改良Skoog法矯治中重度乳頭內(nèi)陷

林濤 王明剛 鐘曉紅

[關(guān)鍵詞]乳頭內(nèi)陷;手術(shù)治療;Skoog法;外科皮瓣;荷包縫合;復(fù)發(fā)

乳頭內(nèi)陷是整形美容外科常見(jiàn)疾病之一。臨床上乳頭低于或不突出于乳暈平面呈火山口狀稱(chēng)為乳頭內(nèi)陷（inverted nipple）。乳頭內(nèi)陷對(duì)患者的心理及生理方面都有較大影響，乳頭外觀不佳使女性自信心受損，凹陷乳頭局部皮脂等分泌物積聚，反復(fù)刺激造成瘙癢、濕疹、慢性炎癥遷移不愈，亦有學(xué)者指出有誘發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。嚴(yán)重的乳頭內(nèi)陷難以讓嬰兒吸吮母乳，對(duì)哺乳功能有較大影響。本研究在傳統(tǒng)Skoog法基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，取得了良好的療效，為中重度乳頭內(nèi)陷的治療提供一個(gè)更好的手術(shù)方案，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧分析中國(guó)科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院安徽省立醫(yī)院整形外科2008年1月-2018年1月門(mén)診乳頭內(nèi)陷的47例患者。按乳頭內(nèi)陷診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為輕度;均為女性，年齡22～37歲，平均（27.5±4.8）歲，未婚未育者35例;Ⅱ型（中度）28例，Ⅲ型（重度）19例;其中41例為雙側(cè)凹陷，6例單側(cè)凹陷，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)后實(shí)施。按手術(shù)方式分為傳統(tǒng)Skoog法組和改良Skoog法組。兩組患者年齡、乳頭直徑、乳頭高度、乳頭內(nèi)陷分型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），可比，見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳頭內(nèi)陷Ⅱ型、Ⅲ型診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者自愿要求矯正乳頭內(nèi)陷，恢復(fù)正常乳頭外觀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳頭及鄰近區(qū)域皮膚或軟組織炎癥或感染征象，乳腺炎等;②6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)乳房手術(shù)者;③有高血壓、糖尿病、凝血功能異常及其他心肺疾病、免疫系統(tǒng)疾病史，有手術(shù)禁忌證者;④哺乳期女性;⑤曾行乳頭內(nèi)陷矯正手術(shù)失敗者。

1.3 乳頭內(nèi)陷診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4-5]

1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：臨床上乳頭低于或不突出于乳暈平面呈火山口狀稱(chēng)為乳頭內(nèi)陷（inverted nipple）。

1.3.2 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：Ⅰ型：輕度，乳頭用手可輕易牽拉出，乳頭下有少量或沒(méi)有攣縮的纖維組織，輸乳管基本正常，在無(wú)外力維持下可保持其突出度;Ⅱ型：乳頭可人為牽出，乳頭下有中等量攣縮的纖維組織，輸乳管有輕微的短縮，乳頭有回縮的傾向，不能維持其突出度，也稱(chēng)為中度乳頭內(nèi)陷;Ⅲ型：也稱(chēng)為重度乳頭內(nèi)陷，乳頭很難牽出，乳頭下有大量攣縮的纖維組織，軟組織容量缺失，乳管短縮。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 傳統(tǒng)Skoog法組：在乳頭內(nèi)凹中心標(biāo)記乳頭范圍，于該范圍向上下左右四個(gè)方向標(biāo)記矩形皮瓣，寬度等于乳頭直徑，長(zhǎng)度等于乳頭高度，根據(jù)患者乳暈的大小，通常設(shè)計(jì)矩形皮瓣長(zhǎng)度為9～10mm。于皮瓣外側(cè)設(shè)計(jì)三角形切除范圍，與矩形瓣間扇形區(qū)域連成等邊三角形皮瓣（見(jiàn)圖1）。用2%利多卡因20ml+羅哌卡因10ml+1：100 000鹽酸腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉滿(mǎn)意后，切開(kāi)切口，以3-0絲線(xiàn)貫穿乳頭牽引將內(nèi)陷的乳頭向上牽拉。在各矩形瓣深面圍繞乳頭環(huán)行切開(kāi)，松解平滑肌纖維，再用小剪刀插入乳腺組織，適當(dāng)剪斷牽拉部分的平滑肌纖維，進(jìn)一步松解至滿(mǎn)意。將圍繞乳頭的皮瓣互相縫合，使周邊創(chuàng)緣向內(nèi)推進(jìn)縮小進(jìn)而封閉創(chuàng)面。

1.4.2 改良Skoog法組：皮瓣設(shè)計(jì)同傳統(tǒng)Skoog法組（見(jiàn)圖1）。用2%利多卡因20ml+羅哌卡因10ml+1：100 000鹽酸腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉滿(mǎn)意后，切開(kāi)切口，以3-0絲線(xiàn)貫穿乳頭牽引將內(nèi)陷的乳頭向上牽拉。在各矩形瓣深面圍繞乳頭環(huán)行切開(kāi)，在乳頭乳管開(kāi)口處插入留置針芯1cm，注入亞甲藍(lán)0.2ml，在留置針芯引導(dǎo)下充分松解乳管周?chē)M織，避免損傷乳管。一旦發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)溢出，立即尋找到乳管破口，用7-0可吸收線(xiàn)縫合修復(fù)。將四個(gè)矩形瓣向下翻轉(zhuǎn)，形成乳頭，四個(gè)三角形皮瓣下方游離，向乳頭基底推進(jìn)，以5-0 PDS線(xiàn)將四個(gè)矩形瓣的基底部與乳管周?chē)M織做荷包縫合，收緊形成豎立的乳頭，間斷縫合四個(gè)矩形瓣及四個(gè)三角瓣，封閉創(chuàng)面（見(jiàn)圖2）。

1.5 術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù)測(cè)量及隨訪(fǎng)：囑患者仰臥位，以留置針及記號(hào)筆標(biāo)記乳頭基底部到最高點(diǎn)的垂直距離，以乳暈平面為基準(zhǔn)，高于此平面記為正值，低于記為負(fù)值。通過(guò)電子數(shù)顯游標(biāo)卡尺、眼瞼測(cè)量眼用規(guī)測(cè)量乳頭高度（mm）及乳頭直徑（mm）;乳頭直徑為乳頭基底直徑和乳頭頂部直徑的平均值（mm）。術(shù)后再次測(cè)量納入本次研究患者乳頭高度、直徑情況，術(shù)后連續(xù)隨訪(fǎng)24個(gè)月，記錄乳頭感覺(jué)情況及有無(wú)回縮或復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0對(duì)本次研究中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x?±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示。采用t 檢驗(yàn)比較不同手術(shù)方式下乳頭內(nèi)陷矯正情況（乳頭高度及乳頭直徑的變化），F(xiàn)isher確切概率法比較不同術(shù)式下遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)情況。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)Skoog法組術(shù)后乳頭高度為（8.46±1.99）mm，乳頭直徑為（9.26±1.47）mm;改良Skoog法組術(shù)后乳頭高度為（11.65±1.27）mm，乳頭直徑為（9.43±1.96）mm，兩組間乳頭高度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），而乳頭直徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

術(shù)后2個(gè)月均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，連續(xù)隨訪(fǎng)24個(gè)月，傳統(tǒng)Skoog法組4例復(fù)發(fā)，術(shù)前診斷均為重度;改良Skoog法組1例，術(shù)前診斷為重度。兩組復(fù)發(fā)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.260，P=0.013）。典型病例見(jiàn)圖3～5。

3 討論

乳頭內(nèi)陷于1840年Astley Cooper首次提出，于1879年由Kehrer首次治療。該疾病發(fā)病機(jī)制分為原發(fā)性、繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。原發(fā)性發(fā)病多由于先天乳頭中胚層發(fā)育障礙，平滑肌發(fā)育不全、乳頭乳暈復(fù)合體的支撐組織薄弱或乳管發(fā)育不全短縮等[6]。繼發(fā)性多由于乳房手術(shù)、慢性乳腺炎癥或腫瘤導(dǎo)致的乳房纖維組織回縮牽拉造成。由于多數(shù)患者為未育女性，兼顧良好乳頭外觀的同時(shí)盡可能保留哺乳功能成為治療的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

不同程度的乳頭內(nèi)陷治療方式也各不相同。對(duì)于輕度患者常采用持續(xù)手法牽拉、注射器抽吸、吸乳器吸引，能無(wú)創(chuàng)地重塑凸出乳頭，但因矯正周期較長(zhǎng)，同時(shí)由于并未從根本上解決乳頭內(nèi)陷的病因，復(fù)發(fā)率較高。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)矯正術(shù)式做了廣泛研究，Bhagwat Mathur[7]等在顯微鏡下仔細(xì)辨認(rèn)乳管形態(tài)，充分松解短縮乳管和纖維組織，在乳頭6點(diǎn)鐘方位設(shè)計(jì)吊橋式真皮瓣，穿過(guò)乳管縫合至12點(diǎn)位置，在不做荷包縫合的情況下增加了乳頭的突出程度亦盡可能保留哺乳功能。通過(guò)在乳暈組織形成多瓣、乳暈部分皮膚切除是較經(jīng)典常用的治療方法，在乳暈雙側(cè)形成“Z”形皮瓣后，解除短縮，縮小乳暈基底部[8]，亦可設(shè)計(jì)成三角形，或矩形，或“H”形等。此類(lèi)方法將內(nèi)陷乳頭牽拉出后解決短縮的同時(shí)因乳頭基底部被縮小，也可有效防止回縮，但亦有學(xué)者[9]指出“H”形皮瓣法犧牲了較多乳暈皮膚，遺留瘢痕明顯，影響美觀;改良Pitanguy術(shù)[10]主要要點(diǎn)是利用較粗縫線(xiàn)拉出內(nèi)陷乳頭，在乳頭中央處作橫行切口延伸至兩側(cè)乳暈，切開(kāi)后可徹底處理牽拉或縮短的纖維束及乳管，同時(shí)設(shè)計(jì)蒂在乳頭部位的乳腺組織瓣，將其適當(dāng)翻轉(zhuǎn)充填于乳頭下方及切斷的纖維束和乳管的空虛處，該術(shù)式可在直視下操作，術(shù)野清晰但容易損傷乳頭乳管組織，較難保留哺乳功能。

對(duì)于矯正重度乳頭內(nèi)陷，設(shè)計(jì)手術(shù)方案時(shí)除了要充分考慮組織充填矯正滿(mǎn)意形態(tài)外，更需要切實(shí)確保乳頭乳暈血供。乳房動(dòng)脈系統(tǒng)主要由內(nèi)、外及深部三方動(dòng)脈分支互相吻合，乳頭乳暈的皮膚有兩組血供，即淺動(dòng)脈組的皮下環(huán)形血管網(wǎng)和正常的皮膚真皮下血管網(wǎng)。同時(shí)乳房深部動(dòng)脈有1支從腺體深層中心至乳頭乳暈的為乳頭乳暈深動(dòng)脈[11]。兩套動(dòng)脈供應(yīng)系統(tǒng)可為乳頭提供充足的血供，即使深層動(dòng)脈破壞亦可通過(guò)淺層動(dòng)脈網(wǎng)支持，有效預(yù)防乳頭缺血壞死。本研究中所有病例由于手術(shù)中盡量沿著乳管周?chē)蛏畈克山猓苊馇袛嗳楣?，保留了乳頭的血供，未見(jiàn)乳頭皮膚血供障礙壞死發(fā)生。

傳統(tǒng)Skoog法乳頭成形術(shù)，實(shí)際上是乳頭再造，適合于重度乳頭內(nèi)陷，對(duì)于中度乳頭內(nèi)陷按照傳統(tǒng)Skoog法設(shè)計(jì)，由于部分可牽拉出的乳頭可利用，松解范圍較小、手術(shù)操作更簡(jiǎn)便。但是，存在著容易損傷乳管，四瓣縫合固定不牢固，有少部分病例乳頭回縮。改良Skoog法具有創(chuàng)新點(diǎn)，在傳統(tǒng)Skoog法基礎(chǔ)上增加了乳管內(nèi)插入留置針芯、注入亞甲藍(lán)，充分松解短縮的乳管和纖維組織，有效避免了乳管損傷，保留了乳頭的血供;同時(shí)，以5-0 PDS線(xiàn)將四個(gè)矩形瓣的基底部與乳管周?chē)M織做荷包縫合，收緊形成豎立的乳頭，起到較強(qiáng)支撐作用，防止乳頭回縮，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)乳頭形態(tài)良好，瘢痕不明顯（見(jiàn)圖3～5）。本研究中傳統(tǒng)Skoog法組及改良Skoog法組在術(shù)后乳頭高度測(cè)量上，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在術(shù)后乳頭直徑測(cè)量上，兩種術(shù)式無(wú)明顯差異。兩組術(shù)后拆線(xiàn)切口均一期愈合，傳統(tǒng)Skoog法組3例患者自訴乳頭區(qū)感覺(jué)遲鈍;術(shù)后2個(gè)月兩組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，考慮與組織腫脹及縫線(xiàn)牽拉相關(guān)，連續(xù)隨訪(fǎng)24個(gè)月，傳統(tǒng)Skoog法組4例復(fù)發(fā)，均為重度乳頭內(nèi)陷，考慮為乳頭基底部空虛，與患者溝通后再次行乳頭基底處荷包縫合加強(qiáng)，乳頭內(nèi)陷明顯改善。改良Skoog法組僅1例重度病例復(fù)發(fā)，術(shù)后雖乳頭高度回落，但并未回落到術(shù)前高度，與患者溝通后予以注射器牽引法，2個(gè)月后情況明顯改善，遠(yuǎn)期效果患者滿(mǎn)意。

綜上所述，改良Skoog法治療中重度乳頭內(nèi)陷可獲得較滿(mǎn)意乳頭高度及遠(yuǎn)期穩(wěn)定的效果，操作簡(jiǎn)便易行，復(fù)發(fā)率低，可有效避免乳管損傷，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究中未婚未育者35例，乳頭內(nèi)陷矯正后對(duì)哺乳功能的影響有待進(jìn)一步隨訪(fǎng)觀察。