肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備技術(shù)審評(píng)探討

夏文龍 張一 李國(guó)勇 山東省食品藥品審評(píng)認(rèn)證中心 （山東 濟(jì)南 250014）

內(nèi)容提要：從醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)角度對(duì)有源肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備類產(chǎn)品的安全性、有效性進(jìn)行探討，期望能為醫(yī)療器械注冊(cè)技術(shù)審評(píng)人員進(jìn)行技術(shù)審評(píng)提供參考。

隨著人口老齡化的加速以及“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要的發(fā)布，康復(fù)器械逐步成為醫(yī)療器械領(lǐng)域的熱點(diǎn)。同時(shí)，隨著原隸屬于民政部門監(jiān)管的部分康復(fù)器械納入醫(yī)療器械管理范疇，出現(xiàn)了現(xiàn)行相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)缺失、缺乏借鑒經(jīng)驗(yàn)等問(wèn)題。本文從醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)角度對(duì)有源肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備類產(chǎn)品的安全性、有效性進(jìn)行探討，期望能為醫(yī)療器械注冊(cè)技術(shù)審評(píng)人員進(jìn)行技術(shù)審評(píng)有所幫助。

1.肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備概述

在新版《醫(yī)療器械分類目錄》[1]中，“醫(yī)用康復(fù)器械”首次單獨(dú)設(shè)置子目錄，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練器械作為“醫(yī)用康復(fù)器械”中的一級(jí)產(chǎn)品類別列出。有源類肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備在康復(fù)器械領(lǐng)域中占比較高，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最為常見(jiàn)的一類設(shè)備，故本文以此為例進(jìn)行探討。

肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備按訓(xùn)練模式一般可分為被動(dòng)訓(xùn)練模式與主動(dòng)訓(xùn)練模式。按運(yùn)動(dòng)軌跡一般可分為圓周運(yùn)動(dòng)與屈伸運(yùn)動(dòng)或者兩者的復(fù)合運(yùn)動(dòng)。圓周運(yùn)動(dòng)可包括被動(dòng)訓(xùn)練模式和主動(dòng)訓(xùn)練模式（適用于肌力在3級(jí)及以上患者），而屈伸運(yùn)動(dòng)主要是被動(dòng)訓(xùn)練模式。圓周運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一般是設(shè)備根據(jù)設(shè)定參數(shù)輸出給定信號(hào)或依靠患者自身肌力，使患者肢體末端沿定軸作圓周運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)上肢和/或下肢的整個(gè)肢體（包括肩、肘、腕、指、髖、膝、踝關(guān)節(jié)和相關(guān)肌群）進(jìn)行綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以增強(qiáng)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力。屈伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一般是設(shè)備根據(jù)設(shè)定參數(shù)輸出給定信號(hào)，帶動(dòng)肢體末端在一定活動(dòng)范圍內(nèi)反復(fù)衩動(dòng)屈伸，以增強(qiáng)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力。復(fù)合運(yùn)動(dòng)則方式是上述兩種運(yùn)動(dòng)方式的有機(jī)結(jié)合?；诳祻?fù)醫(yī)學(xué)理論，通過(guò)對(duì)患肢的反復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，一方面增強(qiáng)患肢本體感覺(jué)，增強(qiáng)肢體反射，促發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度；另一方面對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的重組和代償有極大的促進(jìn)作用，輔助患肢失去的功能逐漸恢復(fù)。

2.肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備技術(shù)審評(píng)要點(diǎn)

因該類產(chǎn)品目前僅有相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY/T 0997-2015《肘、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)設(shè)備》，且僅有關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)儀（CPM儀）列入《免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)醫(yī)療器械目錄》[2]，故產(chǎn)品性能指標(biāo)與臨床評(píng)價(jià)是評(píng)價(jià)該類產(chǎn)品安全性、有效性的重要內(nèi)容，也是注冊(cè)技術(shù)審評(píng)過(guò)程中的重點(diǎn)關(guān)注項(xiàng)目。

2.1 產(chǎn)品技術(shù)要求中的主要性能指標(biāo)

屈伸運(yùn)動(dòng)軌跡的肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備可直接參考YY/T 0997-2015《肘、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)設(shè)備》制定性能指標(biāo)。

圓周運(yùn)動(dòng)軌跡的肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備目前暫無(wú)可直接參考的國(guó)家/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。審評(píng)過(guò)程中需要重點(diǎn)關(guān)注以下指標(biāo)。對(duì)于被動(dòng)訓(xùn)練模式，應(yīng)關(guān)注轉(zhuǎn)速設(shè)定值、轉(zhuǎn)速的步距調(diào)節(jié)、轉(zhuǎn)速監(jiān)測(cè)值、轉(zhuǎn)動(dòng)方向的切換、最大輸出扭矩及改變措施等；對(duì)于主動(dòng)訓(xùn)練模式，還應(yīng)關(guān)注設(shè)備的可調(diào)阻力等。

另外，應(yīng)對(duì)設(shè)備的操控性給予重點(diǎn)關(guān)注，如設(shè)備應(yīng)可根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)自動(dòng)切換主動(dòng)模式和被動(dòng)模式，自動(dòng)切換前宜提供至少2s的切換提示；不應(yīng)提供定時(shí)自動(dòng)切換的功能；主動(dòng)模式和被動(dòng)模式的指示應(yīng)在整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程中連續(xù)顯示；訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)宜默認(rèn)為被動(dòng)模式等。其他諸如肌力對(duì)稱性監(jiān)測(cè)、顯示設(shè)置、緊急保護(hù)措施、穩(wěn)定性以及附件的相應(yīng)要求均會(huì)影響到產(chǎn)品的安全性、有效性，需在技術(shù)要求中制定相應(yīng)的性能指標(biāo)。

2.2 產(chǎn)品臨床評(píng)價(jià)

基于該類產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)未列入《免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)醫(yī)療器械目錄》的圓周運(yùn)動(dòng)軌跡的肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備，可通過(guò)同品種產(chǎn)品臨床數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。申報(bào)產(chǎn)品的工作原理、適用范圍和使用方法應(yīng)與同品種產(chǎn)品一致。重點(diǎn)關(guān)注訓(xùn)練模式、運(yùn)動(dòng)軌跡、訓(xùn)練部位是否一致。在訓(xùn)練模式、運(yùn)動(dòng)軌跡、訓(xùn)練部位一致的前提下，對(duì)于性能參數(shù)基本一致的兩個(gè)設(shè)備，其預(yù)期的臨床效果基本可以認(rèn)為是相當(dāng)?shù)?。?duì)于申報(bào)產(chǎn)品與同品種產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)組成對(duì)比，還應(yīng)關(guān)注差異部分是否為通用部分，如：計(jì)算機(jī)、顯示器、打印機(jī)等，對(duì)于結(jié)構(gòu)組成差異僅限于通用部分的產(chǎn)品，可以視為等同。

若申報(bào)產(chǎn)品如與同品種產(chǎn)品存在差異性，應(yīng)提供差異性不會(huì)對(duì)安全有效性產(chǎn)生不利影響的支持性資料。對(duì)于上述幾項(xiàng)需重點(diǎn)考慮因素，如存在顯著性差異的情況，考慮到各項(xiàng)內(nèi)容與臨床使用的相關(guān)性，難以通過(guò)非臨床驗(yàn)證的方式來(lái)證明二者的等同性，因此需提供申報(bào)產(chǎn)品自身的臨床數(shù)據(jù)作為支持性資料。對(duì)于其他比對(duì)項(xiàng)目，如申報(bào)產(chǎn)品與同品種產(chǎn)品存在差異性的，應(yīng)針對(duì)其差異性提供申報(bào)產(chǎn)品自身的臨床/非臨床數(shù)據(jù)作為支持性資料。

所提交支持性資料如能夠證明申報(bào)產(chǎn)品的差異不會(huì)對(duì)安全有效性產(chǎn)生不利影響，則可認(rèn)為二者是同品種產(chǎn)品。申請(qǐng)人應(yīng)收集同品種醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)或臨床使用獲得的數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，以確認(rèn)申報(bào)產(chǎn)品在正常使用條件下可達(dá)到預(yù)期性能，與預(yù)期受益相比較，產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)是否可接受。

3.肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)管理

根據(jù)山東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心提供數(shù)據(jù)，作者共收集到近五年該類產(chǎn)品共計(jì)34條可疑不良事件記錄，主要包括螺絲松動(dòng)或脫落、踏板不平整、機(jī)械動(dòng)作受限或不能復(fù)位、機(jī)器卡頓或驟停、痙攣誤報(bào)等。整體來(lái)看，該類產(chǎn)品設(shè)計(jì)較為成熟，風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)出現(xiàn)較少，但由于該類產(chǎn)品使用者多為老年人、康復(fù)患者等人群，風(fēng)險(xiǎn)管理仍是審評(píng)過(guò)程中的重要過(guò)程。該類產(chǎn)品主要危險(xiǎn)（源）包括，產(chǎn)品絕緣不可靠或無(wú)有效接地、電磁干擾、產(chǎn)品不能按照設(shè)定程序運(yùn)行、數(shù)據(jù)接口連接錯(cuò)誤、產(chǎn)品儲(chǔ)運(yùn)過(guò)程中防護(hù)不當(dāng)、運(yùn)動(dòng)部件老化、固定裝置不能有效固定產(chǎn)品或患者、產(chǎn)品基本性能不符合標(biāo)準(zhǔn)要求、未經(jīng)培訓(xùn)的人員使用產(chǎn)品操作標(biāo)識(shí)不明確等。審評(píng)過(guò)程中需要評(píng)價(jià)制造商是否正確識(shí)別醫(yī)療器械預(yù)期用途和與安全有關(guān)特征、是否系統(tǒng)識(shí)別正常和故障兩種條件下的可預(yù)見(jiàn)危險(xiǎn)（源）以及是否利用風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃中規(guī)定的可接受性準(zhǔn)則，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，也包括綜合剩余風(fēng)險(xiǎn)的可接受性評(píng)價(jià)。以此保證產(chǎn)品安全性、有效性得到保證。

4.結(jié)論

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療領(lǐng)域的康復(fù)醫(yī)療基礎(chǔ)較弱，同樣的，康復(fù)器械納入醫(yī)療器械領(lǐng)域時(shí)間不長(zhǎng)，技術(shù)審評(píng)人員以及監(jiān)管人員缺乏相應(yīng)的借鑒經(jīng)驗(yàn)，加之相關(guān)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)缺失，與行業(yè)發(fā)展不相適應(yīng)。更加需要技術(shù)審評(píng)人員在審評(píng)過(guò)程中結(jié)合該類產(chǎn)品主要風(fēng)險(xiǎn)，基于風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行審評(píng)，重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)品技術(shù)要求中的主要性能指標(biāo)以及產(chǎn)品臨床評(píng)價(jià)，對(duì)該類產(chǎn)品安全性、有效性進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。