經(jīng)顱多普勒超聲檢查在顱內(nèi)動脈狹窄臨床診療中的應(yīng)用進(jìn)展

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （天津 300142）

內(nèi)容提要： 1982年，挪威學(xué)者將經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）技術(shù)應(yīng)用于臨床中，以監(jiān)測蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦動脈痙攣，因?qū)嵱眯詮?、無創(chuàng)、支持重復(fù)使用，且操作簡便等特點而備受關(guān)注。隨著醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，TCD成為現(xiàn)階段臨床研究缺血性腦血管病的重要手段。缺血性腦血管病患者普遍存在的致病因素為顱內(nèi)動脈狹窄，因此，早期診斷顱內(nèi)動脈狹窄對缺血性腦血管病患者的防治而言具有至關(guān)重要的影響意義?；诖耍疚木蚑CD近年來在顱內(nèi)動脈狹窄臨床診斷中的應(yīng)用展開綜述，希望可以為有關(guān)人員提供參考。

TCD在缺血性腦血管病臨床診斷中的應(yīng)用優(yōu)勢為無創(chuàng)性，且操作簡便，可以對患者進(jìn)行連續(xù)、長期的動態(tài)觀察，可明確患者腦動脈是否存在阻塞等情況。有研究指出，在腦動脈狹窄、閉塞臨床診斷中，TCD的應(yīng)用價值與DSA等同，均可以得到90%以上；此外，TCD在顱內(nèi)血管狹窄診斷方面的敏感性可以達(dá)到79.1%，特異性則可以達(dá)到94.3%，可為患者的后期治療提供有價值的參考[1,2]。在顱內(nèi)動脈狹窄臨床診斷中，TCD技術(shù)的應(yīng)用主要是通過綜合分析頻譜形態(tài)、血流速度、階段性血流改變、血流聲頻等特征進(jìn)行判斷，其在患者治療的不同時期應(yīng)用價值不同，具體如下。

1.顱內(nèi)動脈狹窄術(shù)前評估

首先，評估側(cè)支循環(huán)情況，例如顱內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)、顱內(nèi)外動脈側(cè)支循環(huán)等，前者包含一級側(cè)支（Willis環(huán)）、二級側(cè)支（眼動脈及軟腦膜動脈）。通過TCD技術(shù)對顱內(nèi)動脈各支血供情況進(jìn)行分析評估，同時參考壓迫頸總動脈實驗、睜閉眼實驗以及喚起實驗等可準(zhǔn)確了解患者顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)狀況，進(jìn)而對臨床治療效果做出科學(xué)評估，可降低治療風(fēng)險隱患[3,4]。其次評定患者的腦血管反應(yīng)性（CVR），原理如下：血管徑為固定值，血管血流量、血流速之間為正比關(guān)聯(lián)[5]。常通過CO2吸入試驗、乙酰唑胺靜脈注射試驗、屏氣試驗等進(jìn)行激發(fā)嘗試，促使檢測者出現(xiàn)高碳酸血癥，借助TCD技術(shù)對其癥狀前后的腦血流量進(jìn)行檢查，作出CVR評估[6]。有研究指出，若有明顯的CVR受損情況，可將其作為腦卒中評估的獨立性指標(biāo)以及TIA發(fā)作風(fēng)險因素[7]。此外，通過TCD監(jiān)測大腦中動脈（MCA）平均血流速改變情況來了解患者腦血流量改變情況，若顯示腦血管儲備功能較差，進(jìn)一步介入治療往往適用性較好；若腦血管儲備功能較好，可行藥物治療。最后，可以行微栓子監(jiān)測。1990年有研究指出，TCD對血流監(jiān)測可反映固體顆粒存在，可直接監(jiān)測腦循環(huán)中微栓子的數(shù)量和性質(zhì)，自此臨床逐漸推廣微栓子信號（MES）監(jiān)測，MES的存在提示血管內(nèi)斑塊缺乏穩(wěn)定性，患者有患腦卒中風(fēng)險，指導(dǎo)臨床采取抗血小板、穩(wěn)定斑塊療法或早期手術(shù)等[8]。

2.顱內(nèi)動脈狹窄術(shù)中監(jiān)測

現(xiàn)階段在頸動脈支架置入術(shù)、內(nèi)膜剝脫術(shù)等臨床監(jiān)測中已經(jīng)廣泛應(yīng)用TCD技術(shù)，通過其明確患者的腦血流動力學(xué)改變情況以及微栓子的數(shù)量及性質(zhì)情況，并結(jié)合實際情況選擇處理方案，以減少患者圍術(shù)期出現(xiàn)腦卒中的概率。而且近年來，由于顱內(nèi)動脈狹窄介入療法的持續(xù)發(fā)展，TCD在其中的應(yīng)用也更廣泛。支架植入術(shù)期間，股動脈插管至支架擴張固定期間均有微栓子脫落，原因主要有兩點：其一，血管壁硬化斑塊受導(dǎo)管、導(dǎo)絲影響脫落，造影劑注射期間形成微栓子；其二，球囊擴張以及支架固定操作產(chǎn)生的“切豆腐效應(yīng)”引發(fā)微栓子[9]。以TCD技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)，微栓子會輸出“嘁喳音、咔噠音、汽笛音”等，同時頻譜形態(tài)會發(fā)生相應(yīng)的改變，但多數(shù)并不會增加患者出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險，監(jiān)測數(shù)據(jù)可為醫(yī)生改良術(shù)式提供指導(dǎo)，以提高手術(shù)治療的安全性。

顱內(nèi)/頸動脈狹窄介入治療圍術(shù)期常見的并發(fā)癥為血管痙攣、高灌注狀態(tài)（CHS）、血管急性閉塞、顱內(nèi)出血等，應(yīng)用TCD技術(shù)，可以對并發(fā)癥做到早期發(fā)現(xiàn)，有利于及時干預(yù)，繼而改善患者預(yù)后。手術(shù)治療期間，若患側(cè)介入操作時間過長，或是反復(fù)注射造影劑便會引發(fā)血管痙攣，通過TCD技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測，可發(fā)現(xiàn)患側(cè)MCA血流速度有明顯的增快，應(yīng)給予抗血管痙攣藥物，并減少介入操作時間；若置入支架后管腔直徑擴大，血流量會大幅度提升，進(jìn)入低血流灌注腦組織區(qū)間后會導(dǎo)致血管床面臨巨大的壓力，增加患者腦內(nèi)出血的風(fēng)險，行TCD監(jiān)測，如果出現(xiàn)血流速度有明顯的增快表現(xiàn)，同時監(jiān)測患者血壓大幅度上升，患者可能會出現(xiàn)癲癇、頭痛、意識障礙等癥狀，指導(dǎo)臨床對癥干預(yù)治療。動脈瘤夾閉術(shù)、搭橋術(shù)、支架置入術(shù)后均可能引發(fā)CHS，TCD可以通過顳窗對MCA血流速度進(jìn)行評價，且自動調(diào)節(jié)動能不會影響MCA直徑，因此可對患者顱內(nèi)灌注情況作出直觀反應(yīng)。針對典型性CHS，TCD監(jiān)測可見MCA血流速度增幅區(qū)間為150%～300%，隨著患者臨床癥狀的逐漸緩解、血壓水平的逐漸降低，血流速度將逐漸趨于平緩，此外，高灌注水平的敏感指標(biāo)還包含搏動指數(shù)下降[10]。

3.顱內(nèi)動脈狹窄術(shù)后隨訪

顱內(nèi)動脈血管壁較薄，與顱外其他部位同等大小的靜脈類似，血管外則不存在軟組織，球囊擴張與支架固定期間，外周血管并不具備較好的抗拉能力，有較大的破裂風(fēng)險，所以置入術(shù)多采用自膨式支架，球囊直徑一般不足血管直徑的80%，以避免血管擴張后出現(xiàn)破裂的情況，在球囊強力擴張風(fēng)險下降的同時，患者術(shù)后殘留狹窄的風(fēng)險性也較高。因自膨式支架固定后會持續(xù)存在一定的張力，術(shù)后受到外力、增生內(nèi)膜等的作用，支架發(fā)生塌陷、變形等，均會影響管腔，導(dǎo)致血管再次狹窄，甚至閉塞，所以針對顱內(nèi)動脈狹窄支架置入術(shù)患者，需要在術(shù)后通過TCD技術(shù)進(jìn)行定期隨訪，評估其血流動力學(xué)指標(biāo)判斷預(yù)后質(zhì)量。

4.結(jié)束語

TCD應(yīng)用效果會受到操作人員專業(yè)能力的影響，其以血流速度為監(jiān)測指標(biāo)，無法對患者血管腔進(jìn)行直觀反應(yīng)，同時也不支持精準(zhǔn)定位，對于頸部大血管病變等存在一定的漏診、誤診風(fēng)險性，但隨著計算機技術(shù)、超聲技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，TCD聯(lián)合MRA、CTA技術(shù)取代DSA有創(chuàng)檢查技術(shù)必將成為可能，成為顱內(nèi)外動脈狹窄術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)測以及術(shù)后隨訪的關(guān)鍵性技術(shù)。