急性噪聲損傷后耳鳴患者的臨床特征分析

齊柳 宋勇莉 岳波 梁鵬飛 陳俊 李薇 邱建華 查定軍

炮震性耳鳴是強(qiáng)噪聲暴露引起中耳氣壓傷而導(dǎo)致的一種常見(jiàn)的急性聲損傷， 常發(fā)生于戰(zhàn)場(chǎng)中，也發(fā)生于軍事訓(xùn)練中[1]。軍人在訓(xùn)練時(shí)經(jīng)常暴露于強(qiáng)噪聲環(huán)境(如：脈沖噪聲)，其耳鳴、耳聾的發(fā)生率高于普通人群[2]；脈沖噪聲損傷的機(jī)制多為機(jī)械性損傷、代謝性損傷、耳蝸血管性改變[3]。目前研究主要集中于急性聲損傷后聽(tīng)力下降，對(duì)耳鳴的特點(diǎn)及預(yù)后鮮有報(bào)道[4]，故本研究對(duì)打靶訓(xùn)練后2周的學(xué)員進(jìn)行調(diào)查，對(duì)其中有持續(xù)耳鳴的61例(75耳)學(xué)員進(jìn)行評(píng)估和隨訪，觀察其耳鳴的臨床特點(diǎn)及恢復(fù)情況，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 研究對(duì)象為2018年5月參加打靶訓(xùn)練后2周仍有持續(xù)性耳鳴的空軍軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)2014級(jí)學(xué)員，均使用5.8 mm口徑95式自動(dòng)步槍進(jìn)行打靶訓(xùn)練，每人40發(fā)子彈，20人一組，臥姿射擊，人均間距1.5米。納入標(biāo)準(zhǔn)：①打靶前無(wú)耳鳴病史，無(wú)聽(tīng)力下降史，無(wú)其他耳部疾病及手術(shù)史；②均于打靶后出現(xiàn)耳鳴，持續(xù)至少2周，伴或不伴聽(tīng)力下降。排除標(biāo)準(zhǔn)：①打靶后出現(xiàn)耳鳴，伴或不伴聽(tīng)力損失，在2周內(nèi)消失；②打靶前有耳鳴或/和聽(tīng)力下降史；③伴有其它耳部疾病或曾行耳部手術(shù)者。打靶2周后仍有持續(xù)性耳鳴65例，其中4例在打靶前有持續(xù)性耳鳴，故最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)有持續(xù)性耳鳴的學(xué)員共61例(75耳)，其中，男57例，女4例，年齡19～23歲，平均21.75±0.69歲，左耳45例，右耳2例，雙耳14例。

1.2研究方法

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查 61例耳鳴學(xué)員均填寫(xiě)耳鳴病史問(wèn)卷表、耳鳴殘疾量表(tinnitus handicap inventory，THI)和耳鳴評(píng)價(jià)量表(tinnitus evaluation questionnaire，TEQ)。根據(jù)THI評(píng)分將耳鳴分為Ⅰ級(jí)(0～16分)、Ⅱ級(jí)(18～36分)、Ⅲ級(jí)(38～56分)、Ⅳ級(jí)(58～76分)、Ⅴ級(jí)(極78～100分)，得分越高表示耳鳴越嚴(yán)重[5]。根據(jù)TEQ的6項(xiàng)指標(biāo)的總評(píng)分分為Ⅰ級(jí)(1～6分)、Ⅱ級(jí)(7～10)分、Ⅲ級(jí)(11～14分)、Ⅵ級(jí)(15～18分)、Ⅴ級(jí)(19～21分)，由測(cè)試者通過(guò)面對(duì)面訪談方法進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)學(xué)員回答問(wèn)題的情況，選擇每題相應(yīng)得分，最后相加計(jì)算總分，總分越高提示耳鳴越嚴(yán)重[6]。

1.2.2純音聽(tīng)閾測(cè)試 由同一聽(tīng)力技師在隔音室對(duì)所有有耳鳴的學(xué)員依次進(jìn)行0.25～8 kHz純音聽(tīng)閾測(cè)試(采用丹麥GN Otometics Conera聽(tīng)力計(jì)),如果中、高頻相鄰的兩個(gè)倍頻程的閾值相差≥20 dB時(shí),進(jìn)行半倍頻程聽(tīng)閾檢測(cè)，以任意頻率聽(tīng)閾 >25 dB HL為聽(tīng)力異常，0.25～8 kHz各頻率聽(tīng)閾均≤25 dB HL為聽(tīng)力正常。

1.2.3耳鳴心理聲學(xué)測(cè)試 采用佛山博智醫(yī)療科技有限公司耳鳴聲治療驗(yàn)配平臺(tái)進(jìn)行檢測(cè)，包括耳鳴主聲調(diào)匹配、響度匹配、最小掩蔽級(jí)測(cè)試、Feldman掩蔽曲線(xiàn)和殘余抑制試驗(yàn)等[7，8]。在常規(guī)倍頻程頻率測(cè)試的基礎(chǔ)上，增加耳鳴音調(diào)范圍內(nèi)1/24倍頻程純音測(cè)試，采用0.3 ms聲刺激時(shí)程。耳鳴匹配:在1/24倍頻程頻率范圍內(nèi)以閾上5 dB純音，持續(xù)1.5～2 s讓患者與自身耳鳴聲進(jìn)行比較，確認(rèn)耳鳴音調(diào)，并在此頻率以閾上1 dB為一檔，上下反復(fù)進(jìn)行測(cè)試，確認(rèn)耳鳴響度。殘余抑制試驗(yàn)：根據(jù)耳鳴匹配得到的耳鳴主調(diào)，選擇窄帶噪聲給予耳鳴耳或?qū)?cè)耳最小掩蔽級(jí)閾值上10 dB的最佳掩蔽音，持續(xù)1 min后停止，觀察并記錄耳鳴的變化情況，如果耳鳴減輕或消失，則記為陽(yáng)性，若耳鳴無(wú)變化或加重，則記為陰性[7，8]。

1.3治療及隨訪 對(duì)所有有耳鳴的學(xué)員均進(jìn)行耳鳴咨詢(xún)，耳鳴伴聽(tīng)閾>30 dB HL者經(jīng)靜脈給予金納多87.5 mg，每天一次，共10天，如果未恢復(fù)，繼續(xù)口服金納多片40 mg,3次/天至1個(gè)月(或耳鳴消失)；對(duì)僅有耳鳴但無(wú)聽(tīng)力下降者給予口服金納多片40 mg,3次/天至1個(gè)月(或耳鳴消失)，并均囑其避免接觸噪聲，規(guī)律作息。所有對(duì)象均于打靶后3、6個(gè)月進(jìn)行電話(huà)隨訪，采用TEQ量表評(píng)估耳鳴情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比來(lái)描述。應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.161例打靶后持續(xù)耳鳴者的臨床特點(diǎn) 61例(75耳)學(xué)員耳鳴性質(zhì)主要為嗡嗡聲或蟬鳴聲，耳鳴主調(diào)頻率2 000～4 000 Hz 9耳(12%)，4 000～8 000 Hz 65耳(86.67%)，>8 000 Hz 1耳，平均為5 708±1 568 Hz；耳鳴響度≤10 dB SL者74耳(98.67%)，>10 dB SL者1耳，平均為2.714±2.46 dB SL； Feldman掩蔽曲線(xiàn)匯聚型54耳(72%)，重疊型13耳(17.33%)，間距型6耳(8%)，分離型2耳(2.67%)。殘余抑制試驗(yàn)陽(yáng)性61耳(81.33%),其中后效抑制時(shí)間≤5 min 58耳(95.08%)，>5 min 3耳(4.92%)，陰性14耳(18.67%)；聽(tīng)力異常60耳(80%)，聽(tīng)力正常15耳(20%)(表1)。打靶后2周THI及TEQ評(píng)估結(jié)果顯示61例對(duì)象多為輕中度耳鳴，重度耳鳴少見(jiàn)(表2)。

2.2耳鳴隨訪結(jié)果 打靶后3個(gè)月隨訪時(shí)耳鳴消失34例(55.74%),減輕19例(31.15%),無(wú)變化8例(13.11%)；仍有耳鳴的27例中TEQ評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)25例(40.98%)，Ⅲ級(jí)2例。6個(gè)月隨訪時(shí)耳鳴消失35例(57.38%),其中1例耳鳴消失出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏；自覺(jué)耳鳴減輕24例(39.34%),耳鳴無(wú)變化2例(3.28%)，仍有耳鳴的26例TEQ評(píng)分均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。耳鳴未消失者(耳鳴未消失組，36例)打靶后兩周的純音聽(tīng)閾及耳鳴頻率顯著高于耳鳴消失者(耳鳴消失組，35例)(表3)。

表1 不同耳鳴頻率者耳鳴殘余抑制試驗(yàn)、后效抑制時(shí)間不同結(jié)果及純音聽(tīng)閾正?；虍惓６鷶?shù)分布(耳)

表2 打靶后2周61例耳鳴者THI量表和TEQ量表評(píng)估各級(jí)例數(shù)分布(例，%)

表3 打靶后6個(gè)月耳鳴消失與未消失組性別、年齡、純音聽(tīng)閾及耳鳴心理聲學(xué)測(cè)試結(jié)果比較

3 討論

急性聲損傷是指短時(shí)間暴露于強(qiáng)噪聲中所造成的損傷，研究報(bào)道，耳鳴伴或不伴感音神經(jīng)性聾是急性聲損傷最主要的臨床表現(xiàn)[9～11]。急性強(qiáng)噪聲暴露可導(dǎo)致鼓室相對(duì)負(fù)壓致中耳氣壓傷，鼓室粘膜毛細(xì)血管中的內(nèi)壓大于鼓室內(nèi)壓，從而發(fā)生鼓膜充血甚至出血，鼓膜內(nèi)陷，造成耳悶、耳鳴、聽(tīng)力下降等臨床癥狀，嚴(yán)重者甚至造成耳聾[1]。射擊為脈沖噪聲(或壓力波)，噪聲強(qiáng)而頻譜頂峰變化大，常伴有壓力波，易引起聽(tīng)覺(jué)功能損傷[12]。既往認(rèn)為強(qiáng)大的聲波可能引起機(jī)械性損傷導(dǎo)致中耳結(jié)構(gòu)的破壞，而外毛細(xì)胞和神經(jīng)纖維的生化或功能的改變可能是導(dǎo)致細(xì)胞損傷和聽(tīng)力下降的主要原因；目前急性聲損傷造成耳鳴的機(jī)制尚不明確，可能與耳蝸內(nèi)毛細(xì)胞損傷造成聽(tīng)覺(jué)傳入信號(hào)減少，進(jìn)一步導(dǎo)致中樞聽(tīng)覺(jué)通路重復(fù)電刺激的激活有關(guān)，這些信號(hào)被大腦皮層感知為耳鳴[13]。Ylikoski等[14]發(fā)現(xiàn)699名軍人在步槍射擊后有68%的個(gè)體有聽(tīng)損傷，認(rèn)為即使是單次強(qiáng)噪聲暴露也可導(dǎo)致極高的聽(tīng)損傷發(fā)病率；Moon等[15]報(bào)道189名軍人進(jìn)行K2步槍射擊訓(xùn)練，未采取任何防護(hù)措施，射擊后94.2%的軍人出現(xiàn)耳鳴、聽(tīng)力下降，平均THI評(píng)分為39.51±14.87分，顯著高于正常對(duì)照組，且伴有純音聽(tīng)閾顯著提高(21.22±13.25 dB)。本組學(xué)員打靶后2周61例75耳有耳鳴，60耳聽(tīng)力下降。

本研究61例對(duì)象中左側(cè)耳鳴(45例，73.77%)明顯多于右側(cè)或雙側(cè)耳鳴，可能與打靶時(shí)的體位有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，步槍射擊時(shí)造成的聲損傷存在頭部陰影效應(yīng)，即聲音直接投射到一側(cè)耳，被頭部阻止直接到達(dá)另一側(cè)耳的效果，頭部作為聲音傳導(dǎo)的屏障，使傳到對(duì)側(cè)耳的聲音強(qiáng)度降低。在步槍射擊過(guò)程中，射擊者采取適當(dāng)?shù)纳鋼糇藙?shì)，右利手射擊人員左耳靠近槍口并直接暴露于槍聲中，右耳遠(yuǎn)離槍口并受到頭部陰影影響；結(jié)合K2步槍的頻率特性，傳送到右耳的聲音減少約40 dB[16]。此外，在進(jìn)行大規(guī)模射擊訓(xùn)練時(shí)，臨近學(xué)員的槍擊聲也可能對(duì)患者耳部造成損傷，從而造成雙耳耳鳴或/和聽(tīng)力下降[17]。

本組對(duì)象的耳鳴心理聲學(xué)檢測(cè)顯示，打靶后出現(xiàn)的耳鳴以高頻多見(jiàn)(86.67%)，掩蔽曲線(xiàn)以匯聚型和重疊型常見(jiàn)，與慢性噪聲性損傷所致耳鳴的特點(diǎn)類(lèi)似，同時(shí)殘余抑制試驗(yàn)陽(yáng)性多見(jiàn)，提示對(duì)于急性聲損傷后的耳鳴，聲治療可能是一種有效的治療方法。

急性聲損傷通常為一過(guò)性，耳鳴及聽(tīng)力下降可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)恢復(fù)。Ryan等[4]的研究顯示這種可逆性聲損傷通常伴有內(nèi)耳一些生理過(guò)程改變(如：內(nèi)淋巴電位改變、毛細(xì)胞去極化等)，毛細(xì)胞和支持細(xì)胞的膜和線(xiàn)粒體改變，以及毛細(xì)胞與神經(jīng)支配改變等；但是仍有部分對(duì)象耳鳴長(zhǎng)期持續(xù)，并對(duì)其生活造成影響。Mrena等[18]通過(guò)對(duì)急性噪聲損傷導(dǎo)致耳鳴的418名前軍人進(jìn)行追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后仍有122例(29%)有耳鳴，10年后回訪的101名前軍人中有66例仍有耳鳴，其中11例耳鳴明顯影響其睡眠，從而認(rèn)為急性聲損傷后的耳鳴可長(zhǎng)期持續(xù)并對(duì)其生活質(zhì)量造成影響。文中結(jié)果顯示61例(75耳)耳鳴學(xué)員給予了相應(yīng)的治療后，其中35例在6個(gè)月后耳鳴消失， 24例減輕，2例無(wú)明顯變化，也提示急性聲損傷可造成持續(xù)性耳鳴； 另外，TEQ量表評(píng)估，打靶后6個(gè)月耳鳴未消失組的26例學(xué)員耳鳴的嚴(yán)重程度均為輕度(Ⅰ～Ⅱ級(jí))；耳鳴未消失組打靶后兩周的純音聽(tīng)閾及耳鳴頻率均顯著高于耳鳴消失組，推測(cè)聽(tīng)力損傷越重、耳鳴頻率越高的患者，耳鳴越難代償，因此對(duì)于聽(tīng)力損失較重、高頻耳鳴的急性聲損傷患者應(yīng)積極給予包括聲治療在內(nèi)的綜合治療，促進(jìn)耳鳴的代償。

單獨(dú)的耳鳴并不是噪聲損傷或急性聲損傷的診斷依據(jù)，但造成患者不適的常常是耳鳴[19]，因此，耳鳴應(yīng)作為聲損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，同時(shí)應(yīng)重視對(duì)急性聲損傷導(dǎo)致耳鳴的治療，促進(jìn)其代償。目前，針對(duì)急性聲損傷造成的聽(tīng)力下降及耳鳴的治療主要有激素、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)償?shù)葘?duì)癥治療，部分患者效果不佳，而有效預(yù)防是避免急性聲損傷的關(guān)鍵[20]。在進(jìn)行打靶訓(xùn)練時(shí)可佩戴耳塞，而在大規(guī)模步槍射擊訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)使用雙耳塞，改善射程環(huán)境，并注意持續(xù)評(píng)估高頻聽(tīng)力[21]等。急性聲損傷所致的耳鳴與噪聲損傷后的耳鳴心理聲學(xué)特性相似，大部分掩蔽曲線(xiàn)為匯聚型或重疊型，殘余抑制試驗(yàn)陽(yáng)性多見(jiàn)，因此對(duì)于急性聲損傷造成的后期耳鳴給予掩蔽治療有利于促進(jìn)耳鳴代償[22，23]。