住院患者高值醫(yī)用耗材使用實證分析與策略建議

深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心 （廣東 深圳 518000）

內(nèi)容提要： 本研究通過分析多個城市醫(yī)院2014～2016年住院患者抽樣數(shù)據(jù)中的高值醫(yī)用耗材使用情況，為制訂高值醫(yī)用耗材管理政策提供實證依據(jù)。分析結(jié)果顯示，各地醫(yī)用耗材管理缺乏統(tǒng)一目錄，高值醫(yī)用耗材使用頻次不大但使用費用高，呈現(xiàn)“量小費高”的特點。住院費用中，高值耗材費用占比逐年增長，對醫(yī)?；鸬挠绊懭遮呍黾印８咧岛牟牡氖褂貌》N具有聚集性，高值耗材費用占住院費用比例較高的疾病主要為心臟及周圍血管疾病、骨關節(jié)疾病和各類先天畸形等。最后建議通過建立統(tǒng)一的高值醫(yī)用耗材標準目錄和規(guī)范、加強高值醫(yī)用耗材重點監(jiān)管、開展衛(wèi)生技術評估、推進以DRGs為主導的按病種付費等手段，進一步促進高值醫(yī)用耗材的合理合規(guī)使用。

近年來，醫(yī)用耗材占醫(yī)療總費用的比例快速上升，尤其是高新診療技術及伴隨的高值醫(yī)用耗材的使用日益廣泛，對醫(yī)療保險基金的使用和管理構(gòu)成了巨大壓力，也引起了社會各界的重視。本研究分析了2014～2016年多個城市醫(yī)院住院患者高值醫(yī)用耗材使用情況，并針對其使用頻率、使用費用、使用病種等進行深入分析，研究其對醫(yī)療服務管理和醫(yī)療保險基金的影響，為規(guī)范國家高值醫(yī)用耗材管理提供實證基礎，并提出相應的策略建議。

1.高值醫(yī)用耗材界定

1.1 高值醫(yī)用耗材定義

醫(yī)用耗材是用于疾病診斷、治療、康復和預防過程中的輔助材料，以及用于替換人體組織、器官或增進其功能的一類具有特殊性能的材料，是醫(yī)療服務過程重要的組成部分[1]。高值醫(yī)用耗材，通常被認為是醫(yī)用耗材中單位費用相對較高的項目，一般界定為單價超過規(guī)定標準（如超過200元或500元等）的醫(yī)用耗材[2]。這類器材盡管使用次數(shù)可能不是最高，但由于其單位費用高，即使使用數(shù)量較少也對醫(yī)?；鹩兄^大影響。

1.2 高值醫(yī)用耗材界定方法與原則

高值醫(yī)用耗材通?？梢圆捎脙煞N方式來進行界定：一是按單位價格來界定，即單位價格在200元或500元以上的醫(yī)用耗材；二是從品目上來規(guī)定，如2012年原衛(wèi)生部等6部門《關于印發(fā)〈高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范（試行）〉的通知》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2012]86號），提出高值醫(yī)用耗材是指“直接作用于人體、對安全性有嚴格要求、臨床使用量大、價格相對較高、社會反映強烈的醫(yī)用耗材”，并列舉了血管介入類、非血管介入類、骨科植入、神經(jīng)外科、電生理類、起博器類、體外循環(huán)及血液凈化、眼科材料、口腔科、其他等10大類品目[3]。

本研究界定高值醫(yī)用耗材根據(jù)以下幾個原則進行：（1）行標中單位價格較高的植入材料、傳導材料、介入材料直接納入高值醫(yī)用耗材范圍。在原人社部行標《社會保險醫(yī)療服務項目分類與代碼》（LD/T 01-2017）中[4]，醫(yī)用耗材（器材）11個大類中植入材料、傳導材料和介入材料三大類耗材價格均較高，少有百元以下，且包括原衛(wèi)計委高值醫(yī)用耗材集中采購招標目錄中的大部分內(nèi)容，故直接將其全類納入高值醫(yī)用耗材，共362種細目。（2）基于抽樣的18家醫(yī)療機構(gòu)住院患者醫(yī)療服務利用數(shù)據(jù)，將單位價格（次均費用）≥500元的耗材納入高值醫(yī)用耗材范圍。（3）基于服務利用數(shù)據(jù)，將單一耗材例均使用費用≥500元的耗材納入高值醫(yī)用耗材范圍。由于部分耗材盡管單價未達500元，但每次住院患者都會使用2個或更多，從而導致較大的費用影響，因而對此部分耗材也納入高值醫(yī)用耗材范圍。

對符合（1）、（2）、（3）三條納入標準的醫(yī)用耗材歸入高值耗材目錄。最終累計納入高值耗材目錄的共有552種細目。對應于《社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目分類與代碼》行業(yè)標準（LD/T01-2017），每種大類別下包含高值醫(yī)用耗材的細目種數(shù)如表1。

表1.高值耗材分類種數(shù)表

2.高值醫(yī)用耗材使用情況實證分析

2.1 高值醫(yī)用耗材使用頻次和費用

本研究的數(shù)據(jù)來源于北京、天津、上海、廣州、深圳等城市抽樣的18家醫(yī)院2014～2016年的住院患者醫(yī)療服務利用數(shù)據(jù)庫。通過對18家醫(yī)院住院患者的醫(yī)用耗材使用情況的分析顯示，2014、2015和2016年高值醫(yī)用耗材的例均住院使用頻次分別為1.64次、1.71次和1.88次，占總醫(yī)用耗材使用頻次比例分別為3.01%、2.88%和3.26%（表2）。

2014、2015、2016年高值醫(yī)用耗材例均使用費用分別為644.58元、733.30元和784.23元。高值醫(yī)用耗材費用占醫(yī)用耗材費總費用的比例分別為49.50%、49.62%、51.19%，呈逐年增長趨勢。

盡管高值醫(yī)用耗材各年使用頻次占總耗材使用頻次的比例皆不高，基本保持在3%左右，但從其費用占比上看，其每年的累計使用費用皆達到50%左右，這充分說明了高值醫(yī)用耗材使用“量小費高”的特點，也從側(cè)面驗證了本研究對高值醫(yī)用耗材目錄遴選的合理性。

2014～2016年高值醫(yī)用耗材例均使用費用占當年次均住院費用的比例分別為6.87%、7.62%、8.43%，住院患者高值醫(yī)用耗材使用率分別為22.31%、22.31%和23.95%，均呈逐年增長趨勢。

表2.18家城市醫(yī)院高值醫(yī)用耗材各年份使用頻次、費用及占比

表3.各年次均費用排位前10的高值醫(yī)用耗材次均費用及總費用占比

2.2 高值醫(yī)用耗材使用費用情況

對高值醫(yī)用耗材次均費用（單價）從高到低排序，次均費用最高的前30種耗材費用占高值耗材總次均費用的比例僅為12%，說明價格最高的耗材，其使用量均不大。次均費用高的耗材主要包括人工耳蝸、各類心臟起博器、各類支架、各類人工關節(jié)等。2016年排在前10位的是人工耳蝸、植入式心律轉(zhuǎn)復、刺激器、血管覆膜支架、人工椎間盤及配件、主動脈瓣球囊擴張導管、腦保護裝置、人工韌帶、藥物球囊、顱內(nèi)血管支架等。

2.3 不同病種高值醫(yī)用耗材使用及費用分析

醫(yī)用耗材的使用不是孤立的，是發(fā)生在疾病臨床治療過程中的，并且與疾病的治療方式和路徑密切相關?；颊咚技膊〉念悇e及其治療方式的選擇往往決定了是否要使用哪種或哪幾種醫(yī)用耗材，比如，冠心病患者如果選擇了介入治療，那么冠脈支架和導管、導絲的使用就成了必然。本研究對高值耗材使用者的就診記錄進行了分析，試圖找出所患疾病與高值耗材使用之間的關系?；颊咚技膊∫曰颊咦罱K出院主要診斷來標示，疾病編碼則采用國際疾病分類ICD-10，取其代碼前3位。

表4.分年度例均高值醫(yī)用耗材使用量前15位的病種

2.3.1例均高值醫(yī)用耗材使用量前15位的病種

例均高值醫(yī)用耗材使用量前15位的病種如表4所示。其中2016年高值耗材使用者例均高值耗材使用量最多的前10位病種是：繼后于蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的發(fā)育遲緩(E45)、為已知或可疑胎盆不稱給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療(O33)、風濕性主動脈瓣疾病(I06)、急性心肌梗死后的某些近期并發(fā)癥(I23)、其他破傷風(A35)、成人型呼吸窘迫綜合征(J80)、為已知或可疑盆腔器官異常給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療(O34)、多胎妊娠(O30)、其他壞死性血管病(M31)、直腸乙狀結(jié)腸連接處惡性腫瘤(C19)等。

2.3.2例均高值醫(yī)用耗材使用費用最高前15位的病種

從2016年高值耗材使用者的例均高值耗材使用費用占比來看，例均高值耗材費用最高的是急性心肌梗死后的某些近期并發(fā)癥(I23)，為52578.65元，例均高值耗材費用在2萬-5萬元之間的有10種疾病，分別為脊柱及胸廓先天性畸形(Q76)、其他動脈瘤(I72)、影響多系統(tǒng)的其他特指先天性畸形綜合征(Q87)、其他原蟲性疾病,不可歸類在他處者(B60)、主動脈瘤和主動脈夾層(I71)、脊柱側(cè)彎[脊柱側(cè)凸](M41)、非風濕性主動脈瓣疾患(I35)、房室傳導阻滯和左束支傳導阻滯(I44)、髖先天性變形(Q65)、其他周圍血管疾病(I73)；其他疾病例均高值耗材使用費用均在2萬均以下（表5）。

表5.分年度例均高值醫(yī)用耗材使用費用前15位的病種

從各病種的例均高值耗材使用費用占比來看，高值耗材費用占住院費用比例比較高的疾病主要是心臟及周圍血管疾病、骨關節(jié)疾病和各類先天畸形等，由于這些疾病治療較多地使用了價格較高的植入、介入和傳導材料，因而在其住院費用中，高值醫(yī)用耗材費用占比較高。在2016年例均高值醫(yī)用耗材使用費用前15位的病種中，例均費用占住院總費在50%以上的病種超過半數(shù)。

3.主要結(jié)果

3.1 各地醫(yī)用耗材管理缺乏統(tǒng)一的標準目錄和規(guī)范，其名稱和內(nèi)涵均存在較大差異

從抽樣的多個城市醫(yī)院住院患者醫(yī)療服務利用數(shù)據(jù)中可以看到，各地對藥品、診療項目和醫(yī)用耗材均缺乏統(tǒng)一的目錄和規(guī)范，同一物品或服務其名稱和內(nèi)涵，規(guī)格或劑型的表示方式均存在著較大的差異。相比較而言，醫(yī)用耗材的管理尤其混亂，有些地區(qū)僅標記為耗材，并按耗材費用分段收費或報銷，而不記錄具體使用的耗材種類；有些地區(qū)僅簡單標記耗材種類，比如支架，但不記錄耗材的具體類別和型號，比如是冠脈支架和尿道支架，帶藥還是不帶藥等等；還有少數(shù)地區(qū)標記了耗材的具體規(guī)格或型號，以及生產(chǎn)企業(yè)等。各地耗材目錄名稱的不統(tǒng)一，給全國層面上的跟蹤分析和精細化管理帶來了很大的困難，亟需建立全國統(tǒng)一的醫(yī)用耗材標準目錄和規(guī)范。

3.2 高值醫(yī)用耗材使用頻次不大，但其使用費用高，呈現(xiàn)“量小費高”的特點

從2014～2016年三年的高值醫(yī)用耗材使用情況來看，其例均住院使用頻次不過僅占總醫(yī)用耗材使用頻次的3%左右，且各年所占比例相差不大。但高值耗材的累計使用費用卻占到了醫(yī)用耗材總使用費用的50%左右，且呈增長趨勢，呈現(xiàn)出了“量小費高”的特點。這說明目前所選定的高值醫(yī)用耗材目錄確實有較好的代表性，可以較好地反映高值醫(yī)用耗材的使用情況。

3.3 住院費用中，高值耗材費用占比均呈逐年迅速增長趨勢，對醫(yī)保基金的影響越來越大

2014、2015、2016年高值耗材例均使用費用分別為644.58元、733.30元和784.23元，其例均使用費用占當年次均住院費用的比例分別為6.87%、7.62%、8.43%，呈明顯逐年增長趨勢。同時住院患者對高值耗材的使用率也逐年增加。住院費用中高值耗材費用對醫(yī)?；鸬挠绊懺絹碓酱螅屑訌姽芾淼谋匾?。

3.4 從高值耗材的使用主體來看，其使用病種具有聚集性

從高值耗材使用的病種來看，高值耗材費用占住院費用比例比較高的疾病主要是心臟及周圍血管疾病、骨關節(jié)疾病和各類先天畸形等，由于這些疾病治療較多地使用了價格較高的植入、介入和傳導材料，因而在其住院費用中，高值耗材費用占比較高。在2016年例均高值醫(yī)用耗材使用費用前15位的病種中，例均費用占住院總費在50%以上的病種超過半數(shù)，最高達82%。

4.策略建議

4.1 盡快建立全國統(tǒng)一的醫(yī)用耗材目錄，規(guī)范其名稱和內(nèi)涵，并在招標采購、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦等多個機構(gòu)內(nèi)推廣使用

建立統(tǒng)一的醫(yī)用耗材目錄和名稱規(guī)范是開展醫(yī)用耗材治理的基礎性工作。當前全國醫(yī)用耗材使用管理的亂象其中一個很重要的原因在于從醫(yī)用耗材審批的源頭開始各種耗材就沒有一套統(tǒng)一的、標準的名稱規(guī)范[5]，導致各地自行其是，使用不同的名稱來指稱同一種耗材，并且在招標、醫(yī)療機構(gòu)入庫、醫(yī)保經(jīng)辦等過程中使用了不同的標準和目錄，各環(huán)節(jié)的信息不能共通，給醫(yī)用耗材使用的監(jiān)管造成了巨大的困難。當前，隨著新醫(yī)保管理體制的建立，醫(yī)用耗材的定價、招標采購、醫(yī)療服務監(jiān)管、醫(yī)保經(jīng)辦等職能都集中到了醫(yī)保管理部門，有必要建立統(tǒng)一的醫(yī)用耗材分類與目錄，并將之應用到醫(yī)用耗材定價、招標采購、臨床使用和醫(yī)保經(jīng)辦等使用環(huán)節(jié)，以形成閉環(huán)，便于監(jiān)管。

4.2 根據(jù)醫(yī)保管理的需要，重點監(jiān)管高值耗材，并相應制訂高值耗材重點管理目錄

對于醫(yī)保管理來說，加強對重點耗材的管理，有利于促進醫(yī)療技術的合理使用，提高有限醫(yī)?；鸬氖褂眯蔥6]。而重點管理耗材的確定，其主要的原則是其對醫(yī)?；鹣牡某潭取倪@個角度來說，高值耗材單價高，動輒上萬乃至數(shù)萬元，其使用對醫(yī)?；鹩芯薮笥绊?，需要重點監(jiān)管。

4.3 醫(yī)用耗材的使用與疾病治療方式和路徑密切相關，因此應通過技術評估選擇最適宜、經(jīng)濟的治療方式，規(guī)范其臨床路徑，從根本上促進高值醫(yī)用耗材的合理使用

醫(yī)用耗材的使用不是孤立的，是發(fā)生在疾病臨床治療過程中的，并且與疾病的治療方式和路徑密切相關。疾病治療方式的選擇往往決定了是否要使用某種或某幾種醫(yī)用耗材，比如，冠心病患者如果選擇了介入治療，那么冠脈支架和導管、導絲的使用就成了必然。因此，要開展對高值醫(yī)用耗材的衛(wèi)生技術評估（HTA）[7]，選擇臨床治療效果好，且在現(xiàn)有醫(yī)療費用水平下技術經(jīng)濟效果最好的治療方式。其次，對于選擇的治療方式，要進一步明確其臨床路徑，規(guī)范該治療方式下各項診療項目及與其相關的高值醫(yī)用耗材的使用原則和數(shù)量，從根本上促進高值醫(yī)用耗材的合理使用。

4.4 大力推進醫(yī)保支付制度改革，推進以DRGs為主導的按病種付費，合理制訂病種付費標準，將醫(yī)用耗材的使用決定權交給臨床醫(yī)生，促進其根據(jù)病情需要合理使用醫(yī)用耗材

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的迅速發(fā)展，越來越多的新技術與新材料應用于臨床使用是必然的趨勢，而這也有助于更高效地治療疾病，使患者盡量迅速、盡量少痛苦地恢復健康。從疾病治療的角度來說，臨床治療方式包括醫(yī)用耗材的決定權應該取決于病情的需要，取決于醫(yī)生的臨床抉擇。醫(yī)用耗材的使用具有兩重性，即需要材料與臨床醫(yī)生的醫(yī)療技術相結(jié)合，醫(yī)生不僅僅是材料與患者之間的中介者，還是材料選擇和使用的主導者[8]。醫(yī)保管理應該重點關注疾病的治療效果[9]，以DRGs為主導的病種付費為重點，以支付方式改革為杠桿，通過制訂合理的病種付費標準，撬動醫(yī)療機構(gòu)和臨床醫(yī)生主動加強醫(yī)用耗材的合理使用與管理，促使根據(jù)病情需要合理使用高值醫(yī)用耗材。

4.5 對高值醫(yī)用耗材的使用和費用要進行跟蹤分析，對其目錄和臨床使用加強動態(tài)監(jiān)管

高值醫(yī)用耗材的使用受多種因素的影響，其使用量與費用和醫(yī)療技術發(fā)展、醫(yī)療服務管理、醫(yī)保政策等因素密切相關，要及時把握高值醫(yī)用耗材的使用特點與變化趨勢，必須進一步強化患者醫(yī)療服務利用調(diào)查分析[10]，對其疾病治療方式、診療項目使用及其相關的醫(yī)用耗材使用及費用進行動態(tài)跟蹤分析，以便開展動態(tài)監(jiān)督，為及時制訂針對性的高值醫(yī)用耗材管理和醫(yī)保支付政策等提供依據(jù)。