改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床效果觀察

朱四社

近年來人們生活及工作壓力增加，且伴隨飲食不規(guī)律及不科學(xué)問題，導(dǎo)致消化科疾病發(fā)生率明顯增高，其中胃十二指腸潰瘍較為常見[1]。該疾病主要受到過度緊張、過量飲食、非類固醇抗炎藥等因素影響，繼而引起胃酸、胃蛋白酶的攻擊力與黏膜的抵抗力失衡，導(dǎo)致患者出現(xiàn)上腹劇痛、冷汗、肢體發(fā)冷及惡心嘔吐等癥狀，給患者帶來巨大的痛苦，甚至威脅其生命安全，需及時有效治療[2]。目前針對胃十二指腸潰瘍患者多采用手術(shù)治療方式，傳統(tǒng)以開腹修補手術(shù)為主，雖然可實現(xiàn)腹腔沖洗潔凈，并進行穿孔修補，但該術(shù)式具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢弊端，尤其術(shù)中腹腔暴露時間長，易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，對治療效果產(chǎn)生較大影響[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，如今腹腔鏡穿孔修補術(shù)受到重視，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快優(yōu)勢。而針對腹腔鏡穿孔修補術(shù)對腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)要求高的問題，實施改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術(shù)，可通過輔助微小切口進行直視下修補穿孔，利于降低手術(shù)難度，保證治療效果[4]。為此，本次研究對改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床效果進行了探討，并選擇本院于2015年2月-2019年2月期間收治的胃十二指腸潰瘍穿孔患者72例作為研究對象，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院于2015年2月-2019年2月期間收治的胃十二指腸潰瘍穿孔患者72例作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字抽取表法分為2組，每組36例，均表現(xiàn)出突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激癥，經(jīng)CT、X線檢查確診，且穿孔時間<24 h[5]。對照組男22例，女14例，年齡25～58歲，平均年齡(36.95±3.12)歲，胃穿孔10例，十二指腸穿孔26例，穿孔時間1～22 h，平均時間(10.03±2.21)h，潰瘍病史15例；觀察組男20例，女16例，年齡25～56歲，平均年齡(36.89±3.03)歲，胃穿孔9例，十二指腸穿孔27例，穿孔時間1～23 h，平均時間(10.12±2.16)h，潰瘍病史13例。排除嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙患者、幽門梗阻及感染性休克患者、既往上腹部手術(shù)史患者等[6]。2組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：患者入院后需快速診斷制訂手術(shù)計劃，實施胃腸減壓治療，并于術(shù)前及時行水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂糾正處理。術(shù)中協(xié)助患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉，選擇上腹正中切口，長度為15 cm，探查腹腔及穿孔部位，取穿孔附近組織進行病理檢查，并采用2～0強生怡喬線進行縫合修補，采用間斷全層2～3針，并利用大網(wǎng)膜將穿孔組織覆蓋后固定。采用0.9%氯化鈉溶液進行腹腔沖洗，并在切口位置安放沖洗管和硅膠引流管，確保吸出干凈，最后再保留引流管，固定引流管，縫合切口。術(shù)后加強飲食管理，并給予二代頭孢類抗生素抗菌治療，密切監(jiān)測術(shù)后引流情況，若術(shù)后24 h非膿性引流<10 mL則可拔除引流管。術(shù)后排氣且無腹脹患者可拔除引流管。

1.2.2 觀察組：患者入院后需快速診斷制訂手術(shù)計劃，實施胃腸減壓治療，并于術(shù)前及時行水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂糾正處理。術(shù)中協(xié)助患者取仰臥位，先做好術(shù)野消毒處理，常規(guī)鋪巾，采用氣管插管全身麻醉。選擇臍孔上緣進行切開，長度為1 cm，置入1 mm的Trocar，充入二氧化碳氣體，建立氣腹，維持壓力為14 mmHg。隨后協(xié)助患者取頭高腳低位，并經(jīng)切口置入30°腹腔鏡作為觀察孔，引導(dǎo)下完成左側(cè)肋緣下4 cm位置切口，長度為1 cm，置入1 cm的Trocar，此位置可作為觀察孔明確穿孔位置。另選擇右側(cè)肋緣下4 cm腹直肌切口，長度0.5 cm，置入0.5 cm的Trocar，劍突下切口置入0.5 cm的Trocar。經(jīng)腹腔鏡詳細探查腹腔，分別經(jīng)腹腔鏡屏視，進行潰瘍穿孔的詳細觀察，并進行腹腔滲出液吸除，針對胃穿孔患者，將穿孔附近組織切除進行病理檢查。隨后選擇強生怡喬線進行縫合修補，針對十二指腸穿孔采用縱行縫合方法，針對穿孔直徑不足5 cm采取直接縫合處理，若穿孔較大，則利用大網(wǎng)膜覆蓋，固定。采用0.9%氯化鈉溶液進行腹腔沖洗，解除氣腹，拔出穿刺套管，固定引流管，縫合切口。術(shù)后處理同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)后3個月隨訪評價手術(shù)治療效果。治愈為未復(fù)發(fā)，癥狀完全消失，且潰瘍完全愈合；顯效為偶爾出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，經(jīng)藥物和飲食得以控制，且潰瘍大部分愈合；有效為伴隨胃腸道不良反應(yīng)，經(jīng)藥物可良好控制，但仍存在潰瘍活動；無效為癥狀、潰瘍無明顯改善。治療有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。記錄2組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、抗生素使用時間、引流管拔除時間、住院時間等，并測定術(shù)中出血量、沖洗液使用量。采用視覺模擬評分法(VAS)評價術(shù)后即刻、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h疼痛程度。觀察2組患者穿孔復(fù)發(fā)情況，并觀察切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻、胃十二指腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較：觀察組治療有效率為94.44%，對照組為72.22%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組治療效果比較[n(%)]

2.2 2組手術(shù)時間、恢復(fù)時間及出血量比較：觀察組手術(shù)指標(biāo)中手術(shù)時間、術(shù)中出血量及沖洗液使用量均顯著低于對照組，而且恢復(fù)指標(biāo)中排氣時間、下床活動時間、引流管拔除時間、抗生素使用時間及住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組手術(shù)時間、恢復(fù)時間及出血量比較

2.3 2組術(shù)后疼痛程度比較：觀察組術(shù)后不同時間段疼痛程度與對照組比較評分均明顯更低(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后疼痛程度比較(分,

2.4 2組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較：，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(2.78%)與對照組(19.44%)比較明顯更低(P<0.05)；觀察組復(fù)發(fā)率(2.78%)與對照組(5.56%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 胃十二指腸潰瘍穿孔發(fā)病機制研究：消化性潰瘍屬于常見的消化科疾病，依據(jù)發(fā)生位置分為胃潰瘍和十二指腸潰瘍。該疾病病因及發(fā)病機制較為復(fù)雜，當(dāng)前臨床尚未明確，多認為患者胃、十二指腸出現(xiàn)黏膜損害因素及黏膜保護因素失去平衡狀態(tài)，尤其是損害因素增強、保護因素降低時，易出現(xiàn)潰瘍疾病[7]。損害因素包含高濃度胃酸、胃蛋白酶、微生物、膽鹽、乙醇、藥物及相關(guān)有效物質(zhì)，而健康狀態(tài)下，機體胃十二指腸黏膜可實現(xiàn)對上述損害因素的有效抵抗，即起到保護作用，確保維護黏膜的完整性[8]。胃十二指腸黏膜具有碳酸氫鹽屏障、黏液屏障、黏膜血流量、細胞更新、前列腺素等保護因素，而上述損害因素和保護因素可能失去平衡[9]。其中幽門螺桿菌感染屬于常見因素，其對黏膜侵襲因素與防御因素平衡產(chǎn)生較大的影響，主要由于在毒力因子的作用下，在胃黏膜定制，繼而誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，嚴(yán)重影響防御機制，而且會促進胃液素和胃酸分泌，增加侵襲因素，進一步促進胃十二指腸潰瘍的形成[10]。胃酸和胃蛋白酶也屬于常見影響因素，胃蛋白酶作為胃蛋白酶原經(jīng)鹽酸激活轉(zhuǎn)變，具有降解蛋白質(zhì)分子作用，具有侵襲黏膜作用，同時其生物活性與胃液pH密切相關(guān)，因此胃酸濃度升高，則加重危害性，而治療中采用抑酸治療，利于促進潰瘍愈合[11]。如今臨床對非甾體抗炎藥物的應(yīng)用較為普遍，如阿司匹林、吲哚美辛等，該類藥物對十二指腸黏膜可能造成損傷，若長期使用則會誘發(fā)消化性潰瘍，也是導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)、出血及穿孔的常見因素，因此治療中需明確病因，確保去除危險因素，保證療效。此外，遺傳因素、心理因素也較為常見，尤其如今人們工作壓力大，在日常生活工作中很可能長期處于精神緊張、焦慮等狀態(tài)中，繼而促進迷走神經(jīng)反射，促使胃酸分泌增多或促使皮質(zhì)酮釋放，導(dǎo)致胃黏膜分泌減少[12]。

3.2 手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的方法：胃十二指腸潰瘍穿孔會導(dǎo)致患者出現(xiàn)諸多危險癥狀，其中以出血較為常見且嚴(yán)重，患者會表現(xiàn)出黑便、嘔血等癥狀，若出血量超過1 000 mL還會引起循環(huán)障礙，嚴(yán)重威脅患者生命安全，針對此癥狀患者需注重及時止血治療[13]。而且急性穿孔還會導(dǎo)致潰破，如腹腔，易引發(fā)彌漫性腹膜炎，同時入空腔器官形成瘺管，少數(shù)患者還可能引起癌變，因此需提高警惕，確保快速可靠治療。為確保快速幫助患者解除危險，可開展手術(shù)治療，其中傳統(tǒng)以胃大部分切除術(shù)、穿孔修補術(shù)及合并內(nèi)科抗?jié)冎委煘橹?，可起到根治潰瘍的作用，但存在?chuàng)傷大、并發(fā)癥多等弊端，術(shù)后恢復(fù)速度較慢，對患者正常生活產(chǎn)生一定的影響，因此需加強對其他治療方案的研究[14]。而隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，如今腹腔鏡手術(shù)方式受到重視，尤其是改良的四孔腹腔鏡修補術(shù)治療方案可充分發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢，利于穿孔修補、潰瘍清除，且術(shù)中損害小，術(shù)后恢復(fù)快，更易于被患者接受。但該術(shù)式存在相對禁忌癥，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者、合并主要臟器功能不全患者等。腹腔鏡應(yīng)用于胃十二指腸潰瘍穿孔治療還起到診斷作用，如置入腹腔鏡后若觀察到右側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔黃綠色混濁積液、闌尾正常且無穿孔，腹盆腔內(nèi)未觀察到其他部位包塊等，可初步判斷存在胃十二指腸潰瘍穿孔，隨后置入相關(guān)器械進行進一步探查，以明確穿孔的位置、大小，尤其是可觀察到一些較小的穿孔[15]。雖然腹腔鏡手術(shù)治療具有明顯優(yōu)勢，但與開腹手術(shù)相比仍存在不足的地方，如在修補和縫合中，開腹手術(shù)可在直視下完成，且操作更加便捷，而腹腔鏡手術(shù)則需要通過套管在體外操作，雖然精細度更高，但操作難度也相應(yīng)增大。雖然腹腔鏡創(chuàng)傷小，機體功能影響小，但術(shù)后仍需注重相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，如切口感染預(yù)防、抗?jié)冎委煹?，盡早協(xié)助患者進行活動，利于盡快恢復(fù)機體功能。

3.3 改良的四孔腹腔鏡修補術(shù)治療優(yōu)勢及結(jié)果：本次研究結(jié)果顯示觀察組治療有效率為94.44%，對照組為72.22%，比較差異顯著(P<0.05)；觀察組術(shù)后不同時間段疼痛程度與對照組比較評分均明顯更低(P<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(2.78%)與對照組(19.44%)比較明顯更低(P<0.05)。這表明采用改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術(shù)治療具有良好的效果，利于促使患者癥狀消失，且手術(shù)疼痛程度輕，可減少術(shù)后恢復(fù)期間不適感。患者術(shù)后潰瘍愈合快，利于避免穿孔復(fù)發(fā)，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，屬于安全可靠的治療方案。觀察組手術(shù)指標(biāo)中手術(shù)時間、術(shù)中出血量及沖洗液使用量均顯著低于對照組，而且恢復(fù)指標(biāo)中排氣時間、下床活動時間、引流管拔除時間、抗生素使用時間及住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)，表明采用改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢，尤其術(shù)后恢復(fù)速度快，利于盡快改善胃腸道功能、活動功能，縮短住院時間。本次研究結(jié)果與賀衛(wèi)鋒[12]研究結(jié)果基本一致，均提示腹腔鏡修補術(shù)的微創(chuàng)及恢復(fù)快優(yōu)勢。

綜上所述，胃十二指腸潰瘍作為嚴(yán)重消化科疾病，需盡快采用手術(shù)治療，而改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術(shù)具有療效好、安全性高、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，利于幫助患者快速減輕疾病侵襲，降低手術(shù)損害影響，尤其是優(yōu)化腹腔鏡修補術(shù)操作，進一步保證手術(shù)過程的安全性，值得推廣應(yīng)用。但考慮到本次研究樣本量小及術(shù)后隨訪時間短問題，研究價值仍存在不足，需加以改善，深入研究。