磁共振DWl技術(shù)在均質(zhì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用及小視野DWl技術(shù)的前景

天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院放射科 （天津 300452）

內(nèi)容提要：近些年甲狀腺疾病尤其是甲狀腺癌的發(fā)病率越來(lái)越高，嚴(yán)重威脅人們的身體健康和生命安全。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)已成為現(xiàn)在臨床研究和治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本綜述主要對(duì)磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（Diffuse weighted image，DWI）技術(shù)在均質(zhì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用進(jìn)行闡述，并對(duì)小視野DWI技術(shù)進(jìn)行展望。

近些年甲狀腺疾病尤其是甲狀腺癌的發(fā)病率越來(lái)越高，嚴(yán)重威脅人們的身體健康和生命安全。甲狀腺結(jié)節(jié)常是甲狀腺疾患的首要或唯一的臨床表現(xiàn)，其在人群中患病率4%～7%。甲狀腺結(jié)節(jié)的病因復(fù)雜，可以是炎癥、退行性變、自身免疫性疾病或腫瘤。目前，臨床上習(xí)慣將甲狀腺結(jié)節(jié)分為腫瘤性和非腫瘤性兩類，非腫瘤性結(jié)節(jié)包括各種甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫瘤性結(jié)節(jié)。體積較小且密度均勻的甲狀腺惡性病灶通常表現(xiàn)無(wú)特征性，故此類均質(zhì)甲狀腺小結(jié)節(jié)通常僅表現(xiàn)為密度均勻且邊界較為清晰的軟組織結(jié)節(jié)，此與良性甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別十分困難。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)已成為現(xiàn)在臨床研究和治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。甲狀腺結(jié)節(jié)規(guī)范化診治可以避免診治失誤，提高效果，對(duì)于臨床工作具有非常重要的意義。

1.磁共振DWl技術(shù)在均質(zhì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用

1.1 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示近些年我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐漸升高。由于甲狀腺惡性均質(zhì)小結(jié)節(jié)密度均勻且邊界較為清晰，病灶沒(méi)有明顯的特征性表現(xiàn)，與良性甲狀腺結(jié)節(jié)有效區(qū)分較為困難[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)由多種病因引起，多發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率高于單發(fā)結(jié)節(jié)，而單發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌的發(fā)病率較高[2]。為了獲得準(zhǔn)確的病史，臨床和影像學(xué)檢查是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)的必要條件。

1.2 甲狀腺結(jié)節(jié)是常見(jiàn)的，患病率估計(jì)的準(zhǔn)確性在很大程度上取決于其檢查的方法。臨床上常用的檢查方法除超聲外，磁共振（magnetic resonance，MR）檢查逐漸被臨床選擇。磁共振在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中優(yōu)勢(shì)明顯，有助于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷，為臨床診療提供可靠的依據(jù)[3]。其中擴(kuò)散加權(quán)成像（Diffuse weighted image，DWI）是一種很有前途的非侵入性MRI技術(shù)，不需要靜脈造影。DWI評(píng)估組織水分子的微觀運(yùn)動(dòng)，被認(rèn)為反映了病變的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和細(xì)胞膜的完整性。已成為臨床明確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要影像學(xué)檢查方法。

1.3 甲狀腺的掃描范圍：冠狀掃描范圍盡量包含整個(gè)甲狀腺及頸部淋巴結(jié)分布區(qū)域，橫軸面掃描范圍自甲狀軟骨上緣至胸廓入口水平[4]。

1.4 DWI檢查中表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC值）的測(cè)量：DWI采用單次激發(fā)平面回波成像技術(shù)。對(duì)于每個(gè)測(cè)量，通過(guò)放置一個(gè)圓形ROI游標(biāo)來(lái)獲得平均信號(hào)強(qiáng)度。對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)，用圓形ROI來(lái)測(cè)量信號(hào)的張力，以盡可能在最大的橫切面上覆蓋整個(gè)結(jié)節(jié)，仔細(xì)排除偽影或甲狀腺結(jié)節(jié)的囊性部分。每一序列的信號(hào)強(qiáng)度比（SIR）均以甲狀腺結(jié)節(jié)信號(hào)強(qiáng)度與椎旁肌信號(hào)強(qiáng)度之比計(jì)算。通過(guò)復(fù)制和粘貼，使對(duì)照區(qū)域和病變區(qū)域ROI的大小和形態(tài)一致，將完全相同的ROI置于不同的b值（彌散梯度因子）所得圖像的同一層面的同一對(duì)應(yīng)位置（以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)選取b值）。對(duì)照區(qū)域的ROI選擇對(duì)側(cè)正常的甲狀腺組織。為了避免隨機(jī)誤差，可重復(fù)測(cè)量幾次，取平均值。測(cè)量結(jié)果顯示在均質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性甲狀腺結(jié)節(jié)DWI多以等信號(hào)為主，而惡性均質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)DWI多以高信號(hào)為主，也就是說(shuō)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ADC值低于良性結(jié)節(jié)的ADC值。部分國(guó)內(nèi)外研究已表明ADC值對(duì)于甲狀腺良性和均質(zhì)惡性結(jié)節(jié)具有很高的診斷意義[5]。

1.5 依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后的病理結(jié)果，繪制相應(yīng)b值及甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)ADC值的ROC曲線。應(yīng)用ROC曲線進(jìn)行ADC界值的確定，同時(shí)兼顧敏感度和特異度，此方法簡(jiǎn)便快捷[6]。閾值的選取，可根據(jù)機(jī)器的不同設(shè)置適合自己?jiǎn)挝坏臄?shù)值。

2.小視野DWl技術(shù)的前景

2.1 小視野DWI：由于甲狀腺位于氣管兩側(cè)，易受呼吸運(yùn)動(dòng)和磁敏感偽影影響，常規(guī)DWI解剖細(xì)節(jié)顯示不清，圖像易變形、失真，有學(xué)者[7]提出小視野擴(kuò)散成像（reduced field of view diffusion weighted imaging，r-FOVDWI）可獲得更高的圖像質(zhì)量和病變分辨率。該技術(shù)采用二維空間選擇激勵(lì)脈沖激發(fā)并伴隨一180°重聚脈沖，達(dá)到激發(fā)小范圍感興趣區(qū)的同時(shí)，并連續(xù)多層成像及脂肪抑制，r-FOV DWI能有效地減輕圖像變形、模糊度和偽影，從而可獲得脊柱、冠脈、胰腺及前列腺區(qū)高質(zhì)量及高分辨率的擴(kuò)散加權(quán)圖像[8-11]。對(duì)照常規(guī)掃描序列，將選取的患者進(jìn)行r-FOV DWI掃描，利用同樣的方法進(jìn)行ADC值測(cè)量，并將r-FOV DWI與常規(guī)DWI測(cè)得的平均ADC值進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示前者明顯低于后者，但兩者對(duì)鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能是相當(dāng)?shù)腫12]。使用r-FOV掃描，無(wú)論圖像變形率，還是甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)及正常組織的變形率都明顯低于常規(guī)DWI。所以r-FOV DWI的圖像質(zhì)量顯著高于常規(guī)DWI。

2.2 R-FOV DWI在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)鑒別的報(bào)道較少，仍處于臨床研究階段。場(chǎng)的不均勻性、磁化率梯度、渦流和化學(xué)位移都可能導(dǎo)致偽影和畸變，而rFOV可以改善圖像質(zhì)量和病變描述，可以有效改善圖像的變形、減少偽影及模糊度以獲得高質(zhì)量的顯示效果[13]。R-FOV DWI成像速度快，無(wú)需對(duì)比劑，為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷提供了更優(yōu)越的檢查方法。并且早發(fā)現(xiàn)、早治療甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，對(duì)患者的預(yù)后也是及其重要的。

3.結(jié)論與展望

相信隨著MRI軟硬件的不斷改良進(jìn)步，rFOV DWI方案經(jīng)過(guò)精心設(shè)計(jì)，在定性和定量上都能得到最佳的結(jié)果，以常規(guī)用于臨床實(shí)踐的常規(guī)方案，必將在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷中有更廣闊的前景。