右美托咪定對(duì)全麻擇期腹部手術(shù)高血壓患者蘇醒期躁動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響

宋振宇

高血壓是影響手術(shù)患者麻醉及手術(shù)安全性的常見合并癥，主要是由于高血壓患者常伴有體內(nèi)兒茶酚胺水平及外周血管阻力升高，在手術(shù)刺激、疼痛及失血應(yīng)激等情況下可加速心率(HR)，而高血壓的存在又將導(dǎo)致手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1]。尤其是全麻蘇醒期患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較為劇烈，容易發(fā)生躁動(dòng)、心血管事件等，故對(duì)高血壓患者而言加強(qiáng)麻醉管理，維持圍手術(shù)期學(xué)流動(dòng)力學(xué)及循環(huán)功能穩(wěn)定非常重要[2]。新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑(DEX)已被證實(shí)具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制去甲腎上腺素(NE)釋放效應(yīng)，對(duì)改善麻醉復(fù)蘇質(zhì)量具有積極作用[3]。本資料在擇期全麻腹部手術(shù)高血壓患者中應(yīng)用DEX，觀察其對(duì)患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月—2019年5月在我院擇期行全麻下腹部手術(shù)且伴高血壓患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(2)具有明確高血壓病史，術(shù)前規(guī)律使用降壓藥物控制血壓理想(<150/90 mmHg)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心功能不全、心律失常、肝腎功能障礙、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；(2)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間>120 min者；(3)對(duì)DEX過敏或有明確禁忌證者?；颊甙措S機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組41例，2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者術(shù)前均規(guī)律使用降壓藥至術(shù)日，維持血壓<150/90 mmHg。入室后建立上肢靜脈通道，完善心電監(jiān)護(hù)及生命體征監(jiān)護(hù)。觀察組予以DEX靜脈泵注，負(fù)荷劑量為1 μg/kg，于15 min內(nèi)完成泵注，再改為0.5 μg/(kg·h)維持靜脈泵注，手術(shù)結(jié)束前20 min停用。對(duì)照組予以相同容量生理鹽水按相同方法泵注。DEX(或生理鹽水)負(fù)荷劑量泵注完成后開始麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚靜脈注射，1.0～1.5 mg/kg；芬太尼靜脈住宿和，3～4 μg/kg；腦電雙頻指數(shù)(BIS)<60時(shí)予以順阿曲庫(kù)銨靜脈注射，0.15 mg/kg，維持麻醉平面3 min后開始?xì)夤懿骞苓M(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持：術(shù)中予以丙泊酚持續(xù)靜脈泵注，劑量3～5 mg/(kg·h)；間斷性追加芬太尼，劑量0.025～0.05 mg；按需追加順阿曲庫(kù)銨，劑量0.05 mg/kg。術(shù)中維持BIS值為40～49，縫合皮膚切口時(shí)停用丙泊酚、芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間，統(tǒng)計(jì)麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況。分別于給藥前(T0)、氣管插管前1 min(T1)、插管時(shí)(T2)、插管后1 min(T3)、拔管前1 min(T4)及術(shù)畢(T5)時(shí)心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和Ramsay 評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)及麻醉情況比較 2組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組麻醉蘇醒期短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)及麻醉情況比較

2.2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及Ransay評(píng)分比較 2組患者T0時(shí)HR、SBP、DBP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1～T5時(shí)，觀察組HR、SBP及DBP均較T0時(shí)明顯降低(P<0.05)；對(duì)照組T1時(shí)HR、SBP及DBP均較T0時(shí)明顯降低(P<0.05)，但T2開始呈升高趨勢(shì)，且T2～T5各時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組始終高于觀察組(P<0.05)。T1～T5時(shí)，觀察組的Ransay評(píng)分均高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率比較 麻醉蘇醒期觀察組2例(4.88%)躁動(dòng)，對(duì)照組10例(24.39%)躁動(dòng)，觀察組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.248，P<0.05)。

3 討論

高血壓患者由于交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，普遍存在兒茶酚胺、醛固酮等分泌增加，且長(zhǎng)期高血壓容易引起血管內(nèi)皮功能損傷及血管重構(gòu)等，在出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)時(shí)往往風(fēng)險(xiǎn)更大且不易控制。對(duì)于合并高血壓的腹部手術(shù)患者，術(shù)前使用抗膽堿藥物、全麻用藥及術(shù)中疼痛刺激等，均可引起圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及麻醉蘇醒期躁動(dòng)，增加麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性[4]。雖然合理降壓、降HR、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用有利于避免血壓及HR過度波動(dòng)，降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但多效果有限，且可能引起麻醉蘇醒延遲或呼吸抑制等[5]。

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及Ransay評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

DEX對(duì)蛋白激酶 A及腺苷酸環(huán)化酶均有抑制作用，并可通過抑制鈣離子通道、激活鉀離子通道等而抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，有效下調(diào)機(jī)體兒茶酚胺水平，以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[6]。同時(shí)，DEX能夠刺激突觸前膜內(nèi)α2受體，抑制NE的釋放，進(jìn)而阻止疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；還可激活中樞藍(lán)斑核中的α2受體而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮效應(yīng)[7]。已有諸多研究顯示，在全麻手術(shù)中使用DEX有利于減少靜脈麻醉用藥劑量，從而降低氣管插管與拔管期間患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低心血管事件及麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。本資料中，觀察組的麻醉蘇醒期短于對(duì)照組(P<0.05)，且麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率明顯降低(4.88% vs 24.39%，P<0.05)。提示在伴有高血壓的全麻腹部手術(shù)患者中應(yīng)用仍可發(fā)揮降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用。同時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)顯示，觀察組在氣管插管至術(shù)后拔管全程，HR、SBP和DBP水平明顯低于未用DEX的對(duì)照組(P<0.05)，圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好，這與陸群英等[10]報(bào)道相符。手術(shù)期間，觀察組始終維持更好的Ransay評(píng)分(P<0.05)，這可能也是觀察組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率更低的主要原因。但2組的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后拔管時(shí)間與對(duì)照組相比差異不明顯(P>0.05)，提示使用DEX可能并不影響呼吸功能，不會(huì)導(dǎo)致拔管時(shí)間延長(zhǎng)，安全性較好。

綜上所述，對(duì)擇期全麻腹部手術(shù)伴高血壓患者使用DEX有利于維持圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高麻醉有效性及安全性，值得臨床推廣。