)現(xiàn)問題并做好相應的預案。

3.3 倫理審查方式的選擇

倫理審查方式包括會議審查、快速審查和緊急會議審查，在一級響應的特殊時期，倫理委員會應在遵循《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》和《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》的基礎上充分并靈活運用不同的審查方式[5, 8]，以保證倫理審查的充分性和及時性。針對當前疫情防控開發(fā)新藥、新器械和診斷試劑，或開展必要的臨床研究，倫理委員會必須快速反應，可以采取緊急會議審查的方式，有效利用信息平臺在線實時審查，并盡快傳達審查意見和審查結(jié)果。值得注意的是，緊急會議審查的目的是加快審查速度，而不是減免審查流程，更不能降低審查質(zhì)量，倫理委員會仍須根據(jù)研究方案的質(zhì)量和研究本身的風險獲益比等情況作出合理的審查決定。因疫情對研究方案、知情同意書等進行的修正，須由主審委員充分評估風險獲益比，如果增加的獲益高于風險，應盡可能采用快速審查的方式；持續(xù)審查、結(jié)題審查及暫停/終止研究的審查，如果經(jīng)主審委員評估后認為未對受試者權(quán)益產(chǎn)生影響，同樣可以采用快速審查的方式。在保證受試者獲益大于風險，并且處于良好風險管控的前提下，采用快速審查可以避免因?qū)彶闀h的召開而導致的人群聚集，同時保證審查效率。

3.4 倫理文件記錄

倫理委員會因一級響應而調(diào)整工作流程和會議形式后，均應做好相應的記錄。如紙質(zhì)審查資料的補交，應記錄補交的時間和原因；用快遞等方式傳達紙質(zhì)倫理審查文件，應記錄快遞公司名稱、寄件時間及收件時間；必要時可編制文件記錄表格，以便于歸檔和查詢。及時且完整的記錄是倫理檔案的重要組成部分，也是日后接受稽查與核查時用以證明工作痕跡的重要證據(jù)。

3.5 一級響應前未盡事宜的處置

倫理委員會可能在一級響應前留有部分未完成的事宜，比如召開完倫理審查會議但尚未傳達審查結(jié)果，一些倫理審查資料(如修正案、SAE等)尚處于接收后待審階段。不涉及人員流動和聚會限制影響的事宜不能因一級響應的啟動而停滯，倫理委員會仍需積極妥善地處置。比如可與申辦方或研究者溝通倫理審查結(jié)果并充分利用電子文件進行傳達；修正案等資料的原主審委員或SAE的專審委員因臨床工作難以及時完成審查任務時，可以另選委員進行審查，必要時可聘請獨立顧問提供咨詢。

3.6 倫理協(xié)作審查

2017年中共中央辦公廳和國務院辦公廳聯(lián)合發(fā)布的《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》中要求“提高倫理審查效率”“逐步推進倫理審查互認”[9]。對于一級響應下倫理委員會工作受到的影響，各倫理委員會可以采取開展協(xié)作審查的應對策略，通過委托組長單位審查并認可其審查結(jié)論，或者建立主-副審倫理委員會合作審查機制等方式，充分提高倫理審查效率，同時保障倫理審查質(zhì)量，也為疫情過后進一步落實倫理審查互認提供實踐經(jīng)驗[10]。

4 幾種特殊情況的處置和倫理審查

4.1 SAE的倫理審查

對于本中心發(fā)生的SAE，研究者在獲知后應及時向倫理委員會報告。由于疫情影響研究團隊可能難以顧及已啟動的臨床試驗，因此，倫理委員會有必要協(xié)同藥物臨床試驗機構(gòu)和科研管理部門充分了解研究團隊的工作狀況。如果研究團隊已無法正常開展研究工作，倫理委員會應充分協(xié)調(diào)各方資源(如申辦方、CRO)提供受試者遠程隨訪等必要的工作支持，以避免本中心SAE的漏查與漏報。倫理委員會審查本中心發(fā)生的SAE時，如該SAE明顯因疫情所致，可以采取快速審查的方式。審查SAE時，首先需要評估試驗與疫情的關聯(lián)，即受試者是否因為參與試驗而導致暴露于疫情的風險增加；其次應關注本中心是否因疫情導致多個SAE發(fā)生以及相應的醫(yī)療照護是否及時、充分，必要時可建議對研究方案或知情同意書進行修正。

4.2 PD的倫理審查

一級響應會導致正在開展的臨床試驗中受試者失訪或脫落的增加。倫理委員會應為研究者提供咨詢，以協(xié)助研究者做好潛在的失訪或脫落病例的處置。研究者須從受試者安全角度進行風險獲益評估，即受試者參加臨床試驗的獲益是否大于暴露于疫情的風險。對于因疾病治療需要不能中斷/終斷治療的受試者，研究者應盡可能協(xié)調(diào)臨床資源予以保障；對于不影響受試者安全，但可能引起試驗數(shù)據(jù)準確性和完整性的試驗操作，則可以考慮延緩處置，并記錄為PD。倫理委員會審查此類PD時，不應判定為研究者的執(zhí)行問題而要求對研究者進行額外的GCP培訓，而應關注后續(xù)隨訪中的受試者安全以及相關數(shù)據(jù)是否得到恰當?shù)奶幚怼?/p>

4.3 知情同意書的簽署

知情同意是研究者與受試者進行信息交流的過程，新開展的臨床試驗需要受試者簽署知情同意書(豁免知情同意除外)，已開展的臨床試驗也會出現(xiàn)更新的知情同意書需要簽署的情況。當研究者與受試者因疫情無法面對面簽署知情同意書時，可建議研究者采用電話、視頻等形式予以知情同意的告知及問答，或者通過快遞紙質(zhì)知情同意書、發(fā)送電子版知情同意書等方式進行文件傳遞。在保證知情同意信息無誤、理解有效和自愿同意的前提下，可以采取靈活的方式完成書面簽署過程，比如先行視頻錄制口頭知情同意，事后進行補簽署等。

4.4 實地訪查的開展

實地訪查是倫理委員會調(diào)查試驗開展情況并提出干預措施或建議的重要工作方法。但在一級響應下，由于實地訪查可能導致人員接觸的增加，倫理委員會應取消或暫緩一些非必需的實地訪查。對于涉及受試者重大傷害的SAE、嚴重或持續(xù)的PD、研究者首次開展知情同意等情況，如果倫理委員會認為有必要開展實地訪查，可采取“非實地”的方式開展訪查工作，比如與研究者進行視頻或電話溝通以調(diào)查SAE或PD的相關情況，要求研究者在獲取知情同意的過程中進行錄音錄像以了解知情同意過程等。

5 總結(jié)與展望

重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應對倫理委員會的日常工作會造成較大的影響，因此，倫理委員會須及時對日常工作的流程和方式作出相應調(diào)整，用線上的形式代替現(xiàn)場，用電子的媒介代替紙質(zhì)，以維持倫理委員會的有效運行。開展倫理審查時，倫理委員會須以保護受試者的權(quán)益和福祉為出發(fā)點，并結(jié)合一級響應下特殊的醫(yī)療資源和審查需求等實際情況，對各項審查事宜進行綜合評估。而在此特殊時期，我們所發(fā)的提醒、通知、建議和共識能否成為我們?nèi)蘸髴獙χ卮笸话l(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應的預案或者SOP，而非僅僅是應一時之需，這些或許都值得我們?nèi)ニ伎肌?/p>