內(nèi)鏡下套扎序貫硬化劑注射治療食管靜脈曲張破裂出血的效果觀察

楊煥英

食管靜脈曲張破裂出血是由于各種原因?qū)е麻T脈高壓、血流阻力增加而形成的門體側(cè)支循環(huán)開放并破裂出血[1]，該病發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)、病死率極高[2]。內(nèi)鏡下套扎術(shù)(endoscopic varicealligation，EVL)是目前常用治療手段，該方法可阻斷食管靜脈反常的血流壓力，但套扎后易再次出現(xiàn)靜脈曲張[3]。內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)(endoscopic varicealsclerotherapy，EVS)可使硬化劑沿曲張靜脈進(jìn)入食管深層，有效堵塞交通靜脈，從而明顯降低曲張靜脈復(fù)發(fā)率，但其易造成可造成曲張靜脈黏膜受損[4]。而內(nèi)鏡下套扎序貫硬化劑(endoscopic sequential variceal1igation plus sclerotherapy，EVLS)結(jié)合2種方法，能有效控制出血，緩解靜脈曲張[5]。本研究通過內(nèi)鏡下套扎序貫硬化劑注射治療食管靜脈曲張破裂出血患者，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

1.1 資料與方法 選取2017年1月—2019年1月來我院就診的食管靜脈曲張破裂出血患者114例，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組各57例。觀察組男32例，女25例；年齡41～78(59.12±8.34)歲；出血1～5(2.91±0.82)次；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)26例，B級(jí)17例，C級(jí)14例；食管中度靜脈曲張32例，重度靜脈曲張25例。對(duì)照組男31例，女26例；年齡42～81(60.54±8.67)歲；出血2～6(3.15±0.97)次；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)25例，B級(jí)16例，C級(jí)16例；食管中度靜脈曲張33例，重度靜脈曲張24例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合食管靜脈曲張破裂出血[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者此前未接受過內(nèi)鏡手術(shù)；(3)所有患者均知情并同意參與本研究；(4)本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并胃癌、肝癌、食管癌等疾病患者；(2)既往有上消化道出血史患者；(3)入院前接受過藥物治療患者。

1.4 治療方法 對(duì)照組采用EVL治療：術(shù)前常規(guī)禁食、補(bǔ)充血容量、止血等，在患者血壓穩(wěn)定及生命體征允許的條件下進(jìn)行手術(shù)。將套扎器連接在胃鏡末端，固定裝置，行胃鏡檢查確定病變位置，內(nèi)鏡對(duì)準(zhǔn)曲張靜脈吸引，選有紅色征、血管呈串珠狀釋放套扎環(huán)，套扎后曲張靜脈呈紫色，觀察無出血后進(jìn)行下一點(diǎn)的套扎，每次套扎6～12個(gè)環(huán)，以后每1～2周行1次套扎治療，直至曲張靜脈消失或基本消失。觀察組采用EVLS治療：即在行EVL1周后復(fù)查并行EVS治療。EVL治療參照對(duì)照組方法，EVS治療：以聚桂醇注射液作為硬化劑，采用靜脈內(nèi)注射，起始部位同套扎，在其上靜脈曲張明顯處注射硬化劑，2～6處，每處約5～15 mL，以后每1～2周重復(fù)1次硬化劑注射，直至曲張靜脈消失或基本消失。

1.5 觀察指標(biāo) (1)2組臨床療效[7]比較：在完成1次套扎序貫治療后2周進(jìn)行評(píng)定。顯效：靜脈曲張程度由重度轉(zhuǎn)為輕度或完全消失；有效：靜脈曲張程度由重度轉(zhuǎn)為中度或由中度轉(zhuǎn)為輕度；無效：脈曲張程度無變化或加重?？傆行?(顯效+有效)/n×100%。(2)2組患者的急診止血率、近期再出血率、遠(yuǎn)期再出血率[8]比較：急診止血率為治療后72 h內(nèi)無活動(dòng)性出血，血壓、脈搏穩(wěn)定，無嘔血、黑便。再出血為內(nèi)鏡治療后，表現(xiàn)為再次嘔血、嘔咖啡色物、便血或黑便，并伴24 h內(nèi)血紅蛋白下降20 g/L，行內(nèi)鏡檢查確定為曲張靜脈出血者，包括近期再出血指治療后72 h至曲張靜脈消失或基本消失前的再出血，遠(yuǎn)期再出血指曲張靜脈消失或基本消失后的再出血。(3)2組患者胃泌素和胰高血糖素比較：治療前、治療后2周，取患者空腹肘靜脈血，離心取上層血清，采用Elisa法檢測(cè)血清中胃泌素(gastrin，GAS)、胰高血糖素(glucagon，GLC)水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。(4)2組患者并發(fā)癥比較：記錄2組患者治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥的人數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后，觀察組的臨床療效為94.74%，高于對(duì)照組的82.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組患者急診止血率、近期再出血率及遠(yuǎn)期再出血率比較 治療后，2組患者的急診止血率和近期再出血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組遠(yuǎn)期再出血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者急診止血率、近期再出血率及遠(yuǎn)期再出血率比較 [例(%)]

2.3 2組患者GAS和GLC比較 治療后，2組患者GAS、GLC水平均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者GAS和GLC比較

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療期間，2組并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n=57)

3 討論

每年有5%～15%的肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血，首次出血的病死率約為25%～50%，6周內(nèi)病死率達(dá)10%～20%[9]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療食管靜脈曲張破裂出血已成為臨床重要手段[10]。EVLS技術(shù)能夠有效止血，并能預(yù)防再出血。陳曦等[11]研究表明EVLS治療食管靜脈曲張的臨床效果優(yōu)于單純硬化治療，說明EVLS效果好。而本研究在治療后，觀察組的臨床療效為94.74%，高于對(duì)照組的82.47%，說明EVLS療效優(yōu)于EVL。由于套扎術(shù)對(duì)側(cè)支循環(huán)穿通支及小曲張靜脈治療效果不佳，硬化劑注射可以作為很好的補(bǔ)充，注射后局部硬化劑濃度高、凝血快，能即刻形成血栓而達(dá)到迅速止血的目的，并消除靜脈曲張[12]。石磊等[13]研究表明套扎序貫聚桂醇硬化劑用于肝硬化食管靜脈曲張破裂出血效果優(yōu)于EVL，與本文結(jié)果一致。

劉素麗等[14]研究表明肝硬化食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡序貫治療效果明顯，減少出血和再出血風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量。而本研究治療后，兩組患者的急診止血率和近期再出血率無明顯差異，而觀察組的遠(yuǎn)期再出血率低于對(duì)照組，說明這2種方法止血成功率都比較高，而EVLS較EVL能更好預(yù)防遠(yuǎn)期出血。有研究表明EVL需反復(fù)套扎才能達(dá)到消除曲張靜脈的目的，且復(fù)發(fā)率較高，增加再出血機(jī)率[15]，而EVS治療技術(shù)可注射進(jìn)入食管深層，清除食管旁和周圍的曲張靜脈，有效預(yù)防閉塞靜脈再通及再出血，因而使用2種方法治療的EVLS技術(shù)能更有效預(yù)防遠(yuǎn)期出血。

食管靜脈曲張破裂出血患者由于側(cè)支循環(huán)、門體分流等因素，導(dǎo)致胃腸激素?zé)o法進(jìn)入肝臟而直接釋放入血，胃泌素、胰高血糖素會(huì)顯著升高[16]。治療后，兩組患者GAS、GLC水平均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，說明EVLS能有效降低患者胃腸激素。EVLS治療患者后，有效止血，改善患者靜脈曲張后，GAS、GLC水平就逐漸降低了，胃腸激素水平也恢復(fù)了動(dòng)態(tài)平衡。治療期間，2組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，說明EVLS治療并不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，EVLS較單一EVL臨床療效更好，有效改善患者胃腸激素水平，并預(yù)防遠(yuǎn)期出血，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。