無癥狀性心房顫動的研究進展

張澤營，李 濤，李 伏，蔣慶軍，馬麗娜，席少靜，葛利軍

心房顫動是臨床中最常見的心律失常，房顫在全球發(fā)生總?cè)藬?shù)已達到 3300 萬以上[1]。多數(shù)房顫患者會出現(xiàn)各種癥狀，包括心悸、氣短、胸痛、乏力和運動耐量下降等。有些患者癥狀隱匿，被稱為無癥狀性房顫(Asymptomatic Atrial Fibrillation or Silent Atrial Fibrillation)。持續(xù)性房顫患者及老年人可能更容易出現(xiàn)無癥狀性房顫。無癥狀性房顫具有顯著的臨床意義，未被識別的房顫患者可能出現(xiàn)破壞性血栓栓塞后果。本文對無癥狀性房顫進行闡述，包括無癥狀性房顫的流行病學(xué)、病因、檢測手段、并發(fā)癥、治療和預(yù)后。

1 無癥狀性房顫的流行病學(xué)

1.1 無癥狀性房顫的發(fā)生率報道不一：早期檢出無癥狀性房顫是依靠臨床體格檢查或定期行心電圖檢查做病史回顧，這些方法顯然不能真實地反映無癥狀性房顫的發(fā)生率。隨著檢測工具的進步，無癥狀性房顫的檢出率逐漸增高，但其準(zhǔn)確率目前尚不清楚。Pontoppidan等[2]對149例行射頻消融術(shù)的房顫患者每隔3個月進行1次連續(xù)7 d 的動態(tài)心電監(jiān)測，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)44.0%的患者存在無癥狀性房顫發(fā)作。在Framingham研究中，Benjamin等在對362例房顫患者的定期隨訪中發(fā)現(xiàn)，有228例(62.9%)為無癥狀性房顫。在Boriani G等[3]對1 237例房顫患者的研究中，通過24 h 動態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)419例(33.9%)無癥狀(歐洲心律協(xié)會[EHRA]評分I級)。

1.2 無癥狀性房顫的發(fā)生率與檢測手段有關(guān)：隨著心臟植入裝置適應(yīng)癥的擴大，臨床醫(yī)生對心血管植入式心臟電子設(shè)備(CIED)的應(yīng)用增多，這對診斷和檢測無癥狀性房顫具有積極作用[4]。CIED包括起搏器(pacemaker，PM)、埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)、心臟再同步化治療(CRT)和植入式Holter等。Jabaudon等[5]在入院時對患者使用標(biāo)準(zhǔn)心電圖(standard ECG)檢查，有2.7%(4/149)發(fā)現(xiàn)了房顫，剩下的患者中在5 d 內(nèi)有4.1%(6/145)發(fā)現(xiàn)了房顫；在標(biāo)準(zhǔn)心電圖未檢測出房顫的情況下，患者接受24 h 心電圖記錄監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)有5%(7/139)出現(xiàn)了房顫；然后對標(biāo)準(zhǔn)心電圖和Holter均正常的患者進行7 d 動態(tài)心電圖監(jiān)測，檢測到5.7%(5/88)出現(xiàn)了房顫。

無癥狀性房顫的檢出率可能與患者的房顫負(fù)荷、檢測時間窗、檢測手段和檢測對象有關(guān)?？傊?，無癥狀性房顫的患者約占房顫患者的1/3，準(zhǔn)確的發(fā)生率仍需進一步研究。

2 為何出現(xiàn)無癥狀性房顫

2.1 無癥狀性房顫與性別有關(guān)：無癥狀性房顫的傳統(tǒng)危險因素包括高齡、高血壓病、器質(zhì)性心臟病和甲狀腺功能亢進等。Xiong等[6]在其6項研究(2項隨機臨床試驗和4項觀察性研究)中發(fā)現(xiàn)，男性與無癥狀性房顫的發(fā)生更相關(guān)。這可能與男性在睡眠時迷走神經(jīng)興奮性較高有關(guān)，與男性的運動耐量更高也有一定關(guān)系[7]。

2.2 無癥狀性房顫與房顫類型有關(guān)：房顫癥狀的有無也可能與房顫類型有關(guān)。陣發(fā)性房顫患者是否出現(xiàn)臨床癥狀與房顫發(fā)作時和發(fā)作前心率之差有關(guān)。陣發(fā)性房顫患者房顫發(fā)作時心律突然由竇性心律轉(zhuǎn)變?yōu)榉款澒?jié)律，患者因不能適應(yīng)突然增快的心室率而產(chǎn)生明顯的心悸、心慌癥狀。持續(xù)性房顫患者因為長時間適應(yīng)了房顫節(jié)律，從而不易察覺房顫特異性癥狀。另外，血糖升高的房顫患者似乎更加容易表現(xiàn)為無癥狀性房顫。這可能與高血糖神經(jīng)系統(tǒng)損害導(dǎo)致患者感覺遲鈍有關(guān)。

2.3 無癥狀性房顫與手術(shù)有關(guān)：一些心血管手術(shù)也不能避免無癥狀性房顫的發(fā)生。Morady等在對接受房室結(jié)改良術(shù)的患者長時間[(19±8)個月]隨訪中發(fā)現(xiàn)，即使患者手術(shù)治療后房顫特異性癥狀明顯減輕甚至消失，但心律失常仍然存在。射頻消融術(shù)對無癥狀性房顫的發(fā)生也有影響，消融后無癥狀性房顫的發(fā)生是消融前的3～7倍[8]。對于接受過射頻消融術(shù)的房顫患者，即使曾經(jīng)有過嚴(yán)重癥狀的患者，無癥狀的發(fā)作也可能發(fā)生，并在導(dǎo)管消融術(shù)后顯著增加。Pontoppidan等[2]對149例房顫患者分別在肺靜脈消融術(shù)后第3、6和12個月進行連續(xù)7 d 的動態(tài)心電圖監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)66例(44%)患者存在無癥狀性房顫，其中63%為持續(xù)性房顫。此外，在有癥狀性陣發(fā)性心房顫動的患者接受抗心律失常藥物治療過程中，也可能出現(xiàn)無癥狀性心律失常。

3 如何發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫

體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h 動態(tài)心電圖是診斷房顫的黃金標(biāo)準(zhǔn)工具[9]。然而，無癥狀性房顫不太可能被這些短時間的心電圖記錄儀檢測到。因此，長期和頻繁的心電監(jiān)測對揭示無癥狀性房顫的發(fā)生是有必要的，應(yīng)用長期心電監(jiān)測來量化房顫的持續(xù)時間或負(fù)擔(dān)也可為無癥狀性房顫治療的適應(yīng)癥提供依據(jù)[10]。

3.1 根據(jù)房顫類型選擇合適的監(jiān)測裝置：無癥狀性房顫可分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性，無癥狀持續(xù)性和永久性房顫通過常規(guī)心電圖檢查即可發(fā)現(xiàn)，而無癥狀陣發(fā)性房顫則需要長程心電監(jiān)測。每日行心電圖檢查，有助于檢出無癥狀陣發(fā)性房顫。房顫時的心電圖常表現(xiàn)為P波消失，被f波取代，頻率多在350～600次/分之間，QRS波節(jié)律絕對不均齊，但形態(tài)多正常。對于陣發(fā)性房顫發(fā)作時間間隔<24 h 的患者，可以使用動態(tài)心電圖監(jiān)測，其有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫。無癥狀性房顫動態(tài)心電圖常表現(xiàn)為頻發(fā)房性早搏、短陣性房性心動過速、陣發(fā)性房撲和房顫。對于陣發(fā)性房顫發(fā)作時間間隔>24 h 的患者，可以通過長程心電監(jiān)測來判斷房顫的類型及其是否與癥狀相關(guān)。對于隱匿性卒中患者，也應(yīng)考慮行長程心電監(jiān)測以檢測無癥狀性房顫[11]。這些技術(shù)也可以提供有價值的信息來指導(dǎo)臨床醫(yī)生使用藥物。因為未發(fā)現(xiàn)房顫之前不會給予抗凝等治療，因此應(yīng)早期行心電圖檢查以便更早發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫。

3.2 善于應(yīng)用現(xiàn)代監(jiān)測裝置：心房性高頻率事件(AHRE)對診斷心房快速性心律失常(atrial tachyarrhythmias)具有很高的積極預(yù)測價值。動態(tài)心電圖檢查、持續(xù)72 h以上的心電監(jiān)測、具有心房起搏功能的起搏器、埋藏式心臟復(fù)律除顫器等，這些有心房電極的裝置，可以通過編碼來記錄超過一定閾值的房顫的數(shù)量、持續(xù)時間和頻率，在某些情況下，還可以提供已儲存的心電圖進行分析，應(yīng)用這些設(shè)備可以增加AHRE、陣發(fā)性無癥狀性房顫的檢出率[12]，并幫助臨床醫(yī)生進一步評估和記錄無癥狀性房顫，以指導(dǎo)治療策略。植入式環(huán)路記錄儀(ILR)是一種置于皮下、單導(dǎo)聯(lián)的心電圖監(jiān)測裝置，可用于檢測心悸反復(fù)發(fā)作或有隱匿性卒中史的房顫患者[13]。隨著智能可穿戴設(shè)備的發(fā)展，具有心電監(jiān)測功能的手機、手表也有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫。

4 無癥狀性房顫的并發(fā)癥和潛在風(fēng)險

4.1 動脈血管系統(tǒng)并發(fā)癥：無癥狀性房顫血栓栓塞的患病率并不比癥狀性房顫低，房顫并發(fā)動脈栓塞的危險性甚大，通常是由于左心耳附壁血栓脫落，由左心室射入主動脈，栓子流經(jīng)細(xì)小血管時不能通過，從而導(dǎo)致動脈栓塞的發(fā)生。栓子可以阻塞腦血管、冠狀動脈、肝臟血管、腎臟血管等。超過25%的缺血性腦卒中患者被歸類為不明來源的栓塞或隱匿性中風(fēng)[14]。在隱匿性腦卒中患者中，有超過15%的患者可能伴有無癥狀性陣發(fā)性房顫[15]。臨床上未被發(fā)現(xiàn)的無癥狀性房顫是中風(fēng)的一個潛在的重要原因。在CHA2DS2-VASc評分較高的缺血性腦卒中患者中，發(fā)生再次腦卒中的風(fēng)險較高，因此應(yīng)積極篩查潛在的無癥狀性房顫。

4.2 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：對于神經(jīng)系統(tǒng)，無癥狀性房顫可能會導(dǎo)致注意力和記憶力損害。這些缺陷可能是由微栓塞引起的輕微缺血性損傷，或者是由低灌注造成的彌漫性低氧損害所致[16]。此外，在腦核磁共振成像中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融術(shù)會導(dǎo)致無癥狀腦栓塞的小概率事件，雖然大部分的病變會隨著時間的推移而消失，但今后仍需要進一步研究來確定消融策略和風(fēng)險之間的關(guān)系。

5 無癥狀性房顫的治療策略

5.1 抗凝治療：抗凝治療是降低房顫患者卒中、全身栓塞和全因死亡率的一種公認(rèn)的治療方法[17]。然而，即使是在抗凝專科門診，至少三分之一的患者也會抗凝控制不佳，在房顫患者中，卒中前抗凝治療不足的情況也普遍存在[18]。通常無癥狀性房顫患者，尤其是竇性心律正常的患者，可能會隨著時間的推移而停止口服抗凝藥物[19]。停止口服抗凝藥物會增加中風(fēng)、不良心血管事件的發(fā)生率和患者死亡率[20-21]，與癥狀性房顫相同，無癥狀性房顫亦需抗凝治療。應(yīng)根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險，而不是房顫類型，選擇抗凝治療方案。對于非瓣膜性房顫患者(排除中重度二尖瓣狹窄或植入式機械心臟瓣膜者)，需使用《歐洲心臟病協(xié)會(ESC)心房顫動處理指南(2010年版)》提出的CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)，對患者進行卒中風(fēng)險評估。CHA2DS2-VASc評分≥2分者需口服抗凝藥物，例如維生素K拮抗劑華法林，新型口服抗凝藥物(NOACs)阿哌沙班、達比加群、利伐沙班和艾多沙班等。對使用華法林患者，需持續(xù)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，在抗凝治療初期至少每周監(jiān)測一次，INR穩(wěn)定后至少每月檢測一次；使用新型口服抗凝藥物前，需監(jiān)測腎功能及肝功能，使用后至少每年監(jiān)測一次。CHA2DS2-VASc評分為1分的男性，可根據(jù)患者病情選擇口服抗凝藥物或不進行抗栓治療；CHA2DS2-VASc評分男性為0分、女性為1分的房顫患者(排除中重度二尖瓣狹窄或植入式機械心臟瓣膜者)，可考慮不行抗凝治療；此外，CHA2DS2-VASc評分男性≥2分、女性≥3分，合并終末期慢性腎病(肌酐清除率<15 mL/min)或正在接受透析治療的房顫患者，可考慮華法林(INR 2.0～3.0)或阿哌沙班口服抗凝治療。無癥狀性房顫患者(排除中重度二尖瓣狹窄或植入式機械心臟瓣膜者)應(yīng)優(yōu)先使用新型口服抗凝藥物，對于植入式機械心臟瓣膜的房顫患者，推薦使用華法林[22-23]。

5.2 節(jié)律控制：將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法包括藥物轉(zhuǎn)復(fù)、電轉(zhuǎn)復(fù)及導(dǎo)管消融治療。David等的研究表明，對于陣發(fā)性無癥狀性房顫患者，射頻消融術(shù)比抗心律失常藥物在控制節(jié)律方面的治療效果更好。射頻消融治療可有效維持高危房顫患者的竇性心律，并降低死亡率和中風(fēng)發(fā)生率。此外，房顫射頻消融術(shù)對年輕房顫患者的心理也會產(chǎn)生積極的影響[24]。但想通過導(dǎo)管消融治療來取代長期服用華法林或改善預(yù)后的做法仍需進一步研究。

5.3 心室率控制：心室率控制藥物應(yīng)在房室傳導(dǎo)速率快的無癥狀性房顫患者中應(yīng)用，以降低心動過速誘發(fā)心肌病的風(fēng)險[25]。治療持續(xù)性房顫可以選擇藥物減慢心室率同時口服抗凝藥物，也可以選擇手術(shù)復(fù)律并維持竇性心律。對于老年患者，前者更簡單易行。對于左心室收縮功能正常的無癥狀性房顫患者，靜息心室率可以控制在<110次/ min。對于合并器質(zhì)性心臟病的房顫患者，需要根據(jù)患者的具體情況決定目標(biāo)心室率。

6 無癥狀性房顫的預(yù)后

無癥狀性房顫發(fā)病隱匿，使得醫(yī)生和患者不能及時發(fā)現(xiàn)，不能盡早行臨床干預(yù)，進而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥(特別是血栓栓塞事件)，與癥狀性房顫患者相比，無癥狀性房顫1年內(nèi)死亡率更高[26]。心房顫動且心室率很快時除易引起嚴(yán)重血流動力學(xué)改變外，還有演變?yōu)樾氖翌潉拥目赡?，但大多可?jīng)直流電復(fù)律和藥物治療控制發(fā)作，并可應(yīng)用導(dǎo)管消融術(shù)根治，因而預(yù)后尚好。

7 值得關(guān)心的問題

第一，無癥狀患者是否真的沒有癥狀？這是一個值得關(guān)心的問題，有些患者在特定情景下發(fā)生癥狀性房顫，但患者不認(rèn)為這是房顫引起的癥狀，比如“你在運動時是否感到呼吸困難”可能會得到否定的回答。第二，持續(xù)的長期心電圖監(jiān)測和新式無創(chuàng)心電圖記錄裝置似乎對無癥狀性房顫的檢出更有效[27]，但是，在普通人群中通過這些裝置篩查無癥狀性房顫的實用性、依從性和成本效益方面仍有改進的空間。第三，雖然心房性高頻率事件被證明與血栓栓塞事件風(fēng)險的增加顯著相關(guān)，但心房性高頻率事件與血栓栓塞事件之間的時間關(guān)系仍不確定。在以往的研究中，大多數(shù)通過植入式裝置檢測到心房性高頻率事件的患者在發(fā)生缺血性卒中或全身栓塞前30 d 并無房顫或亞臨床房顫的發(fā)生[28]。因此，心房性高頻率事件與血栓栓塞的因果關(guān)系尚不能確定。