早期鍛煉護理模式對先天性并指患者分指術(shù)后恢復效果的影響

姜俊 穆沖 孫昱坤

[關(guān)鍵詞]早期鍛煉護理模式;先天性并指;分指術(shù);創(chuàng)面愈合;心理評分;炎癥反應(yīng)

先天性并指是一種遺傳因素或胚胎發(fā)育過程中受到一定刺激而導致的手指畸形，多發(fā)生于環(huán)指和中指或環(huán)指和小指[1]，臨床治療以并指分指術(shù)為主。采用局部皮瓣對手術(shù)分離部位進行覆蓋，術(shù)后固定后多采用常規(guī)護理[2]，術(shù)后固定可導致患者手術(shù)部位腫脹，局部循環(huán)障礙，引起皮瓣感染，甚至壞死，而常規(guī)護理方式難以解決這一難題，因此調(diào)整術(shù)后護理方案對患者術(shù)后局部血流和創(chuàng)面恢復具有重要意義[3]。關(guān)節(jié)手術(shù)研究中已表明術(shù)后早期鍛煉進行屈伸、收展等運動，既保持了關(guān)節(jié)活動度，同時也促進了局部靜脈血液回流[4]。本次研究設(shè)立對照組和觀察組，均予以常規(guī)護理手段，觀察組在此基礎(chǔ)上進行早期鍛煉，觀察并分析患者創(chuàng)面愈合情況、炎癥水平、心理狀態(tài)及術(shù)后1年的并發(fā)癥發(fā)生情況，為先天性并指分指術(shù)患者術(shù)后護理提供新的方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料：經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會批準同意后，選取筆者醫(yī)院2016年12月-2017年12月收治的先天性并指患者51例，按入組奇偶順序分為觀察組和對照組，分別25例和26例。觀察組患者男性12例，女性13例;年齡2～7歲，平均年齡（4.65±1.27）歲;完全并指患者11例，不完全并指患者14例。對照組患者男性13例，女性13例;年齡2～8歲，平均年齡（4.57±1.34）歲;完全并指患者14例，不完全并指患者12例。兩組患者性別、年齡、并指類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①均符合并指的相關(guān)診斷標準[5];②對麻醉藥物無過敏反應(yīng)者;③術(shù)后未并發(fā)嚴重感染者;④生命體征穩(wěn)定者。

1.2.2 排除標準：①治療依從性差者;②精神或意識障礙，不能描述表達情緒者;③隨訪期間失聯(lián)者。

1.3 方法：兩組患者入院后完成相關(guān)檢查、檢驗，均進行并指分指術(shù)，術(shù)前進行健康宣講，術(shù)后予以固定、抗感染、鎮(zhèn)痛、心理疏導等常規(guī)護理手段，并對患者進行為期1年的隨訪，3個月/次。觀察組患者在此基礎(chǔ)上采取早期鍛煉護理模式：術(shù)后固定期間，囑患者積極活動未固定的關(guān)節(jié)，進行屈伸、抓握等活動;去除固定后，由相關(guān)醫(yī)護人員指導下對患者進行主、被動運動，包括手指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的屈伸、收展，并確定患者掌握具體手法，每日進行被動活動，隨患者恢復，逐漸從被動運動過渡到主動運動，在患者恢復關(guān)節(jié)活動能力后，使用橡皮泥或鑷子撿豆子進行手指捏、拉、搓、揉等靈活性練習，并用指拉力器進行抗阻訓練，阻力逐漸增量并增加次數(shù);隨訪期間，根據(jù)患者恢復情況，為患者提供適合的康復鍛煉方案。

1.4 觀察指標

1.4.1 并發(fā)癥發(fā)生情況：隨訪1年，觀察并統(tǒng)計出現(xiàn)攣縮、膚色差異、指蹼爬升、指蹼寬度深度不滿意的患者例數(shù)，并計算各自占比。

1.4.2 創(chuàng)面評分：針對創(chuàng)面肉芽組織及創(chuàng)面分泌物兩方面對患者創(chuàng)面情況進行評分，肉芽組織：創(chuàng)面愈合為1分;肉芽組織呈鮮紅色，觸之易出血為2分;肉芽組織水腫，觸之不易出血為3分。分泌物：創(chuàng)面愈合，無分泌物為1分;創(chuàng)面分泌物很少，且質(zhì)地清稀為2分;創(chuàng)面分泌物多，且質(zhì)地膿稠為3分[6]。

1.4.3 炎性因子：采集患者清晨空腹靜脈血液3ml，離心沉淀后留取血清，采用法對患者白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平進行檢測。

1.4.4 心理狀態(tài)評分：分別采用漢密爾頓焦慮量表（Hamiltonanxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁評分量表（Hamiltondepression scale，HAMD）對患者焦慮、抑郁狀態(tài)進行評價，分值越高，說明焦慮或抑郁程度越嚴重[7-8]。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 20.0軟件進行分析，其中肉芽組織評分和分泌物評分、IL-6和TNF-α水平、HAMD和HAMA均為計量資料采用均數(shù)±標準差（x?±s）表示，采用t和配對t檢驗進行組間和組內(nèi)比較。臨床療效行χ2檢驗。P <0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：隨訪1年，兩組患者攣縮、膚色差異、指蹼爬升、指蹼寬度深度不滿意等發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組護理前后創(chuàng)面評分比較：護理前，兩組肉芽組織評分和分泌物評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）;護理干預(yù)后，兩組肉芽組織評分和分泌物評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組護理前后炎性因子水平比較：護理前，兩組IL-6和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）;護理干預(yù)后，兩組患者IL-6和TNF-α水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組心理狀態(tài)評分比較：護理前，兩組HAMA和HAMD評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P >0.05）;護理干預(yù)后，兩組HAMA和HAMD評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

并指分指術(shù)是使用患者局部皮瓣對患者并指分離后的手指側(cè)方進行覆蓋，創(chuàng)面部位以肉芽組織進行填補，隨肉芽組織生長成為成熟的纖維結(jié)締組織并轉(zhuǎn)換為瘢痕組織，創(chuàng)面的水分逐漸減少，炎性細胞減少，膠原纖維增多，成纖維細胞向纖維細胞轉(zhuǎn)變[9-10]。早期鍛煉運動康復醫(yī)學中主、被動運動方法，對患者關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱進行活動、拉伸、放松，促進患處血液循環(huán)，聯(lián)合術(shù)后常規(guī)護理手段，能夠更為有效降低皮瓣發(fā)生感染的概率，促進創(chuàng)面的愈合，功能的恢復，改善患者負性情緒。

本次研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后，兩組肉芽組織評分、分泌物評分，IL-6及TNF-α水平均降低，且觀察組低于對照組。并指術(shù)后進行抗感染處理，能夠降低患者術(shù)后發(fā)生感染的概率，利于肉芽組織的修復，抑制炎癥。而在術(shù)后固定期間，對未固定的關(guān)節(jié)進行活動，能夠保持健康關(guān)節(jié)的活動度及肌力，幫助患者取下固定后，健指帶動患指運動，且早期主、被動運動，對肌腱進行拉伸，手部肌肉得到放松，可促進局部皮瓣血液循環(huán)，降低局部腫脹，有利于皮瓣的存活，降低皮瓣感染概率，促進創(chuàng)面修復，且肌腱在活動過程中，產(chǎn)生滑液吸收和排出的過程，促進了滑液對肌腱的營養(yǎng)作用，從而促進了肌腱的愈合。既往研究提到適當?shù)年P(guān)節(jié)活動有利于患者體內(nèi)氧自由基的清除，從而減少氧自由基對患者細胞組織的損傷，從而降低炎癥反應(yīng)發(fā)生的概率[11-13]。鑒于此，早期功能鍛煉能夠增加患者分指術(shù)后移植皮瓣的存活率，降低炎癥反應(yīng)的發(fā)生，減少患者創(chuàng)面的炎性分泌，有利于肉芽組織向纖維結(jié)締組織轉(zhuǎn)換以修復創(chuàng)面。

并指患者分指術(shù)后護理不當，常出現(xiàn)攣縮、膚色差異、指蹼爬升、指蹼寬度深度不滿意等情況，但本次研究兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義，與既往研究所得結(jié)果相悖，可能原因是本次研究納入樣本量較少，后期需擴大樣本量進一步探究[14-15]。并指患者因手指形態(tài)、功能與常人不同，常有自卑心理，且并指患者進行手術(shù)的年齡較小，對手術(shù)具有較大的恐懼心理，因此患者術(shù)后常爆發(fā)嚴重的心理問題[15]，干預(yù)后，兩組HAMA和HAMD評分均降低，且觀察組低于對照組。手術(shù)前后對患者及家屬進行心理疏導，有利于患者及家屬正確認知手術(shù)及相關(guān)風險，改善患者及家屬的負性心理狀態(tài)[16]。而早期功能鍛煉，有利于患者術(shù)后手指功能的恢復，增加患者自信心，減少負性情緒，且關(guān)節(jié)、肌肉活動，有利于患處腫脹的消除，減輕患者創(chuàng)口的張力，從而減輕術(shù)后疼痛現(xiàn)象，減輕疼痛對內(nèi)分泌的影響，從而達到改善患者焦慮與抑郁癥狀的作用[17]。